Из опыта пандемии СOVID-19 стало известно, что на течение и исходы новой коронавирусной инфекции могут оказывать влияние различные фoновые болезни. Особый интерес среди них вызывают аутоиммунные заболевания, для лечения которых используют иммуносупрессанты. Предполагается, что эти обстоятельства могут оказывать негативное влияние на течение коронавирусной инфекции. К сожалению, до настоящего времени было мало известно о том, влияет ли на течение и исходы СOVID-19 саркоидоз (С). Сведения на эту тему немногочисленны и порой противоречивы [1–6]. Кроме того, до сих пор мало изучены возможные факторы риска заражения SARS-CoV-2 и особенности вирусовыделения у больных С.

Цель исследования – изучение факторов риска заражения SARS-CoV-2 больных С и особенностей вирусовыделения у них при развитии COVID -19.

Материалы и методы

В период с 5.07.2020 по 18.09.2021 под нашим наблюдением находились 19 больных С, заболевших COVID- 19. Среди них были 18 женщин и 1 мужчина: в возрасте 30–39 лет – 1 пациент, 40–49 – 5, 50–59 – 3, 60–69 – 7, старше 70 – 1. По роду занятий больные распределились следующим образом: пенсионеры – 5 чел., школьные работники – 3, частные предприниматели – 2, медицинские сестры – 2, санитарки – 2, санитарный врач – 1, продавец – 1, бухгалтер – 1, офисный работник – 1, мебельный мастер – 1.

Никто из пациентов не вакцинировался от COVID -19.

Диагноз С у всех пациентов был подтвержден морфологически: у 3 пациентов биопсией легкого, у 2 – биопсией слизистой бронха, у 14 – биопсией внутригрудных лимфатических узлов.

Тесты ПЦР на РНК SARS-CoV-2 из носа и ротоглотки оказались положительными у 18 пациентов. У 1 пациентки диагноз COVID -19 был заподозрен после контактов с больными с лабораторно верифицированным COVID-19 и подтвержден специфической рентгенологической картиной в легких на фоне саркоидозных изменений и выявлением антител класса IgG к SARS-CoV-2 спустя 32 дня после выписки из стационара.

Медиастинальный С был диагностирован в 11 случаях, легочно-медиастинальный – в 6 (из них у 2 пациентов отмечали сочетанное поражение кожи и глаз), легочный С диагностирован в 2 случаях.

Перед заболеванием COVID-19 16 больных С находились в стабильном клиническом состоянии, не требующем медикаментозной поддержки. Эти пациенты ранее завершили специфическое лечение С либо наблюдались профильными специалистами после впервые установленного диагноза С и не лечились.

Трое пациентов накануне заражения COVID-19 наблюдались с нестабильным С (2 – с генерализованным, прогрессирующим и 1 – с рецидивирующим С, осложненным хронической сердечной недостаточностью). При этом 1 больная продолжала курсовой прием азатиоприна (в суточной дозе 100 мг) и 2 больных – такой же прием метипреда (в суточной дозе 8 мг).

Генерализованный прогрессирующий С у 1 пациентки осложнился хронической дыхательной недостаточностью и стероидным кушингоидом, миопатией, васкулитом и остеопорозом.

Во всех 19 случаях С имелась следующая поли- и коморбидная патология: гипертоническая болезнь – у 9 больных (3 из них с ИБС и хронической сердечной недостаточностью I–II степени); ожирение разной степени – у 9; варикозная болезнь вен нижних конечностей – у 3; заболевания пищеварительной системы – у 3; хронический обструктивный бронхит – у 2 (в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью I степени); другие аутоиммунные болезни – у 2; сахарный диабет II типа – у 1; другая эндокринная патология – у 1. При этом у 4 больных было сочетание 2 болезней, у 3 – 3, у 1 – 4, у 2 – 5 заболеваний одновременно.

У 6 больных С отмечено легкое течение СOVID- 19, у 13 – средней степени тяжести. Лечение больных от СOVID-19 на фоне С проводили в соответствии с действовавшими редакциями клинических рекомендаций Минздрава России на момент заболевания. 7 больных лечились амбулаторно, 12 были госпитализированы. В результате лечения все больные С выздоровели от СOVID-19. Постковидный синдром имел место у 9 больных. За период, прошедший после СOVID-19, ни у одного больного ухудшения течения С не было.

У всех 19 больных был проведен эпидемиологический анализ с просмотром их амбулаторных карт и госпитальных историй болезни, а также медицинских документов вероятных источников SARS-CoV-2.

Исследование носило наблюдательный характер. При статистической обработке результатов вычисляли среднее арифметическое (М) и ошибку среднего (m). При нормальном распределении показателей проводили попарное сравнение количественных данных по параметрическому t-критерию Стъюдента.

Результаты

При С в 8 случаях выявлены семейные контакты по коронавирусу. В их числе были 3 пенсионерки, из которых 2 контактировали с заболевшими мужьями, лечившимися дома и требовавшими ухода, и 1 – с внуком-подростком, переехавшим к бабушке на время болезни. Преподаватель вуза ухаживала за переехавшей к ней из-за болезни одинокой престарелой свекровью. Школьная учительница приняла на время болезни нетяжело болевшего холостого сына. Медицинская сестра переехала к заболевшей престарелой больной COVID-19 матери для ухода за ней. Санитарный врач заботилась о заболевшем муже в однокомнатной квартире. Санитарка опекала сына, переехавшего к ней на время болезни от собственной семьи.

Таким образом, младшие или очень старые члены семьи, особенно одинокие, жившие до пандемии обособленно, заболев COVID -19 и требуя помощи и ухода, жили какое-то время на площади родственников среднего поколения. Последние, невзирая на соблюдение санитарных мер предосторожности, находясь в том же помещении, заражались и заболевали СOVID-19.

6 пациентов имели производственные контакты, что было подтверждено данными эпидемиологического расследования. Все они (директор школы, продавец продуктов, владелица частного кафе, воспитатель детского сада, мастер предприятия по производству и сборке мебели, офисный работник) по роду своей работы были вынуждены общаться в помещении с большим количеством людей, среди которых, как потом выяснилось, находились и контагиозные больные COVID-19.

Внутрибольничные контакты зарегистрированы в 3 случаях. 59-летняя медсестра кардиологического отделения ЦРБ во время пандемии COVID-19 была переведена на работу в ПИТ ковидного стационара своей же больницы, где в течение 3 мес. имела длительный контакт с самыми тяжелыми и заразными коронавирусными больными. Это и стало причиной ее заболевания. Вторая женщина-пенсионерка заразилась SARS-CoV-2 при обследовании в кардиологическом отделении кардиодиспансера, где в это время случилась вспышка СOVID-19 среди больных и сотрудников. У нее отмечался трехмесячный постковидный синдром в виде частых скачков АД до 170/110 мм рт. ст., приступов сердцебиения, снижения настроения и памяти. Третья пациентка, бухгалтер, у которой при прохождении очередной флюорографии была выявлена бессимптомная двусторонняя перилимфатическая мелкоочаговая диссеминация (вызванная пока еще не диагностированным, но уже существующим саркоидозом легких), в тот же день, несмотря на хорошее самочувствие, была срочно госпитализирована в ковидный стационар. Здесь на 7-й день на фоне субфебрилитета был получен положительным мазок на SARS-CoV-2. При этом на КТ легких на фоне диссеминации в S6 левого легкого появились участки уплотнения по типу «матового» стекла, что было расценено как нозокомиальное заражение SARS-CoV-2. При последующем дообследовании больной после выписки из ковидного госпиталя методом инвазивной фибробронхоскопии морфологически был подтвержден диагноз С легких.

1 больная (пенсионерка) имела бытовой контакт с заболевшей СOVID-19 престарелой семейной парой соседей по лестничной клетке, которых она снабжала продуктами.

У 1 пациентки, частной предпринимательницы, установить контакт не удалось, поскольку дома у нее все были здоровы, работала она удаленно, передвигалась по делам в собственном автомобиле и постоянно носила маску.

COVID-19 на фоне С характеризовался легким и среднетяжелым течением. В результате лечения все 19 больных С выздоровели от СOVID-19. Постковидный синдром диагностирован в 9 случаях. За период, прошедший после СOVID-19, ни у одного из 19 больных ухудшения по С не было.

Вирусовыделение SARS-CoV-2 при СOVID-19 продолжалось от 3 до 22 дней.

Средняя продолжительность вирусовыделения у больных С при СOVID-19 составляла 10,6 ± 2,8 дня (п = 18). Среди больных, не принимавших иммуносупрессанты накануне заражения SARS-CoV-2 (п = 15), оно продолжалось 8,8 ± 2,9 дня, а среди пациентов, принимавших их (п = 3), – 20,0 ±3,0 дня, то есть отмечалась тенденция к удлинению вирусовыделения. Однако для доказательства достоверности этого явления выборка пациентов оказалась недостаточной.

У 1 больной, директора школы, вирусовыделения SARS-CoV-2 при СOVID-19 по результатам многократных анализов не было установлено.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная С., 1960 г.р., учительница. При очередной флюорографии в начале декабря 2016 г. были выявлены изменения в виде ограниченной двусторонней мелкоочаговой диссеминации в верхних отделах легких и небольшой симметричной медиастинальной лимфаденопатии при полном отсутствии жалоб. Посредством инвазивной бронхоскопии 21.12.2016 был морфологически верифицирован С внутригрудных лимфоузлов и легких. Клинические и биохимические анализы крови, мочи, ЭКГ, спирография в пределах нормы. Учитывая бессимптомное течение заболевания, больная оставлена под наблюдением. Контрольные обследования, проведенные в декабре 2017 г., июле 2018 г. и январе 2019 г. динамики не выявили, что трактовали как стабильное течение С.

В конце июня 2020 г. холостой сын больной заболел COVID-19 (диагноз подтвержден ПЦР), который протекал нетяжело. Сын лечился дома у матери, хотя жил отдельно от нее. При уходе за сыном у больной 27.06.2020 появились боли в горле, затем повышение АД, резкая слабость, одышка, головная боль, агевзия (потеря вкусовых ощущений), 04.07 температура повысилась до 38 °С. В связи с этим 5.07 женщина была госпитализирована в ковидный стационар. Мазок из носа и глотки на SARS-CoV-2 от 05.07 дал положительный результат. При поступлении число дыханий 20 в минуту, пульс 90–100 в минуту, АД – 150/80 мм рт. ст., SpO2 – 95% (без кислородной поддержки).

КТ легких от 05.07: объем поражения КТ-2.

Клинический диагноз: «новая коронавирусная инфекция с поражением легких средней степени тяжести; саркоидоз внутригрудных лимфоузлов и легких, стабильное течение; дыхательная недостаточность I степени».

Лечение проводили в соответствии с рекомендациями Минздрава России, действовавшими в тот период. С 08.07 серия мазков на РНК SARS-CoV-2 отрицательная. С 07 по 08.07г. SpO2 снижалась до 90%, из-за чего проведена краткосрочная кислородная поддержка (5 л/ мин). COVID-19 у больной сопровождался выраженной лейкопенией и тромбоцитопенией, а течение – дыхательной недостаточностью I степени, гипергликемией и гиперфибриногенемией. Зарегистрированное вирусовыделение продолжалось 3 дня. На фоне проведенного лечения состояние больной улучшилось. КТ легких от 15.07.2020: картина разрешающегося поражения легких (КТ-1).

23.07.2020 выписана в удовлетворительном состоянии с нормальной температурой, АД – 135/85 мм рт. ст., частота дыханий – 18 в минуту, пульс – 86 ударов в минуту, SpO2 – 98%. Контрольная КТ легких от 08.09: ковидные изменения, описанные в июле, не определяются, а вызванные С с 05.07.2020 по февраль 2021 г. без динамики.

Стабильно протекающий С на фоне антиковидного лечения не помешал полному рассасыванию коронавирусного поражения легких, а оно, в свою очередь, не привело к обострению С. Наблюдение за больной продолжается.

Обсуждение

Известно, что на заражение, течение и исходы новой коронавирусной инфекции могут оказывать влияние различные фoновые болезни. Среди них особый интерес представляют аутоиммунные заболевания, в частности С, который можно отнести к группе риска инфицирования и возможного неблагоприятного течения СOVID-19.

Наблюдения за условиями и факторами риска заражения SARS-CoV-2, длительностью вирусовыделения у больных С немногочисленны и противоречивы. Имеются лишь единичные сведения как о тяжелом, так и об относительно благоприятном течении СOVID-19 на фоне С [1–6].

Настоящее исследование сосредоточено на индивидуальном анализе эпидемиологических данных, позволяющем определить факторы риска или условия заражения SARS-CoV-2 у больных С и выявить особенности вирусовыделения у них при развитии COVID-19.

Установлено, что при С основными факторами риска заражения SARS-CoV-2 являются семейные и производственные контакты, гораздо реже – нозокомиальные. Вопреки ожиданиям, не выявлялось тяжелых форм инфекции [3, 4], однако почти у половины больных развивался постковидный синдром. Наблюдалась тенденция к увеличению длительности вирусовыделения у пациентов, получавших иммуносупрессивную терапию С. В остальных случаях продолжительность его не отличалась от длительности вирусовыделения у пациентов с COVID-19 без сопутствующих заболеваний [5]. Обращает на себя внимание отсутствие обострения С после перенесенного СOVID-19 у всех наблюдаемых пациентов.

Заключение

В результате обследования 19 больных С, переболевших новой коронавирусной инфекцией, установлены факторы риска заражения SARS-CoV-2. Среди них ведущими являются семейные контакты, обусловленные нахождением пациентов с С в одном помещении с источником инфекции, либо производственные контакты с большим количеством людей во время профессиональной деятельности. Гораздо реже возникали нозокомиальные заражения больных. COVID-19 на фоне С характеризовался легким и среднетяжелым течением. Тяжелых форм инфекции не наблюдалось, так же как и обострения С после перенесенного СOVID- 19. Средняя продолжительность вирусовыделения при этом составляла 10,6 ± 2,8 дня при тенденции к более длительному вирусовыделению у отдельных пациентов, получавших иммуносупрессивную терапию С.