Изучение ненасильственной смерти, ее структуры, причин, эпидемиологических данных является областью научных интересов судебно-медицинской науки. Результаты судебно-медицинских экспертиз показывают, что ненасильственная (внезапная) смерть составляет около 60,0% от общего количества случаев смерти [1]. При этом в структуре причин общей смертности ново­образования занимают второе место (более 12,0%) с тенденцией к росту за последние 5 лет [1, 2]. Онкологическая патология в судебной медицине диагностируется при аутопсийном исследовании как при насильственном характере смерти (отравление алкоголем, наркотическими веществами, суицид, огнестрельная травма и др.), так и при внезапной смерти. Неожиданность обнаружения онкологического процесса при судебно-медицинском исследовании трупа всегда вызывает необходимость установления органной первичной локализации опухоли и путей метастазирования, выявления основных механизмов танатогенеза, а также значимости выявленной патологии в наступлении смерти.

В отечественной литературе имеются единичные работы, посвященные судебно-медицинской диагностике причин смерти при онкологической патологии [1, 2], и на сегодняшний день отсутствуют критерии оценки онкологических заболеваний при их сочетании с травмой, отравлениями и ятрогенной патологией. Нередко онкологические заболевания определяются только посмертно, что является поводом для возникновения в дальнейшем спорных вопросов со стороны родственников умерших и претензионных жалоб на качество оказанной при жизни медицинской помощи. Спорными остаются многие вопросы, связанные с оформлением судебно-медицинского диагноза при обнаружении опухоли при вскрытии. В этих случаях важна объективная морфологическая верификация опухолей и всех патологических процессов, обусловивших наступление смертельного исхода.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение эпидемиологии онкологических заболеваний в судебно-медицинской практике на основании анализа заключений судебно-медицинских экспертиз.

Материалы и методы

Материалом исследования послужили результаты судебно-медицинских вскрытий в 769 случаях смерти от онкологических заболеваний, проведенных в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» (Бюро СМЭ) в 2014 г. Мужчины составили 58,2% (448 случаев), женщины – 41,8% (321 случай), возраст умерших находился в переделах от 35 до 75 лет.

Полученные сведения сопоставлялись с данными Федеральной службы государственной статистики (Росстат) и Московского городского комитета государственной статистки.

В работе был использован эпидемиологический метод с применением дескриптивного и аналитического этапов исследования. Анализ полученных данных осуществляли с помощью статистических методов: дисперсионного анализа, метода Стъюдента–Фишера с 95% уровнем статистической достоверности, определением средней арифметической величины (М), средней ошибки средней арифметической (m), средней ошибки относительных величин (mp) и коэффициента достоверности разности (t) [3].

Результаты и обсуждение

По данным Росстата, на конец 2014 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 3 291 035 больных онкологическими заболеваниями, то есть 2,25% населения страны. 79,4% составляли городские жители. При этом впервые выявлено 510 545 случаев злокачественных новообразований. Показатель распространенности злокачественных новообразований в России в 2014 г. был равен 2 257 на 100 тыс. населения [4].

Общая доля больных с морфологически подтвержденным при жизни диагнозом злокачественного новообразования составила 88,8%. Удельный вес морфологически верифицированного диагноза новообразований органов дыхания (рак легких, бронхов, трахеи) составил 70,7%, ободочной кишки – 90,2%, желудка – 91,0%, пищевода – 89,4%, печени – 56,4%, поджелудочной железы – 51,8% [4]. Учитывая эти данные, становится очевидной важность посмертной гистологической верификации опухолей.

В 2014 г. в России методами прижизненной диагностики I стадия злокачественных новообразований была выявлена в 26,7% случаев, II стадия – в 25,3% случаев, III стадия – в 20,6% наблюдений. Обнаружено 7267 случаев рака в стадии in situ [4].

Общее число умерших от различных причин в России в 2014 г., по данным Росстата, составило 1 878 039 человек, при этом число умерших от онкологических заболеваний – 227 103 человек или 12,1% в общей структуре смертности. Из них 21 682 (7,5%) больных не состояли на учете в онкологических учреждениях [4, 5]. В этих случаях диагностика и морфологическая верификация онкологического заболевания проводилась судебно-медицинским экспертом или патологоанатомом, причем при отсутствии сопроводительных документов, а также информации из амбулаторных карт и историй болезни.

Наиболее частой причиной смерти становились злокачественные образования трахеи, бронхов и легких (17,1%), толстой кишки (13,2%), желудка (10,6%), молочной железы (7,8%) [4, 5].

В 2014 г. в России 20 604 онкологическим больным диагноз был установлен посмертно при вскрытии, это составляет 8,3% от всех умерших со злокачественными ново­образованиями [4].

На конец 2014 г. в Москве, по данным Московского городского комитета государственной статистки, было зарегистрировано 267 489 больных онкологическими заболеваниями (2,19% населения Москвы), из них впервые выявленых – 37 350. Общая доля больных с морфологически подтвержденным при жизни диагнозом злокачественного новообразования составила 90,1% [4].

В 2014 г. в Москве от разных причин умерло 118 316 человек. Онкологические заболевания стали причиной смерти 13 107 человек (11,1% в общей структуре смертности), из них 616 человек не состояли на учете в онкологических учреждениях [4].

Посмертно диагноз онкологической патологии в Москве в 2014 г. был установлен в 594 случаях, что составляет 4,5% от всех умерших со злокачественными ново­образованиями [4].

Среди лиц, которым при жизни был выставлен диагноз онкологического заболевания, 1629 (12,4%) умерли от других причин (острого инфаркта миокарда, геморрагического инфаркта головного мозга, тромбоэмболии легочной артерии и т. д.) [4].

По данным официальной статистики, осложнения специального противоопухолевого лечения явились причиной смерти 754 (0,2%) больных [4]. По нашим наблюдениям, такие осложнения стали основной причиной смерти 38 онкологических больных.

Экспертная оценка таких случаев представляет особую сложность и требует специальных методологических подходов для исключения возможных жалоб родственников на качество оказанной медицинской помощи [6–8].

В Бюро СМЭ в 2014 г. было выявлено 1293 случая той или иной формы онкологической патологии (0,0098% от общего числа умерших со злокачественными новообразованиями в Москве). В 769 (59,4%) случаев верифицированное онкологическое заболевание стало основной причиной смерти).

Возрастной состав умерших от онкологической патологии представлен на рисунке.

Чаще всего (65,0% случаев) внезапная смерть наступала на дому, несколько реже (19,0% случаев) – на улице, и 15,0% секционных случаев были связаны со смертью в стационаре. Необходимость судебно-медицинского вскрытия при наступлении смерти в стационаре были продиктованы пребыванием больного в стационаре только в течение суток, когда не был установлен клинический диагноз, и труп направляли в Бюро СМЭ.

Анализ показал, что наиболее частым местом локализации опухолей были органы дыхательной системы, затем (по частоте выявляемости) – органы желудочно-кишечного тракта, молочная железа, матка, предстательная железа, мочевой пузырь и почки.

Результаты сравнения нозологической структуры причин смерти от онкологических заболеваний в Российской Федерации (по данным Росстата) и Москве (по данным Бюро СМЭ) представлены в табл. 1.

Гистологическая верификация опухолей позволила выявить преобладание аденокарциномы и плоскоклеточного рака. Доля доброкачественных опухолей составила 20,0% от общего количества новообразований собственного материала (табл. 2).

Выводы

1. В 2014 г. удельный вес онкологических заболеваний в общей структуре смертности в Российской Федерации составил 12,1%, в Москве – 11,1%. В зависимости от места и обстоятельств наступления смерти, наличия прижизненной верификации опухоли и медицинских документов, подтверждающих установленный диагноз онкологического заболевания, умершие с новообразованиями подвергались секционному исследованию не только в патологоанатомических отделениях, но и в танатологических отделениях Бюро СМЭ.
2. 7,5% умерших онкологических больных в России не состояли на учете в специализированных учреждениях. При этом у судебно-медицинского эксперта отсутствовала информация об онкологическом заболевании как от близких и родственников умершего, так и из амбулаторных карт и историй болезни. У 8,3% онкологических больных диагноз был поставлен только посмертно при вскрытии.
3. По результатам судебно-медицинских вскрытий, в 2014 г. наиболее частой причиной смерти больных с новообразованиями становились опухоли органов дыхательной системы (легкие, бронхи, трахея), а также желудочно-кишечного тракта и женской репродуктивной сферы (молочная железа, матка).
4. Посмертную морфологическую верификацию новообразований в 2014 г. проводили в 11,2% случаев. Гистологический тип опухоли при жизни не был диагностирован у 48,2% больных с опухолями поджелудочной железы, 43,6% больных с опухолями печени, 29,3% пациентов с опухолями легких.
5. В 2014 г. в России 24,7% больных с онкологическими заболеваниями умерли от причин, не связанных с опухолевым процессом.
6. В 0,2% случаев причиной смерти онкологических больных явились осложнения специального противоопухолевого лечения и дефекты оказания медицинской помощи.

Данные показатели свидетельствуют о ежегодном росте смертности от злокачественных новообразований, диагностируемых как при жизни, так и в ходе аутопсийных исследований. В этой связи возрастает необходимость разработки унифицированных методологических подходов к патоморфологической диагностике опухолей с использованием гистологических, гистохимических и иммуногистохимических методов.