Актуальность

Частота онкологических заболеваний в России не имеет тенденции к снижению для большинства локализаций [1–3]. Рак репродуктивных органов (молочной железы, тела и шейки матки) лидирует в списке онкологических заболеваний – 38,9% [1], а запущенность его – диагностика в III–IV стадиях – очень высока [1]. При этом перечисленные формы рака расцениваются в мире как предотвратимые и подлежащие высокоэффективному скринингу, поскольку доступны для исследования и ранней диагностики [4]. К сожалению, в России в целом отмечается низкий уровень активного выявления новообразований визуальных локализаций, к которым относятся рак шейки матки (РШМ) и рак молочной железы (РМЖ). При профилактических осмотрах опухоли визуальных локализаций I–II стадии в настоящее время выявляют лишь в половине случаев (49,8%, в 2015 г. – 47,7%) [3], а РШМ в I–II стадии распространенности был выявлен в 2015 г. лишь у 65,6% больных, в III стадии – у 23,5% [1], что предполагает длительное калечащее и дорогостоящее лечение без гарантии выздоровления, повышение затрат здравоохранения и значительное снижение качества жизни пациенток. Чем выше стадия заболевания на момент его диагностирования, тем меньше шансов на излечение. Ситуация весьма трагична, а ведь РШМ имеет длительный период предрака (8–10 и более лет), он должен быть в большинстве случаев диагностирован на преинвазивной стадии и излечен путем несложной, недорогой и органосохраняющей эксцизионной операции. Результаты анализа свидетельствуют о том, что в ряде регионов РФ почти отсутствует система профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения. Между тем, как отмечают проф. В.В. Старинский и соавт. [3], чем выше заболеваемость злокачественными новообразованиями, тем более значима деятельность врачей общей практики и их взаимодействие с онкологами [1]. Необходимо подчеркнуть, что в ряде стран внедрение организованного цервикального и маммографического скрининга при поддержке государственных органов, страховых, медицинских и общественных организаций сделало необходимым регулярное прохождение осмотров и привело к снижению заболеваемости РШМ и РМЖ, увеличению частоты диагностирования и излечения преинвазивных поражений. В этих странах женщины осознают ценность ранней диагностики этих частых злокачественных новообразований для сохранения здоровья и жизни и не манкируют скринингом [5, 6].

Результаты проведенного в 20 регионах России в 2015–2016 гг. по инициативе и при поддержке Российской Ассоциации по генитальным инфекциям и неоплазии (РАГИН) анкетирования 4846 женщин в возрасте 18–65 лет показали низкий уровень приверженности к скрининговым программам и недостаточно высокий уровень доверия к врачам в когорте женщин-немедиков [7–9].

Второй этап исследования проводится при под­держке РАГИН, Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС), при сотрудничестве с Дальневосточным институтом содействия общественному развитию (ДВИСОР), Ассоциацией медицинских журналистов (МАЖ) и рядом медицинских и немедицинских организаций более чем в 30 регионах страны.

Цель исследования – разработка информационно-образовательного проекта для врачей и пациенток для улучшения репродуктивного здоровья, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни женского населения Российской Федерации, повышение эффективности профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований женской репродуктивной сферы. На первом этапе для достижения вышеобозначенной цели изучить отношение женщин к своему здоровью и определить уровень знаний о скрининговых обследованиях на РШМ и РМЖ, а также оценить их отношение к гормональной контрацепции и менопаузальной гормональной терапии, выявить причины гормонофобии.

Задачи исследования:

• оценить отношение женщин к своему здоровью, их знания в отношении патогенеза, профилактики и ранней диагностики онкологических заболеваний гениталий, ценности скрининговых обследований и их позицию к выполнению их на практике;
• проанализировать уровень доверия пациенток к врачам;
• изучить отношение к использованию респонден­тами гормональных препаратов;
• изучить мотивы недостаточного назначения гинекологами гормональных препаратов как сохра­няющих репродуктивное здоровье и улучшающих качество жизни;
• на основании полученных данных разработать образовательный проект, направленный на повышение мотивации женщин к прохождению медицинских осмотров, и внедрить его в практику.

Материалы и методы

Анкетирование явилось частью Всероссийского проекта «Женщины разного возраста между онконебрежностью и онкофобией: как не допустить рак?» (Онкопатруль).

Проект включает в себя 3 этапа: 1) анкетирование женщин, проживающих в разных регионах Россий­ской Федерации, с использованием специально разра­­ботанных педагогами-психологами и врачами анкет и анализ полученных данных; 2) разработку образовательных программ, направленных на повы­шение мотивации женщин к прохождению медицинских осмотров; 3) разработку образовательных программ с обучением врачей психолого-педаго­гическим навыкам общения с пациентками в зависи­мости от личностных характеристик женщин и внед­рение программ в практическую деятельность врачей и общественных организаций.

Дизайн каждого из двух последовательно прове­денных этапов проекта соответствовал критериям пере­крестного сравнительного исследования, длитель­ность которого составила 18 мес.

Методология: всероссийский опрос, целевая аудитория – женщины в возрасте от 18 до 65 лет.

Метод исследования – анонимное анкетирование по специально разработанной и апробированной анкете.

Инструментарий: формализованная анкета, состоящая из 9 блоков вопросов (без учета социально-демографического и отборочного блоков).

Выборка: стратифицированная двухосновная слу­чайная выборка. Полученные данные репрезен­тируют женское население России в возрасте 18–65 лет по возрастным группам, уровню образования, типу населенного пункта проживания.

Перед анкетированием респондентки получили информацию о целях и задачах исследования, а после окончания анкетирования – краткую информацию о необходимости раннего выявления онкологических заболеваний.

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования была использована специальная анкета, состоящая из 9 блоков высказываний. В каждом блоке по 4 варианта ответов, из которых надо было выбрать 1, соответствующий позиции участника опроса. Далее высказывания объединяли по теме, в результате чего сформировались 3 тематические группы.

Первая группа высказываний дала возможность определить основные тенденции отношения к своему здоровью, такие как склонность к фобическим реакциям или к небрежности в отношении своего состояния, или к разумной настороженности.

Вторая группа позволила выявить степень доверия женщин к докторам, к назначаемому лечению и оценить влияние этого фактора на состояние здоровья.

Третья группа ответов представляет информацию об отношении женщин к скрининговым процедурам и гормонотерапии.

Статистическую обработку полученных результатов производили в соответствии с общепринятыми мето­дами медицинской статистики. Все полученные в результате анкетирования данные были переведены в электронный вид, созданы компьютерные «матричные» файлы-вопросники.

Материал обработан методом вариативной статистики с использованием пакета прикладных компьютерных программ Statistica 6.0 и SPSS; Microsoft Excel 7 для Windows 98.

Общий объем выборки: 4846 респонденток. Ошибка выборки с вероятностью 95% не превышает ± 2,9%.

Различие между сравниваемыми величинами признавали достоверным при р < 0,05 (уровень достоверности – 95%).

Результаты

Как и в ходе проведения первого этапа анкетирования, интервьюерами во всех регионах страны были отмечены заинтересованность и активное желание респонденток заполнить анкеты, ответить на предложенные вопросы, что было расценено как недостаток внимания к проблемам здоровья женщин со стороны общества и нашло подтверждение во время проведения школ, обучающих мастер-классов для пациенток, которые с интересом приняли специально подготовленную медицинскую информацию.

За 18 мес. проведено анкетирование 4846 женщин в возрасте от 18 до 65 лет, проживающих в 32 городах, расположенных во всех федеральных округах России. Статистическому анализу подвергнуто 3997 анкет, в которых были даны ответы более чем на 90% вопросов. Показатель отклика составил 82,5%. В качестве дифференцирующих факторов использовались возраст респонденток, их профессиональная принадлежность (сфера деятельности медицинская или немедицинская), место жительства.

Для проведения сравнительного анализа анкетируемые были разделены на 2 группы: медицинские работники (медики) и респондентки, не занятые в медицинской сфере (немедики). Первую группу составили 1524 (38,1%) женщины, вторую – 2473 (61,9%) женщины. Основные изучаемые параметры опрошенных в обеих группах были сопоставимы.

Отношение к собственному здоровью оценивалось в диапазоне между небрежным (беспечным) и фобическим. Любая болезнь – это всегда стресс, вызывающий у больных состояние тревоги (нозофобия, в случае боязни рака – онкофобия), а у ряда пациентов – неконтролируемый страх перед известием о болезни, который останавливает их от прохождения диагностических тестов и процедур. Психологи выделяют также «нормальный» (управляемый, регулируемый), то есть естественный страх перед болезнью, побуждающий человека проявлять заботу о своем здоровье. Подобное адекватное отношение может быть определено как настороженность, включающая осведомленность о состоянии своего здоровья при отсутствии эмоциональных крайностей, позволяющая предпринять усилия по поддержанию здоровья. Такое отношение можно считать оптимальным, целевым, его необходимо формировать у населения еще с детского возраста.

Другой крайностью, прямо противоположной фобической реакции по отношению к своему здо­ровью, является небрежность. Если фобия – чаще навязчивое, неконтролируемое, но осознанное перед гипотетической возможностью заболеть явление, то небрежное отношение к своему здоровью проявляется в отсутствии должного внимания к сигналам, посылаемым организмом.

Оценка отношения медработников к своему здоровью (рис. 1) показала, что в этой группе значимо доминирует позиция разумной настороженности – у 1173 (77,0%) респонденток, в то время как фобии и небрежное отношение выявлено у 154 (10,1%) и 197 (12,9%) врачей соответственно (р < 0,05).

Среди респонденток-немедиков около половины (1232 или 49,8%) показали разумные бдительность и настороженность в отношении своего здоровья; у 650 (26,3%) женщин выявлено фобическое и у 591 (23,9%) – пренебрежительное отношение к здоровью, что имеет достоверные отличия по сравнению с группой медиков (р  < 0,05).

Причины такого значимого (26,3%) смещения от разумной настороженности к высоким показателям нозо-, онкофобии, вероятнее всего, связаны с недостаточной информированностью пациенток о роли медицинских осмотров и скрининговых программ в диагностике ранних стадий онкологических заболеваний, которые благодаря современным возможностям медицины в большинстве случаев излечиваются. Что касается «нозобеспечности» (23,9%) – это явление характерно для более молодой когорты женщин, не в полной мере понимающих цену здоровья и важность заботы о нем.

Кроме того, мы подтверждаем ранее полученные данные: противоположные по знаку тенденции (фобии и беспечность) могут порождаться рядом схожих причин. В первую очередь это – информационный поток на медицинские темы, идущий из всех каналов коммуникации: множество телепередач, специальные бесплатные газеты, интернет с его огромными возможностями. Однако определяющим здесь является не количество, и даже не качество информации, а то, как и во что она трансформируется в сознании слушателей и зрителей. Эти трансформации обусловлены такими факторами, как уровень образования, способность критически мыслить, психотип, особенности характера, а также система мотивации, в которой может присутствовать скрытый мотив заболеть, чтобы тем самым привлечь к себе внимание, дефицит которого испытывает человек. Поэтому одна и та же информация у одних людей может порождать беспечность, а у других – страхи. В этом случае разработка и реализация адресных просветительских и образовательных программ, учитывающих различия в восприятии информации индивидуумами, позволит мотивировать женщин на разумное отношение к здоровью и регулярному прохождению медицинских обследований [7].

Осознавая необходимость прохождения меди­цинских осмотров и убеждая пациентов проходить обследование, врачи нередко сами уклоняются от этих процедур. Анонимный опрос 1460 врачей о регулярности прохождения ими профилактических осмотров выявил крайне неблагоприятную картину (рис. 2). Нерегулярно проходят цитологическое обсле­дова­ние 683 (46,8%) медиков, тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ) – 649 (44,5%), УЗИ молоч­ных желез/маммографическое обследо­вание – 632 (43,3%), расширенную кольпоскопию – 534 (35,6%). Ни­когда (!) не подвергалась обсле­дованию на ВПЧ 551 (37,7%) респондентка, не проводили расширенную кольпоскопию 390 (26,7%) врачей, взятие мазков с ШМ для цитологического исследования – 199 (13,6%), УЗИ/маммографию – 328 (22,5%), что весьма тревожно и даже абсурдно.

В то же время вопросы осознания женщинами проблем здоровья и своей ответственности за него во многом связаны с взаимоотношениями пациент/врач и доверием к врачу. В связи с этим мы провели оценку отношения женщин к профессиональной деятельности докторов и проверили предположение о наличии корреляции между характером отношения к здоровью и степенью доверия к врачу, что в значительной мере может влиять на выбор оптимальной тактики лечения и повышения его комплаентности.

Как показали результаты анализа анкет, доля женщин, которые доверяют своим врачам в выборе терапии, высока как среди медиков, так и среди немедиков: 1234 (81,0%) и 2104 (85,1%) соответственно.

Как следует из рис. 3, наблюдается практически полное совпадение доли медицинских работников, доверяющих врачам (81,0%) и разумно относящихся к своему здоровью немедиков (85,1%), что вселяет значительную надежду.

Проверочным тестом на доверие к доктору можно считать вопрос об отношении к гормонотерапии. Респонденткам было предложено выбрать из трех вариантов тот, который отражает их действительное отношение к приему гормональных препаратов (с целью контрацепции и менопаузальной терапии). Первый вариант – негативное отношение, второй – позитивное, третий – отношение, опосредованное мнением, рекомендациями лечащего врача.

Выявлено, что среди медиков невелико число тех, кто имеет однозначное (положительное или отрицательное) отношение к менопаузальной гормональной терапии (МГТ): 94 (6,2%) и 267 (17,5%) в группе медиков и 31 (1,3%) и 126 (5,1%) в группе немедицинских работников соответственно. Не вселяют надежды цифры, характеризующие отношение женщин-немедиков к гормональной контрацепции (ГК). В этой группе отношение к ГК было положительным только у 334 (13,5%) и негативным у 1136 (45,9%) респонденток, что, по-видимому, также связано с их недостаточной информированностью о до­стоинствах, лечебных и профилактических эффектах гормональных контрацептивов и препаратов для МГТ.

Весьма позитивен тот факт, что подавляющее большинство респонденток в обеих группах доверяют своим врачам в отношении выбора МГТ и контрацепции: 1208 (79,3%) и 1835 (74,2%) женщин среди медработников и немедиков соответственно. Такое распределение ответов подтверждает высокий уровень доверия к врачам в целом и в таком традиционно неоднозначном вопросе, как выбор гормонального лечения, что диктует необходимость и потребность повышения информированности и компетентности врачей в вопросах консультирования по подбору гормональных препаратов.

Известно, что в России ГК принимают всего 11% женщин, нуждающихся в контрацепции, а препараты для МГТ – не более 1% российских женщин, имеющих потребность в такого рода терапии [10], что значительно реже, чем в других странах Европы.

Нами проведен анализ причин такого низкого охвата гормональной терапией и редкого назначения ее врачами. Результаты опроса 1460 врачей показали, что основной причиной отказа от назначения гормональной терапии явилась онкофобия – 421 (28,8%) ответ; 496 (34,0%) врачей не назначали гормональной терапии ввиду боязни возникновения тромбозов у пациенток при приеме ГК; 397 (27,2%) врачей не прописывали гормональные контрацептивы, опасаясь негативного влияния на либидо и/или возникновения других побочных эффектов; 146  (10,0%) врачей указали на невозможность подбора оптимального гормонального контрацептива в связи с необходимостью длительного консультирования при ограниченном времени приема пациента в государственном учреждении (рис. 4).

Выводы и перспективы исследования

Опрос населения продемонстрировал, что в группе респонденток-медиков по сравнению с немедиками значимо доминирует позиция разумной настороженности – 77,0% против 49,8% (р < 0,05).

Доля женщин, которые в целом доверяют своим врачам, высока в обеих когортах (81,0 и 85,1%), в том числе в вопросах выбора гормонотерапии и контрацепции – 79,3 и 74,2% соответственно.

Только 6,2% женщин, работающих в области здравоохранения, и 1,3% работников немедицинской сферы высказали позитивное отношение к МГТ. Это согласуется с общероссийскими показателями и подтверждает необходимость мотивации к осознанному, грамотному консультированию в вопросах гормонотерапии, чтобы исправить в нашей стране столь плачевное отношение к гормональной терапии и контрацепции, улучшающим здоровье и повышающим качество жизни женщин. Надежду на положительный результат проекта вселяет высокий уровень доверия к врачам (79,3 и 74,2% среди медиков и немедиков соответственно) в вопросах выбора гормонального лечения, несмотря на сложившееся у докторов предубеждение и неверные установки (не назначают ГК по причинам онкофобии 28,8%, боязни тромбозов – 34,0%, побочных эффектов – 27,2% и др.) в отношении гормональных контрацептивов и препаратов для МГТ.

Таким образом, анализ одного из крупнейших эпидемиологических исследований, проводимых в Российской Федерации, в области профилактики рака гениталий позволил получить представление об отношении россиянок к своему здоровью и факторах, определяющих это отношение, что необходимо для работы над практическими рекомендациями по формированию оптимального отношения к здоровью – отношению разумной настороженности.

Полученные данные позволили разработать и представить в 32 регионах России образовательный проект для пациентов и врачей, способствующий формированию грамотного, разумного отношения к здоровью и снижению позиции небрежности или онкофобии. В проекте принимают участие представители региональных министерств здравоохранения или администрации регионов, заведующие кафедрами, руководители перинатальных центров, поддерживая семинары и мастер-классы, освещая наиболее актуальные вопросы, связанные с онкологической заболеваемостью органов репродуктивной системы и ее профилактикой в регионах страны.

Весьма важно то, что в ряде городов к участию в «Онкопатруле» были привлечены не только врачи, но и их пациенты, что в дальнейшем послужит поводом (мы очень надеемся на это!) для многих участников семинаров и их близких пересмотреть свое отношение к здоровью в сторону разумной настороженности и регулярно проходить скрининговые обследования.

Благодарность

Благодарим всех участников исследования, спикеров, модераторов, интервьюеров и ассистентов: Ваганову А. (Пермь), Анохову Л.И., Золота­­ре­ву А.А., Котельникову О.Ю., Мальцеву Т.В., Тарба­еву Д.А., Фро­лову Н.И. (Чита), Киселева В.И., Муйжнек Е.Л., Гайда­рову А.Х., Манжосову М., Коренную В.В., Ники­тину Т.И., Коновало­ву Г.А. (Москва), Петрен­ко С.Е. (Краснодар), Червова В.О. (Кемерово), Бахало­ву Н.В., Бахало­ва Г.Е. (Кали­нин­град), Гричевского Б.М., Пестрико­ву Т.Ю. (Хабаровск), Лебеденко Е.Ю., Быч­ко­­ву Н.Е., Михельсона А.Ф. (Ростов-на-Дону), Акимову Е.К. (Биробиджан) Петру­хи­на Ю.В. (Южно-Сахалинск), Ер­мо­ла­­ева К.И. (Якутск), Коновалова В (Рязань), Шве­­цо­ву (Тюмень), Кравченко Е.Н. (Омск), Ма­лыш­­кину А.И., Песикина О.Н., Лапоч­кину Н.П., Аминодову И.П. (Иваново), Обоскалову Т.А. (Екатеринбург), Спиридо­нову Н.В, Грачеву О.Н. (Самара), Игнашину Е.Г., Габидуллину Р.И, Гали­мову И.Р. (Казань), Васильковскую Е.Н., Кутефу Е.И., Кузьмину О.В. (Ханты-Ман­сийск), Гурьева Д.Л., Охап­кина М.Б., Троха­нову О.В. (Ярославль), Минаева Н.Н. Само­фалову О.В., Коротких Н.В. (Воронеж), Дери­паско Т.В. (Че­­бок­­сары), Кудайбергенову Т.К., Шака­ра­лиеву Э.М. (Алма­ты), Ермош­каеву Т.У. (Элиста), Качалину Т.С., Семе­рикову М.В. (Нижний Новгород), Лебе­деву О.Н. (Сыктыв­кар), Комарову А.Н. (Барнаул), Гайдарову А.Х. (Москва) Майорову И.М. (Смоленск), Пьян­кова А.В. (Архангельск), Логи­нова А.Н. (Вологда), Али­мову Н.Г. (Коломна), Ку­ла­в­­­с­кого В.А., Сахаут­динову И.В., Батало­ву Г.Ю. (Уфа), Ви­но­­градову О.П., Мыся­кова В.Б. (Пенза), Лаза­реву Н.И. (Калуга), Гон­зюсь С.Н. (Новороссийск), По­ди­ну Н.В. (Ставрополь), Перехова А.Я. (Ростов-на-Дону),Павлову Т.Ю., Филиппову Р.Д. (Якутск), Баженову Л.Г., Гусятину Г.Н. (Новокузнецк), Волкова Р.В. (Новосибирск), Матюш­ки­ну Л.Е., Шутка Е.В. (Владивосток), Мурза­беко­ву Г.С. (Астана).