Аногенитальная герпетическая инфекция (аногенитальный герпес) – хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передаваемое половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса 1-го (ВПГ-1) и/или 2-го (ВПГ-2) типа [1]. Аногенитальный герпес у лиц с рискованным сексуальным поведением [ЛРСП; мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ); работники коммерческого секса (секс-работники – СР)] зачастую остается недиагностированным вследствие частых субклинических, атипичных форм заболевания и нерегулярного обследования на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), из-за наличия как внешней, так и внутренней стигмы. Однако именно в уязвимой группе наблюдается высокая частота выявления возбудителей ИППП: среди женщин СР – 21,7%, в группе МСМ – от 39,7 до 43,6%, в группе МСМ при обращении в проктологическую службу – 50,5% [2–5].
Все вышеперечисленное негативно влияет на качество жизни и может привести к развитию рецидивирующего герпетического проктита и других хронических заболеваний у мужчин, тем самым увеличивая нагрузку на медико-профилактические учреждения [1]. Из-за активного использования различных сексуальных практик, аногенитальная герпетическая инфекция может стать новой клинической проблемой в уязвимых группах. Поэтому своевременное ее выявление не только представляет серьезную проблему для клинической медицины, но и имеет важное социально-экономическое значение, так как затрагивает трудоспособное население.
Цель исследования – изучение распространенности ВПГ-1, -2 у мужчин с рискованным сексуальным поведением при обследовании различных анатомических локусов (ротоглотка, анальный канал, урогенитальный тракт) за пределами медицинских учреждений в двух крупных регионах России (Московский регион и г. Санкт-Петербург).
Материалы и методы
Пилотное исследование проведено в период с марта по декабрь 2021 г. на базе ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (далее – ЦНИИЭ). В исследовании приняли участие 564 человека, проживающие в Московском регионе и Санкт-Петербурге, и обратившиеся для обследования на ИППП к специалистам некоммерческих учреждений, занимающихся профилактикой социально значимых заболеваний.
Критерии включения: мужской пол, возраст старше 18 лет, подписанное информированное согласие на участие в исследовании, принадлежность к уязвимой группе ЛРСП; критерий невключения: отсутствие возможности понять смысл информированного согласия.
Для стратификации участников исследования на группы всем пациентам были предложены анкеты, после заполнения которых проводилось интервьюирование. Пациента относили к уязвимой группе (ЛРСП), если либо в устной беседе, либо в анкете участник исследования причислял себя к МСМ, СР или потребителям психоактивных веществ (ППАВ). Стратификация обследуемых по ВИЧ-статусу проводилась на основании данных медицинской документации, содержащей положительные результаты проведения реакции иммунного блота (для ВИЧ-позитивных мужчин), или данных, полученных при определении специфических антител к антигенам ВИЧ (для лиц, не знающих свой статус) на основании экспресс-тестирования.
Со всеми участниками исследования проведены информационно-профилактические беседы с разъяснением мер профилактики развития аногенитального герпеса, включающих исключение случайных половых контактов, использование барьерных методов контрацепции при всех видах половых контактов, а также отказ от половых контактов во время рецидива герпетической инфекции.
Для определения ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2 от каждого участника исследования для последующего ПЦР-тестирования получен биологический материал из трех анатомических локусов: ротоглотки – отделяемое со слизистой оболочки ротоглотки (мазок), урогенитального тракта – первая порция мочи, анального канала – отделяемое со слизистой оболочки анального канала (мазок).
Взятие биоматериала мазка со слизистой оболочки ротоглотки и анального канала все участники исследования выполняли самостоятельно, используя индивидуальный набор расходных материалов (ЦНИИЭ): зонд медицинский по ТУ 9436-002-98349125-2016 тип А5 (ООО «Медицинские изделия», Россия), одноразовая полипропиленовая завинчивающая пробирка объемом 2,0 мл (Axygen, Inc., США) с 500 мкл транспортной среды «Транспортная среда с муколитиком (ТСМ)» (РУ № ФСР 2009/05514, ЦНИИЭ, Россия). Взятие биологического материала осуществляли с помощью стерильного одноразового зонда, который переносили в одноразовую полипропиленовую пробирку с транспортной средой. Рабочую часть зонда, содержащую отделяемое слизистой оболочки анального канала или ротоглотки, обламывали и оставляли в пробирке с транспортной средой.
Первую порцию мочи в объеме 15–30 мл собирали в стерильный одноразовый пластиковый контейнер для сбора биологических материалов объемом 120 мл со встроенным устройством для вакуумного отбора мочи (ОДО «Полиэфир», Республика Беларусь), крышку контейнера плотно закрывали. После перемешивания образца мочи путем переворачивания в исходной емкости в устройство для отбора вставляли крышку вакуумной пробирки 9,5 мл «Vacuette® для мочи со стабилизатором Stabilur» (Greiner-Bio-One, Австрия»), надавливали так, чтобы игла устройства проколола крышку пробирки. После наполнения пробирку вынимали из устройства и переворачивали 6–8 раз для тщательного перемешивания мочи со стабилизатором. Для дальнейшего хранения и транспортировки использовали вакуумную пробирку для мочи со стабилизатором.
Далее биологический материал передавали для исследования в лабораторию ЦНИИЭ, соблюдая требования к условиям хранения и транспортировки [6].
Во всех образцах биологического материала определяли наличие ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2 методом ПЦР-РВ. Экстракцию ДНК из образцов биологического материала выполняли с помощью комплекта реагентов «ДНК-Сорб-АМ» (РУ № ФСР 2007/00183, ЦНИИЭ). Для постановки реакции амплицикации использовали следующие наборы реагентов: «АмплиСенс HSV II/HSV I/T. pallidum-МУЛЬТИПРАЙМ-FL» (РУ № ФСР 2007/00827, ЦНИИЭ), «АмплиСенс N. gonorrhoeae C. trachomatis/M. genitalium/T. vaginalis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL» (РУ № ФСР 2009/06060, ЦНИИЭ).
Постановку и анализ результатов амплификации проводили на приборе с системой детекции флуоресцентного сигнала в режиме реального времени «Rotor-Gene Q» (ФСЗ 2010/07595, Qiagen GmbH, ФРГ) в соответствии с инструкцией производителя.
Данные обрабатывали с использованием программного пакета Microsoft Excel (Windows XP) и SPSS 16 (допустимая ошибка Е = 5%). Использовали показатели описательной статистики: среднее (М), медиану (Ме), стандартное отклонение (m), минимум (min), максимум (max), 95% ДИ. Для выявления различий между группами по качественным признакам использовали критерий Фишера. Различия между группами считали статистически значимыми при р < 0,05.
Исследование проводили при информированном согласии пациентов. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом ЦНИИЭ (протокол № 99 от 25.02.2020).
Результаты
В ходе пилотного исследования обследовано 564 мужчины, проживающих в Московском регионе (408/564) и Санкт-Петербурге (156/564). Согласно результатам анкетирования все мужчины, принявшие участие в исследовании, принадлежали к группе МСМ: 3,5% (20/564) – СР, 14,9% (84/564) – ППАВ, а 0,4% (2/564) одновременно являлись СР и ППАВ. С ВИЧ-позитивным статусом было 27,7% (156/564) мужчин: 70,5% (110/156) в Московском регионе и 29,5% (46/156) в Санкт-Петербурге.
Среди обследованных преобладали лица в возрасте 30,24 ± 7,72 года (Ме 29 лет; min – 18, max – 54, 95% ДИ 29,6–30,9) В Московском регионе преобладали (54,2%) лица моложе 30 лет, а в Санкт-Петербурге – старше 30 лет (52,6%). Подробная характеристика участников исследования представлена в табл. 1.
В исследовании преобладали (64,6%) лица, имеющие высшее образование (одно или несколько) или ученую степень. Данная тенденция характерна для обоих регионов. На момент участия в исследовании 86,2% респондентов ответили, что работают.
Участники исследования чаще указывали, что за последние 6 мес. имели 0–5 половых партнеров (учитывая анальный, оральный и вагинальный секс) – 50,5%. Однако при детальном изучении выявлено различие: в Московском регионе этот показатель составил 46,8%, в то время как в Санкт-Петербурге – 60,3% (p = 0,005).
На вопрос про использование презервативов подавляющее большинство (64,7%) выбрало ответ «иногда использую» и «никогда». Данная тенденция характерна и для Московского региона (67%), и для Санкт-Петербурга (59%) (p = 0,078). Однако анализ ответов на вопрос «Забывали ли Вы использовать презерватив при опьянении (алкогольном или наркотическом)?» демонстрирует, что число лиц, использующих презерватив «всегда», меньше 35,3%: только 5,9% (33/564) участников исследования выбрали ответ «Я не употребляю алкоголь и/или наркотические вещества» и 5,5% (31/564) участников исследования выбрали ответ «Я не занимаюсь сексом в алкогольном и/или наркотическом опьянении».
Согласно данным анкетирования 80% респондентов выбрали следующие ответы на вопрос о частоте обследования на ИППП: 1 раз в 6 мес. (30,3%), 1 раз в год (25,4%), только при наличии жалоб (8,5%) и не прохожу тестирования на ИППП (15,8%). Причину участия в исследовании как «бесплатно пройти обследование» указали при анкетировании 69,1% (390/564) респондентов: 65,2% (266/408) мужчин Московского региона и 79,5% (124/156) мужчин из Санкт-Петербурга (p = 0,002).
Частота выявления ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2 независимо от исследуемого анатомического локуса составила 10,3% (58/564, 95% ДИ 8,04–13,07): Московский регион – 12% (49/408), Санкт-Петербург – 5,8% (9/156) (p = 0,03).
Хотя бы в одном анатомическом локусе ДНК ВПГ-1 выявлена у 62,0% (36/58) обследованных, в то время как ВПГ-2 – только у 38,0% (22/58). Одновременного выявления ВПГ-1 и ВПГ-2 в одном анатомическом локусе не зарегистрировано. Частота выявления ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2 у обследованных представителей уязвимых групп представлена в табл. 2
Частота выявления ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2 в изученных анатомических локусах (% от выявленного ВПГ) различалась. Так, в образцах биологического материала из ротоглотки ДНК ВПГ-1/2 обнаружена в 60,4% случаев (ВПГ-1 – 55,2%, ВПГ-2 – 5,2%), анального канала – в 36,2% (ВПГ-1 – 13,8%, ВПГ-2 – 22,4%), уретры (первая порция мочи) – в 10,3% (ВПГ-2).
В 42,9% (9/21) случаев ДНК ВПГ-1/2 в образцах из анального канала была выявлена одновременно с возбудителями ИППП, что в отсутствии своевременной диагностики может привести к рецидивирующему герпетическому проктиту и другим хроническим заболеваниям, тем самым увеличив нагрузку на медико-профилактические учреждения.
Обсуждение
Рост числа экстрагенитальных случаев обнаружения возбудителей заболеваний ИППП у ЛРСП требует разработки новых алгоритмов диагностики причин воспаления заднего прохода и дистальной части прямой кишки [2–5]. Наиболее распространенными возбудителями проктита у ЛРСП являются Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и ВПГ. Поскольку симптомы и признаки являются общими независимо от этиологии, проведение дифференциальной диагностики на основании клинических проявлений затруднено и для назначения этиотропной терапии требуется лабораторное исследование [1, 7].
В мире ВПГ-1 выявляется с частотой 66,6%, а ВПГ-2 – 13,2% [8]. По данным [9, 10], распространенность ВПГ у мужчин с рискованным сексуальным поведением выше, чем в общей популяции. Однако сравнивать эти данные с результатами проведенного нами исследования невозможно из-за разницы применяемых методик: в ранее проведенных исследованиях использовалось серологическое исследование, в настоящем исследовании – ПЦР-РВ.
Результаты проведенного исследования демонстрируют, что у мужчин с рискованным сексуальным поведением ДНК ВПГ-1, -2 выявлена хотя бы в одном исследуемом локусе у 10,3% (95% ДИ 8,04–13,07) обследованных. При этом в Московском регионе частота выявления ВПГ составляет 12%, а в Санкт-Петербурге – 5,8% (p = 0,03). Вероятно, различая частоты выявления ВПГ связаны с разницей в количестве половых партнеров по регионам: в Московском регионе, согласно анкетированию, участники исследования имели больше половых партнеров, чем участники из Санкт-Петербурга – 53% против 39,7% соответственно (p = 0,005). Полученные данные демонстрируют необходимость проведения обследований на ИППП в группе МСМ каждые 3 мес. [11]. Кроме того, было подтверждено, что мужчины с рискованным сексуальным поведением нерегулярно обследуются на ИППП из-за страха обращения в медицинские учреждения: только 16,1% участников проходят скрининг на ИППП 1 раз в месяц или 1 раз в 3 мес. Учитывая потребность представителей данной группы в своевременном обследовании в отсутствии доступа к медицинскому учреждению и медицинскому персоналу, активно внедряются в медицинскую практику наборы для самостоятельного взятия биоматериала пациентами для выявления возбудителей ИППП [12–14].
Исследование показало, что число лиц, использующих презерватив «всегда», составляет всего 11,4%. Свободный доступ к доконтактной профилактике ВИЧ в группе мужчин с рискованным сексуальным поведением и игнорирование использования презервативов требуют внедрения новых мер контроля ИППП [15].
Полученные данные свидетельствуют о возможности использования индивидуального набора расходных материалов для самостоятельного взятия биологического материала из ротоглотки и анального канала для выявления ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2 вне медицинских учреждений. Своевременное выявление герпетической инфекции в исследуемой группе может рассматриваться как профилактика заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами В и С, а также другими возбудителями ИППП.
Выводы
1. Установлена распространенность ВПГ (10,3%, 95% ДИ 8,04–13,07) среди ЛРСП двух регионов РФ: ДНК ВПГ-1 выявлена у 62,0% обследованных, а ДНК ВПГ-2 – только у 38,0%.
2. Частота выявления ДНК ВПГ-1/2 среди МСМ при обследовании вне медицинских учреждений в Московском регионе составляет 12,5% (95% ДИ 9,6–16,2), в Санкт-Петербурге – 5,8% (p = 0,03).
3. В 36,1% случаев выявления герпетической инфекции ДНК ВПГ-1/2 обнаружена в биологическом материале из анального канала, при этом большая доля приходится на ВПГ-2 (22,4%, 95% ДИ 13,6–34,7).
4. Своевременно проходят обследования на ИППП только 16,1% обследованных, что демонстрирует необходимость проведения просветительских мероприятий в исследуемой группе по данному вопросу.
5, Своевременное выявление герпетической инфекции в исследуемой группе может рассматриваться как профилактика заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами В и С, а также другими возбудителями ИППП.
6. Необходимо проводить дополнительное консультирование представителей уязвимых групп о механизмах передачи герпетической инфекции, а также отсутствии влияния на нее до- и постконтактной профилактики.
