К началу 2015 г. общее число зарегистрированных случаев ВИЧ/СПИДа в России достигло 900 000. Учитывая, что это число ежегодно увеличивается примерно на 10%, психологический рубеж в 1 млн зарегистрированных случаев уже вполне достижим в текущем году, тем более что в общую цифру пока не входят случаи, зарегистрированные в Крыму и Севастополе (по разным источникам, от 20 000 до 30 000 случаев). Для сравнения: общее число россиян, живущих с диагнозом туберкулеза, согласно публикуемой статистике, не превышает 300 000.

У 50% ВИЧ-инфицированных СПИД развивается в течение первых10 лет после заражения, а в течение 20 лет – у 95%, поэтому число тяжелобольных ВИЧ-инфицированных возрастает. По данным формы федерального государственного статистического наблюдения № 61 Минздрава России, в 2013 г. более чем у 110 000 ВИЧ-инфицированных отмечались вторичные заболевания, развитие которых связывают с иммунным дефицитом, а у 60 000 была зафиксирована клиническая картина СПИДа. За этой цифрой скрывается увеличение нагрузки на систему здравоохранения: как видно из статьи В.И. Шахгильдяна и соавт., опубликованной в данном номере журнала, доля больных ВИЧ/СПИДом от общего числа стационарных больных за год в инфекционной клинической больнице № 2 Департамента здравоохранения города Москвы выросла с 12% в 2004 г. до 40% в 2013 г.

Число известных случаев смерти ВИЧ-инфицированных россиян превысило 175 000, причем большая часть умерших вследствие ВИЧ-инфекции была в возрасте 30–40 лет. Согласно публикациям Федеральной службы государственной статистики РФ, только в 2013 г. от «некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний» умерли 31 808 россиян, из которых 16 190 (51%) – от «всех форм туберкулеза» и 10 611 (33%) – от «болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека» (ВИЧ-инфекция). Для сравнения: в дорожно-транспортных происшествиях погибли 20 500 человек и были «преднамеренно» убиты 14 427. Следует учесть, что количество смертей от ВИЧ-инфекции еще только начинает свой рост, в то время как число смертей от остальных перечисленных причин характеризуется относительной стабильностью. Чтобы ВИЧ-инфекция «перегнала» другие причины смерти, надо только «выждать» еще несколько лет.

Сам факт наличия эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации до настоящего времени не вполне признавался медицинским руководством. Например, академик РАН Г.Г. Онищенко в бытность свою руководителем Роспотребнадзора употреблял новое для эпидемиологии определение: «ситуация по ВИЧ-инфекции остается напряженной». С другой стороны, Роспотребнадзор под его руководством в последние годы подготовил много полезных нормативных и методических документов, касающихся проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий при ВИЧ-инфекции, практическая реализация которых, похоже, лежит вне его компетенции. Роспотребнадзор создал также весьма ценную информационную систему, позволяющую не только анализировать эпидемическую ситуацию, но и оценивать эффективность лечебных мероприятий в их связи с противоэпидемическими мероприятиями (см. статью А.В. Покровской в данном номере журнала). Однако правильно оценивать ситуацию еще не означает влиять на нее. Ежедневно в России продолжает регистрироваться в среднем более 200 новых случаев ВИЧ-инфекции, и поэтому наличие серьезной эпидемии более чем очевидно, а значит разработка эффективной стратегии противодействия эпидемии является определяющим фактором ее прекращения.

В «Плане деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2013–2018 годы» ВИЧ-инфекция не упоминается. Тем не менее Минздрав обратился в Правительство РФ с просьбой предусмотреть в государственном бюджете на 2015 г. увеличение финансирования на лечение ВИЧ-инфекции, которое не изменялось в течение 4 предыдущих лет, и, по предварительным публикациям, добился прибавки в 3 млрд рублей в дополнение к тем 18, которые расходовались в предыдущие годы.

Хотя первый случай ВИЧ-инфекции у российского гражданина был обнаружен только в 1987 г., уже в 1989–1990 гг. в России была создана система специализированных учреждений, получивших название «центры по профилактике и борьбе со СПИДом», которой исполняется 25 лет. Необходимость создания таких специализированных центров до сих пор подвергается сомнению, и в некоторых регионах их пытаются объединить с другими учреждениями здравоохранения. Однако наиболее крупные вспышки ВИЧ-инфекции произошли именно в тех немногих областях, где этих центров в 89–90 гг. по каким-то причинам не создали (Иркутская, Московская области) и где такие центры пришлось открывать уже вследствие прямой необходимости. В настоящее время центры по профилактике и борьбе со СПИДом принимают на себя всю растущую тяжесть последствий распространения ВИЧ.

Важно подчеркнуть, что в РСФСР была создана вертикальная система учреждений «службы СПИДа», состоящая из федерального, окружных и территориальных центров, которая в настоящее время выглядит до известной степени разобщенной из-за того, что федеральный и окружные центры сейчас находятся в подчинении Роспотребнадзора, а территориальные – в ведомственном подчинении Минздрава России и в фактическом подчинении территориальной администрации. Определенную роль в противодействии эпидемии играют и другие учреждения системы Роспотребнадзора, ответст­венные за борьбу с инфекционными заболеваниями. Система Роспотребнадзора занимается преимущественно сбором и анализом информации и разработкой методических документов, в то время как центры по профилактике и борьбе со СПИДом – диагностикой ВИЧ-инфекции и амбулаторной помощью ВИЧ-инфицированным, а госпитализация нуждающихся осуществляется в территориальные инфекционные стационары (там, где они еще есть) или в инфекционные отделения больниц. К этому следует добавить, что лечебную помощь, связанную с туберкулезом, который развивается у более половины больных СПИДом, осуществляет фтизиатрическая служба. Неудивительно поэтому, что в координации деятельности этих учреждений могут возникать проблемы.

Важнейшей проблемой является то, что лечебно-профилактические по своему названию учреждения здравоохранения никогда не были замечены в стремлении активно и систематически заниматься профилактикой ВИЧ-инфекции, в особенности обучением наиболее уязвимых групп населения способам уменьшения риска заражения. Эта пассивная позиция вполне объяснима тем, что в России пока нет специалистов, профессионально подготовленных в этой области, а также тем, что положительные результаты этой деятельности трудно продемон­стрировать конкретными цифрами. Такие международные показатели эффективности, как увеличение «количества респондентов, положительно ответивших на вопрос: использовали ли Вы презерватив при последнем половом контакте?», пока еще с недоумением воспринимаются руководством.

До 1995 г. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации не имела массового распространения, и центры СПИДа, кроме ВИЧ-инфекции, занимались и другими инфекционными заболеваниями, в том числе вакцинопрофилактикой. В настоящее время число зараженных ВИЧ на многих территориях достигло критического уровня, и у части руководителей центров СПИДа появилась тенденция ограничивать функции центров СПИДа амбулаторной помощью ВИЧ-инфицированным, тем более что лечение ВИЧ-инфекции антиретровирусными препаратами (антиретровирусная терапия – АРТ) в значительной мере является «профилактикой СПИДа у ВИЧ-инфицированных». Однако в этом случае возникает вопрос, а кто же в Российской Федерации должен заниматься профилактикой ВИЧ-инфекции, если не специализированные учреждения? Так как пока разработка вакцины, предупреждающей заражение ВИЧ, далека от завершения, под профилактикой подразумевают в основном обучение и просвещение населения.

Роспотребнадзор, согласно Положению о службе, «5.1. осуществляет надзор и контроль за исполнением обязательных требований законодательст­ва Российской Федерации…» и «5.4. устанавливает причины и выявляет условия возникновения и распространения инфекционных заболеваний…». Согласно Положению о Министерстве здравоохранения, именно оно «организует… 5.6.2. реализацию мер по профилактике в сфере охраны здоровья». Интересно, что в составе главных внештатных специалистов Минздрава имеется номенклатура «специалиста по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции», в компетенцию которого, очевидно, профилактика не входит. Структура распределения бюджета указывает на то, что расходы на диагностику и лечение ВИЧ-инфекции в 70–80 раз превосходят средства, отпускаемые на информирование населения (200 млн рублей в год). Для сравнения можно отметить, что в США «на предупреждение распространения ВИЧ внутри страны» также планировали в 2014 г. израсходовать лишь 3% бюджета программы ВИЧ/СПИДа, но это были 980 млн долларов. Между тем число зарегистрированных живых ВИЧ-инфицированных граждан США (900 000) и расчетное число живых ВИЧ-инфицированных в США (1 300 000) приблизительно такое же, как в России, при этом население США в 2 раза больше.

Среди немногих высказываний нынешнего Министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой, касающихся борьбы с ВИЧ/СПИДом, следует выделить заявление, сделанное на пленарном заседании высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по СПИДу 9 июня 2011 г., которое и можно определить как базовую стратегию Минздрава: «Важнейшим приоритетом в противодействии ВИЧ-инфекции в России является развитие межсекторальной программы по первичной профилактике и формированию здорового образа жизни, направленной на мотивирование к осознанному отказу человека от моделей рискованного поведения».

В последовавшие за этим выступлением 3,5 года, по всей видимости, активно осуществлялись межсекторальные программы, упомянутые министром, на что, вероятно, и были истрачены более полумиллиарда рублей, предназначенных на профилактику ВИЧ-инфекции. Видимо, в целях осознанного отказа от секса на сайте o-spide.ru ставилась под сомнение эффективность использования муж­ских презервативов как средства предупреждения заражения ВИЧ, хотя гораздо более авторитетные источники, такие как ВОЗ и Центры по контролю и предупреждению болезней США (CDC), считают их «высокоэффективными». В то же время в стране существенно снизились знания населения о ВИЧ-инфекции (см. статью Беляевой В.В и соавт. в данном номере журнала), а также получило широкое распространение СПИД-диссидентство, в результате которого отмечаются не только отказы больных ВИЧ-инфекцией от лечения, но и отказы беременных ВИЧ-позитивных матерей от профилактики заражения ВИЧ их будущего ребенка (см. статью Н.В. Козыриной и соавт. в данном номере журнала). Неясно также, кем и как осуществляется руководство межсекторальными профилактическими программами, так как координационный совет по профилактике ВИЧ-инфекции, созданный при Минздраве, собирался за это время всего 2 раза.

Впервые скромные финансовые средства на проведение мероприятий по информированию населения по вопросам ВИЧ-инфекции были направлены Минздравом России в регионы только во второй половине 2014 г., и общие результаты этой кампании еще предстоит оценить. В конце года в Москве и Московской области появились призывы к населению «обследоваться на ВИЧ», что в общем отражает распространенное, но спорное представление о том, что диагностика является средством профилактики, и укладывается в русло отечественных подходов к борьбе с ВИЧ/СПИДом. При этом, как показывают исследования В.В. Беляевой и соавт., уровень знаний москвичей о ВИЧ-инфекции остается невысоким.

Конечно, никаких признаков отказа наркоманов от потребления наркотиков, воздержания мужчин-гомосексуалистов от секса с лицами мужского пола и прекращения проститутками оказания сексуальных услуг за деньги за эти годы не было отмечено. По утверждениям главы Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН), число наркопотребителей не уменьшилось: «В соответст­вии с данными наркомониторинга, проведенного по методикам, утверждённым постановлением Правительства Российской Федерации, в России порядка 8 млн человек с разной степенью регулярности употребляют наркотики, порядка 2 млн «сидят» на опиатах, 2 млн – на синтетике и до 4 млн – потребители каннабиса». В группу синтетики входят, по всей видимости, амфетамины и другие возбуждающие средства, которые, даже если их не вводить внутривенно, могут также стимулировать сексуальную активность, усиливая риски инфицирования ВИЧ. Некоторые производные «каннабиса», то есть конопли, а также еще более распространенный а России алкоголь снижают контроль за сексуальным поведением его потребителей. В январе 2013 г. заместитель Министра внутренних дел РФ И.М. Зубов, выступая в Государственной Думе, заявил, что в России в занятия проституцией вовлечено «более 1 млн человек». Очевидно, что для того, чтобы это бизнес «окупался», необходимо 5–10 млн потребителей их услуг. Мужчин, имеющих секс с мужчинами, в России не менее 2 млн, при этом многие из них состоят в браке с женщинами, являются бисексуалами. С учетом сексуальных партнеров представителей этих групп, которые прямо не относятся к вышеперечисленным группам риска, в области возможного заражения ВИЧ находится до 20 млн россиян, что создает огромный потенциал для дальнейшего развития эпидемии.

Очевидно, что стратегия выжидания того, что наиболее уязвимые для ВИЧ контингенты населения благодаря «межсекторальной первичной профилактике» станут неуязвимы для ВИЧ, и напряжение спадет само, не оправдала надежд. Заболевание продолжает распространяться, в 6 регионах РФ уже более 1% населения состоит в списке инфицированных ВИЧ, при этом истинная пораженность может быть в 2 раза выше. Еще более ухудшает ситуацию то, что наметились отчетливые тенденции к переходу ВИЧ-инфекции из групп риска в основное население. В 2013 г. среди вновь выявленных ВИЧ-инфицированных женщин только 30% упоминали об употреблении наркотиков, остальные заразились половым путем, причем треть – от единственного полового партнера (часто мужа).

Для того чтобы остановить эпидемию и попытаться преодолеть ее тяжелые последствия (наличие более 1 млн зараженных ВИЧ), необходимо разработать и применить более эффективную стратегию. При этом выбор не очень велик, так как научно обоснованных методов предупреждения заражения ВИЧ не так уж много.

Информационный бюллетень ВОЗ № 360 (октябрь 2013 г.) среди таких методик упоминает использование мужских и женских презервативов, тестирование и консультирование в отношении ВИЧ и ИППП, а также добровольное медицинская мужское обрезание. Профилактика на основе антиретровирусных препаратов включает АРТ в качестве профилактики; предэкспозиционную профилактику (ПрЭП), то есть прием АРТ для ВИЧ-негативного партнера; постэкспозиционную профилактику (ПЭП), то есть применение АРВ в течение 72 ч после воздействия, угрожающего заражением ВИЧ. Для профилактики распространения ВИЧ среди накропотребителей ВОЗ ориентирует на программы уменьшения вреда для потребителей инъекционных наркотиков, которые включают: программы по распространению игл и шприцев; опиоидную заместительную терапию; лечение зависимости от других психоактивных средств на основе фактических данных; тестирование и консультирование в отношении ВИЧ; лечение и уход при ВИЧ; обеспечение наркоманам доступа к презервативам; лечение у наркопотребителей ИППП, туберкулеза и вирусного гепатита.

Исторически можно выделить только одну более или менее эффективную стратегию предупреждения распространения ВИЧ, которая после серии разных экспериментов сложилась в Западной Европе, Канаде, Австралии. Основную роль в ней играет системное информирование о ВИЧ/СПИДе и обучение населения менее опасному половому поведению (использование презервативов). При этом наркопотребители обучаются менее опасному в плане заражения ВИЧ использованию наркотиков (программы «Снижение вреда», включая «заместительную терапию»). Лечение зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией проводилось в основном с целью предупреждения развития у них СПИДа. Наибольший успех этой стратегии достигнут в Скандинавских странах и Германии. Пораженность населения Германии ВИЧ не превышает 0,1%, что на порядок ниже, чем в Российской Федерации. Несмотря на то что страной много лет правит консервативная партия христианских демократов, в Германии введено обязательное сексуальное обучение в школах, причем запрет родителей на посещение детьми занятий, где их учат пользоваться презервативом, может привести к реальному тюремному заключению. Проституция легализована, все проститутки обучены и для подтверждения своего профессионального уровня обязаны соблюдать при оказании сексуальных услуг «технику безопасности». Для наркопотребителей в Германии применяются все программы «Снижение вреда». В качестве заместительной терапии используется не только ежедневная раздача наркоманам сиропа, содержащего метадон или бупренорфин, но существуют даже медицинские центры по безопасному внутривенному введению очищенного героина (такие центры были открыты и в Китае). Эта стратегия быстро внедрялась в протестантских странах с высоким уровнем образования населения и информационной доступностью, но встречала сопротивление в католических странах, а также среди всех консервативных групп и малограмотных слоев населения. Например, в Швейцарии, где много католиков, вопрос о разрешении использования заместительной терапии дважды выносился на общенациональный референдум и получил одобрение только со второго раза. Хотя в настоящее время в Западной Европе ВИЧ-инфекция уже находится на реально контролируем уровне, все-таки отмечаются некоторые проблемы. Например, из-за недостаточных программ по тестированию на ВИЧ сравнительно большой процент пациентов выявляется на позд­них стадиях ВИЧ-инфекции. Кроме того, после внедрения эффективной АРТ поведение мужчин, имеющих секс с мужчинами, стало более рискованным, и во всех странах Северной Америки и Западной Европы эпидемия в этой группе не только остается ведущей, но и разрастается.

Эта ситуация заставила рассматривать новую стратегию, известную под названием «Лечение как профилактика», и реализуемую под лозунгом «Тестируй и лечи». По нашей научной терминологии, в основе ее лежит «медикаментозная санация источников инфекции». В рамках этой стратегии предполагается обеспечить эффективным лечением (до вирусной нагрузки не выше 1000 копий/мл) 80% всех ВИЧ-позитивных, включая еще не зарегистрированные случаи, а также их партнеров по сексу и приему наркотиков. Декларируется, что в результате этой стратегии большая часть источников инфекции станет безопасной, передача ВИЧ упадет до уровня, когда ВИЧ будут заражаться немногие, в результате чего «появится поколение, свободное от СПИДа» (выражение приписывают Государственному секретарю США Хиллари Клинтон). Тем не менее, несмотря на энтузиазм правящей партии, реализация этой программы в США, которой номинально руководит сам президент Барак Обама, осуществляется с большими трудностями из-за того, что система финансирования лечения ВИЧ-позитивных, большинство из которых не имеет ни медицинской страховки, ни необходимых средств, довольно сложна. По данным, опубликованным СДС в ноябре 2014 г., в 2011 г. менее половины американцев, у которых была диагностирована ВИЧ-инфекция, были вовлечены в систему медицинской помощи, а целевым показателем американской стратегии является 85%.

В известной мере такой подход к борьбе с эпидемией ВИЧ/СПИДа внешне похож на нынешнюю «стратегию» Минздрава России, ориентированную преимущественно на диагностику и лечение. Хотя в РФ ежегодно обследуется больший процент населения, чем в других странах, в значительной мере это достигается несистемным увеличением обследований на антитела к ВИЧ по коду «Прочие». Согласно Информационному бюллетеню № 39 «ВИЧ-инфекция», издаваемому Центральным НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, по этому коду было в 2013 г. прислано на исследование 11,5 млн сывороток или почти 38% от общего числа. Хотя высказывается мнение, что «при ловле рыбы широкой сетью» выявляются инфицированные ВИЧ представители скрытых групп риска, тем не менее при обследовании в этой категории было выявлено лишь 0,2% позитивных результатов, что в 2 раза ниже, чем средний уровень зарегистрированной пораженности населения, и тем более ниже уровня, выявляемого у наркоманов (4,2%), и мужчин-гомосексуалистов (7,4%). При этом общее число обследованных среди настоящих уязвимых контингентов (наркоманов, гомосексуалистов, больных ИППП) в России из года в год постоянно и существенно снижается. Очевидно, что программы тестирования населения РФ на антитела к ВИЧ нуждаются скорее в оптимизации, чем в расширении.

Судя по результатам исследования А.В. Пок­ровской и соавт., опубликованным в данном номере журнала, охват выявленных ВИЧ-позитивных россиян эффективной АРТ также пока совершенно недостаточен. Для внедрения действительно эффективной стратегии «Лечение как профилактика» в России потребуются весьма и весьма значительные дополнительные финансовые затраты и организационные усилия.

Таким образом, чтобы стать эффективной, стратегия, несомненно, требует совершенствования программ тестирования, увеличения многолетних расходов на антиретровирусные лекарства, укрепления материальной базы, привлечения дополнительного персонала для обеспечения диагностики, лечения и сохранения пациентов на терапии.

Имеются и научные контраргументы против стратегии «Лечение как профилактика». Во-первых, выявить всех ВИЧ-позитивных, особенно находящихся в особо заразной ранней фазе ВИЧ-инфекции, вряд ли удастся, то есть эпидемия не остановится. Во-вторых, удерживать на терапии чувствующих себя «здоровыми» пациентов будет очень трудно, они будут бросать лечение и заражать партнеров. Из-за бессистемного «профилактического лечения» и его прерывания начнут циркулировать штаммы ВИЧ, устойчивые к применяемой АРТ, что сведет на нет все усилия. Особенно трудно будет сформировать приверженность к лечению у пациентов в России, где много наркопотребителей, которых нельзя дополнительно привязать к лечению с помощью заместительной терапии, неразрешенной в нашей стране. Наконец, АРТ предохраняет только от заражения ВИЧ, а от заражения другими возбудителями не спасает. Поэтому ее нельзя противопоставлять использованию презервативов, являющихся более универсальным методом защиты от всех ИППП.

Безусловно, что попытка внедрить стратегию «Лечение как профилактика» может косвенным образом улучшить и всю систему оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным. С другой стороны, при общем недостатке лекарств их преимущественное предоставление в целях профилактики каким-то отдельным уязвимым группам населения в ущерб людям, нуждающимся непосредственно в лечении по клиническим показаниям, может привести к возрастанию смертности.

Некоторым преимуществом программы «Тести­руй и лечи» является то, что ее можно в значительной мере осуществлять в системе Минздрава и Роспотребнадзора, которые могут предложить и внедрить указания по расширению тестирования и показаний к лечению. Однако вряд ли удастся решить эти вопросы без привлечения Минэкономики и Минфина.

Пока все ВИЧ-инфицированные будут выявлены, и их удастся заставить регулярно принимать АРТ, пройдет неопределенно долгое время. Вероятно, что в этот период многие будут заражаться ВИЧ и продолжать распространять заболевание, то есть эпидемический процесс быстро не остановится. На наш взгляд, стратегия «Лечение как профилактика» не может оказаться эффективной, если ее не сочетать с другими проверенными методами профилактики. Вопрос о внедрении обязательного сексуального обучения должен решаться совместно с Минобрнауки; возможность внедрения программ по уменьшению вредных последствий от употребления наркотиков (включая заместительную опиоидную терапию) должна согласовываться с ФСКН и, вероятно, на уровне Правительства Российской Федерации; организационные мероприятия по предупреждению передачи ВИЧ при оказании секс-услуг невозможны без участия МВД. Достаточно сложна организация программ профилактики заражения среди мужчин, имеющих секс с мужчинами, да и в других уязвимых групп, в связи с чем понадобится участие неправительственных организаций и объединений. Отдельные вопросы, такие как профилактика среди трудовых коллективов или обследование работающего населения при диспансеризации не могут быть решены без участия Минтруда, предпринимателей и профессиональных союзов. Наконец, необходимые изменения в законодательстве не могут пройти мимо представителей обеих палат Законодательного Собрания РФ, а это подразумевает и вовлечение политических партий.

Вышесказанное подразумевает, что для выработки эффективной стратегии борьбы с ВИЧ/СПИДом в первую очередь необходимо создание «надминистерского» Национального координационного совета по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИДом, который должен разработать и провести через все необходимые инстанции российскую национальную стратегию борьбы с ВИЧ/СПИДом, а в дальнейшем и отвечать за ее осуществление.