ВИЧ-инфекция остается одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения: на конец 2018 г. в мире проживало более 37,0 млн ВИЧ-инфицированных [1, 2]. Благодаря расширению доступа к антиретровирусной терапии (АРТ) к июлю 2019 г. 24,5 млн. ВИЧ-инфицированных получали лечение (в 2010 г. только 7,7 млн человек). С 2000 по 2018 г. на 37,0% уменьшилось число новых случаев заражения ВИЧ и на 45,0% снизилась смертность от причин, связанных с ВИЧ [2].

Однако несмотря на наличие эффективных профилактических мер, показатели ВИЧ-инфицирования в Европейском регионе ВОЗ остаются высокими. В 2018 г. в регионе было зарегистрировано более 140 000 новых случаев инфицирования ВИЧ, из которых 61,0% пришелся на Российскую Федерацию [3]. К сожалению, в России продолжается рост распространенности, пораженности и смертности от ВИЧ-инфекции [4].

По заключению ВОЗ, в мире в последние годы отмечается увеличение числа случаев инфекций, передающихся половым путем (ИППП) [5–8]. Так, в 2016 г. было зарегистрировано более 370,0 млн случаев заболевания ИППП, из них 156,0 млн пришлось на урогенитальный трихомониаз, 127,0 млн – на хламидиоз, 87,0 млн – на гонорею и 6,5 млн – на сифилис, при этом каждый день происходит порядка 1 млн новых заражений ИППП [4–7]. Данные по России противоречивы, но в целом наблюдается тенденция к снижению заболеваемости ИППП [8].

ИППП – это один из важных показателей рискованного сексуального поведения населения, а также значимый фактор передачи ВИЧ [9, 10]. Частота распространения ВИЧ-инфекции в общей популяции в 2–3 раза ниже, чем среди больных сифилисом или гонореей [5], а наличие язвенных поражений слизистых оболочек при незащищенном вагинальном половом акте увеличивает риск трансмиссии ВИЧ почти в 300 раз. Урогенитальный трихомониаз может спровоцировать кровотечения, что еще больше увеличивает возможность заражения ВИЧ [5, 9].

Таким образом, исследование развития эпидемических процессов ИППП и ВИЧ-инфекции на региональном уровне в их взаимосвязи является актуальным и имеющим большую практическую значимость.

Цель исследования – оценка особенностей развития эпидемий ВИЧ-инфекции и ИППП и их взаимосвязи в Саратовской области в период с 2005 по 2018 гг.

Материалы и методы

В исследовании использованы отчетные формы ГУЗ «Саратовский областной центр профилактики и борьбы со СПИД», Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, территориального органа Федеральной службы государственной статистики, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России (форма № 9 «Сведения о заболевании инфекциями, передаваемыми половым путем, и заразными кожными болезнями»), материалы сборника «Социально-значимые заболевания населения России» за 2005–2018 гг. При помощи ретроспективного эпидемиологического анализа проведена оценка особенностей и закономерностей эпидемического процесса ИППП и ВИЧ-инфекции с определением интенсивных и экстенсивных показателей (заболеваемость, выявляемость, структура ВИЧ-инфекции по путям передачи, удельный вес ВИЧ-инфекции среди больных с ИППП). Для количественного выражения интенсивности изменений эпидемического процесса рассчитывали среднюю величину абсолютного прироста (СрΔY), средний темп роста/снижения (СрТр), средний темп прироста/снижения (СрТпр).

Обработку материала проводили с использованием программ Microsoft Office Excel 2010. Для статистической обработки данных применяли общепринятые методы медицинской статистики (параметрические и непараметрические). Для проверки совпадения распределения исследуемых количественных показателей с нормальным в выборке использовали критерий согласия Колмогорова–Смирнова.

Результаты

Динамика и тенденции заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 2005–2018 гг. в Саратовской области и РФ в целом имели общие черты. Среднемноголетний показатель заболеваемости среди совокупного населения в РФ за 14 лет составил 48,8 ± 15,90/0000, в Саратовской области – 41,4 ± 13,7 0/0000. Количественные изменения эпидемического процесса по Саратовской области: СрΔY – 2,70/0000, СрТр – 107,0%, СрТпр – 7,0%; по РФ: СрΔY – 3,40/0000, СрТр – 108,1%, СрТпр – 8,1%.

Передача ВИЧ среди населения региона за исследуемый период происходила половым (73,2%) и парентеральным (23,9%) путем, преимущественно при незащищенных половых гетеросексуальных контактах. Так, в 2018 г. 76,0% новых случаев инфицирования ВИЧ произошли при половых контактах.

Учитывая общность путей заражения ИППП и ВИЧ-инфекции, можно предположить наличие одинаковых тенденций динамики заболеваемости, однако в изучаемый период в РФ и Саратовской области, напротив, наблюдалось снижение показателей по ИППП [11, 12]. Так, в регионе снизилась заболеваемость всеми основными нозологическими формами ИППП (рис. 1). Заболеваемость гонококковой инфекцией снизилась в 11 раз, хламидиозом и урогенитальным трихомониазом – в 4 раза, сифилисом – в 2 раза.

В России наиболее развита система диагностики сифилиса, в связи с этим статистические показатели в какой-то мере приближены к реальности именно по этому заболеванию [13, 14]. Анализ заболеваемости сифилисом выявил тенденцию к снижению параметров, однако среднемноголетний показатель за 2005–2018 гг. в Саратовской области был выше российского – 47,7 ± 16,2 и 39,0 ± 17,9 0/0000 соответственно

Выявляемость ВИЧ-инфекции среди пациентов с ИППП в области с 2005 по 2018 гг. имела выраженные колебания (рис. 2). Проявилась четкая тенденция к падению числа обследованных при росте выявляемости. Среднемноголетняя выявляемость ВИЧ среди пациентов с ИППП в Саратовской области составила 4,1 ± 1,30/00 при общем показателе выявляемости ВИЧ 2,9 ± 0,430/00).

Доля ВИЧ-инфекции среди новых случаев ИППП за 14-летний период характеризовалась общей четкой тенденцией к росту с колебаниями в отдельные годы (рис. 3).

Обсуждение

Регистрация ВИЧ-инфекции в Саратовской области началась в 1996 г., до 1999 г. прослеживался умеренный рост заболеваемости. На этом этапе происходило постепенное увеличение числа ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) [15, 16]. Это связано как с территориальным расположением области на границе с Казахстаном, на пути транспортировки афганского опия, так и с изменениями в политическом, социальном, экономическом устройстве России в конце ХХ века, которые привели к облегчению доступа к психоактивным веществам (ПАВ) среди молодежи [17].

В 2000–2001 гг. ВИЧ стремительно распространился в среде ПИН, в средствах массовой информации появилась информация о «новой» болезни, в Саратовской области был открыт единый Центр наркологии1. Все это привело к увеличению числа обращений ПИН за медицинской помощью, а также к улучшению обследования этой группы на ВИЧ [17].

Период 2002–2004 гг. характеризовался замедлением темпов распространения эпидемии ВИЧ, однако с 2005 по 2018 г. заболеваемость ВИЧ-инфекцией снова стала расти. Это связано с выходом вируса из уязвимой группы в общую популяцию женщин и мужчин фертильного возраста при незащищенных гетеросексуальных контактах.

Результаты анализа среднемноголетних показателей заболеваемости среди совокупного населения в РФ и Саратовской области позволили отнести область к регионам со средней интенсивностью эпидемического процесса. В 2005–2018 гг. в регионе, как в и России в целом, сложилась тенденция к росту заболеваемости, но напряженность эпидемического процесса в области несколько ниже.

Более высокая заболеваемость сифилисом в регионе может быть связана как с истинно высокими параметрами заболеваемости, так и с активной научной деятельностью сотрудников ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» по изучению сифилиса [14] в клинике кожных и венерических болезней университета с целенаправленным выявлением больных сифилисом.

Неоднозначные данные многолетних тенденций заболеваемости ВИЧ-инфекцией и ИППП, по всей видимости, связаны с различными подходами к санитарно-эпидемиологическому надзору за болезнями. В отношении ВИЧ-инфекции в РФ существует эффективная система контроля, разработаны нормативно-правовые документы, регламентирующие учет пациентов с ВИЧ-инфекцией и сопутствующими заболеваниями [18–20].

В регистрации ИППП за последние 20 лет произошли существенные изменения [21–24]: нормативные документы, определяющие порядок и ведение статистического учета, обновляются несвоевременно; ослаб государственный контроль; существуют значимые противоречия в законодательстве [23, 24]. Регистрация новых случаев ИППП осуществляется при помощи составления извещения, которое оформляется при обращении больного в организацию, работающую по профилю «дерматовенерология» и подающую эти сведения в соответствующие органы [23]. Однако на практике не все медицинские учреждения своевременно передают эту информацию [24].

Учет ВИЧ-инфицированных с ИППП представляет собой отдельную проблему. В соответствии с нормативно-правовыми актами и методическими документами по вопросам эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией [21], в эпидемиологический анализ ИППП и ВИЧ-инфекции входит определение только удельного веса ВИЧ-инфицированных среди больных с ИППП. Более детальное исследование взаимосвязи этих заболеваний затруднено. Информация о пациентах с ВИЧ-инфекцией и ИППП указана в единственной отчетной форме (форма № 9 «Отчет о заболеваниях, передаваемых половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой»), где представлены данные только о новых случаях ИППП с ВИЧ. Определить долю ИППП среди диспансерной группы ВИЧ-позитивных, удельный вес ВИЧ-инфекции среди диспансерной группы ИППП по этим статистическим формам нельзя.

Следует отметить, что само понятие «диспансерный учет» в дерматовенерологической службе применительно к ИППП «размыто», так как практически нет документов, которые фиксировали бы перечень заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению. Исключение составляет только сифилис, для которого четко определены группы лиц, подлежащие диспансерному наблюдению, и сроки клинико-серологического контроля. В рутинной практике врача-дерматовенеролога чаще используется список нозологий, которые подлежат диспансерному наблюдению на основании Приказа Минздрава СССР от 30 мая 1986 г. № 770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения», многие разделы которого устарели. Таким образом, точно определить размер диспансерной группы пациентов с ИППП, оценить ее влияние на население, в том числе ВИЧ-позитивное, невозможно [23, 24].

Высокая выявляемость ВИЧ-инфекции среди пациентов с ИППП при снижении числа обследований означает сохранение на высоком уровне циркуляции вируса в этой группе риска и требует принятия эффективных противоэпидемических мер.

Анализ особенностей развития эпидемического процесса ИППП и ВИЧ-инфекции в регионе со средней интенсивностью эпидемического процесса ВИЧ-инфекции выявил разнонаправленные тренды, которые, с учетом общности путей передачи этих заболеваний, могут свидетельствовать о необходимости совершенствования методических подходов к оценке напряженности эпидемической ситуации по ИППП и ВИЧ-инфекции в их взаимосвязи.

Выводы

В Саратовской области в период 2005–2018 гг. выявлена однонаправленная динамика эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, характеризующаяся ростом заболеваемости при средней интенсивности процесса. На современном этапе развития эпидемии ВИЧ-инфекции растет удельный вес полового гетеросексуального пути инфицирования ВИЧ в структуре всех путей передачи.

В регионе установлена четкая тенденция к снижению заболеваемости ИППП при тренде роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией при половых гетеросексуальных контактах.

Снижение числа освидетельствований на ВИЧ пациентов с ИППП при сохранении высокой выявляемости и увеличении удельного веса ВИЧ-инфицированных среди больных с ИППП свидетельствует о сохранении на значительном уровне циркуляции вируса в этой уязвимой группе.

Отсутствие единых нормативно-правовых документов, подходов к диагностике ВИЧ и ИППП при сочетанной патологии, проблемы межведомственных взаимодействий при учете ВИЧ-инфекции и ИППП существенно затрудняют проведение статистического анализа. Для совершенствования системы эпидемического надзора в области ИППП и ВИЧ-инфекции необходима более четкая координация и коллаборация инфекционной и дерматовенерологической служб и оптимизация нормативно-правовой базы.