По уровню распространенности ВИЧ-инфекции Республика Татарстан занимает 24-е место среди субъектов Российской Федерации. На ноябрь 2014 г. среднереспубликанский показатель составил 459,9 случая на 100 тыс. населения, что ниже среднероссийского (587,0 на 100 тыс. населения). Однако такая картина объясняется тем, что во многих сельских районах выявлены лишь единичные случаи ВИЧ-инфекции. Причинами этого могут быть как национальные традиции, отличающиеся высоким уровнем нравственного воспитания, так и отсутствие распространения наркотиков в сельских районах из-за невысокого уровня доходов населения.

В то же время 6 городов и районов Республики Татарстан имеют показатель распространенности, превышающий среднереспубликанский (рис. 1).

В этом списке лидерами являются юго-восточные районы. Альметьевский район находится на 2-м месте, показатель распространенности (994,7 на 100 тыс. населения) в 2,2 раза превышает среднереспубликанский и в 1,7 раза выше среднего показателя по Российской Федерации. Отчасти такое положение можно объяснить тем, что Альметьевск является самым «дорогим» городом Республики Татарстан, в котором средний доход на душу населения выше из-за занятости основной части жителей в нефтяной промышленности. Вторая причина кроется в близком расположении Бугульминского района, через который проходят все транспортные пути доставки в Татарстан наркотиков: авиа- и железнодорожное сообщение, автомобильные трассы общероссийского значения.

Целью настоящего исследования является изучение динамики эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и анализ происходящих изменений.

Материалы и методы

Эпидемиологический анализ проводили на основе статистических материалов о зарегистрированных случаях инфицирования населения ВИЧ на территории Альметьевского района Республики Татарстан в 2000–2013 гг.

Результаты и обсуждение

Всего в РТ действуют 3 центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями: в Казани, Набережных Челнах и Альметьевске. Альметьевский центр основан в ноябре 1993 г. Приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан № 365 от 22.02.2011 г. центр был переименован в филиал ГАУЗ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства здравоохранения Республики Татарстан» в г. Альметьевске (далее – СПИД-центр).

С момента основания СПИД-центр является межрайонным. В настоящее время он обслуживает 10 юго-восточных районов Республики Татарстан, в том числе 3 района, имеющих наивысший показатель распространенности ВИЧ-инфекции. На сегодняшний день специалисты СПИД-центра оказывают медицинскую помощь почти 30% всех ВИЧ-инфицированных в Республике.

В Альметьевском районе на 01.01.2014 проживал 198 251 человек, в том числе в г. Альметьевске – 157 035 человек.

В феврале 2000 г. в Альметьевском районе были зарегистрированы первые случаи ВИЧ-инфекции. На рис. 2 представлена динамика выявления случаев ВИЧ-инфекции в районе.

Максимальное число случаев ВИЧ-инфекции (415) было выявлено в 2001 г. В последующие годы благодаря усилиям сотрудников СПИД-центра, привлечению других управлений и ведомств, организации работы по программе «Снижение вреда», активизации профилактической работы наметилась тенденция к снижению уровня заболеваемости (до 76 случаев в 2005 г.), а с 2006 г. отмечается так называемая вторая волна подъема заболеваемости [1, 2].

СПИД-центр проводит активную работу по пропаганде среди населения знаний о ВИЧ-инфекции и безопасном поведении. Налажена взаимосвязь и активное сотрудничество с органами образования, культуры, управлениями по делам детей и молодежи, средствами массовой информации. Выполняется большой объем профилактических мероприятий среди всех групп населения.

Кроме постоянной планомерной лекционной работы в учебных заведениях, на предприятиях и в организациях города, частыми стали радио- и телепередачи по проблемам ВИЧ-инфекции, регулярно публикуется новая информация в местных газетах на русском и татарском языках, а также на сайтах администрации Альметьевского района, Управления здравоохранения, Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Проводятся круглые столы, конференции, общегородские акции, тематические дискотеки. Ведется работа и с уязвимыми группами населения. Налажен выпуск санитарно-просветительной литературы. Также регулярно проводятся социологические исследования по выявлению уровня информированности населения по вопросам ВИЧ-инфекции.

Используются инновационные методы профилактической работы, такие как оформление информационных баннеров, демонстрация видеороликов на местных телеканалах и наружных экранах города, размещение информации на квитанциях ЖКХ, оформление троллейбусов профилактическими материалами и др.

Эффективность проводимой работы в молодежной среде подтверждают следующие данные: вследствие широкого охвата молодежи профилактической работой в 2012 г. доля лиц в возрасте от 14 до 19 лет среди вновь выявленных ВИЧ-инфицированных снизилась в 16,6 раза – с 28,2% в 2000 г. до 1,7% в 2012 г., причем в 2010 и 2013 гг. в этой возрастной группе новых случаев ВИЧ-инфекции не зарегистрировано (рис. 3).

С другой стороны, вызывает беспокойство рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди людей старшего поколения. С 2005 г. регистрируются ВИЧ-инфицированные в возрасте от 40 до 79 лет.

В 2000 г. 96,3% выявленных ВИЧ-инфицирован­ных заразились парентеральным путем – при внутривенном введении наркотиков. В ноябре 2000 г. при поддержке Кабинета Министров в Татарстане начала действовать республиканская программа «Снижение вреда», в рамках которой при СПИД-центре был организован стационарный пункт обмена шприцев для потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Основная цель программы – снижение темпов распространения ВИЧ-инфекции среди ПИН и защита населения от загрязненных шприцев. Потребители наркотиков стали проявлять интерес и обеспокоенность по поводу своего здоровья, уделять ему больше внимания, сокращать рискованную практику употребления наркотиков, получив квалифицированную консультацию у специалистов СПИД-центра. С 2008 г. финансирование целевой программы «Снижение вреда» прекратилось, но эффект ее действия сохранился.

В результате реализации программы «Снижение вреда» и совместных усилий наркологической службы и отдела по борьбе с незаконным оборотом наркотиков удалось снизить долю ВИЧ-инфицированных среди ПИН с 96,3% в 2000 г. до 24,3% в 2013 г. (рис. 4).

Возможно, полученные данные также отражают ситуацию, когда большинство потребителей наркотиков уже прошли тестирование на ВИЧ.

В то же время беспокоит резкий рост доли заразившихся половым путем. Анализируя пути передачи ВИЧ и возрастную структуру ВИЧ-инфицированных, можно сделать вывод, что именно лица среднего и старшего поколения, которые не признают средств предохранения, но остаются сексуально активными, и определяют такой рост. Таким образом, в последние годы ВИЧ-инфекция вышла за пределы группы риска. Половой путь передачи вируса и инфекции, передающиеся половым путем, практически не поддаются контролю. И крайне сложно проводить профилактику среди лиц, которые не относят себя ни к какой группе риска и позиционируют себя как средний класс. Вот эта проблема является для нас сейчас одной из самых главных.

Если в начале эпидемии среди ВИЧ-инфи­цированных мужчины составляли около 90,0%, то с 2004 г. значительно увеличилась доля женщин (рис. 5). Это произошло главным образом за счет женщин фертильного возраста, что неминуемо приводит к увеличению числа беременностей (в том числе нежелательных и незапланированных) и, соответственно, к увеличению числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Так, если в 2000 г. родилось 7 детей, в 2005 г. – 17, то в 2013 г. уже 24 ребенка.

Всего с 2000 г. в Альметьевском районе от ВИЧ-инфицированных матерей родилось 296 детей, из них 32 ребенка – в текущем году. Все они состоят на учете в СПИД-центре и до 1,5 лет находятся под наблюдением. По результатам обследования на ВИЧ в динамике их либо снимают с учета, либо ставят на учет с диагнозом «ВИЧ-инфекция». В настоящее время в Альметьевске проживает 21 ВИЧ-инфицированный ребенок. С рождения всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, обеспечивают бесплатным детским питанием.

В Альметьевске для ВИЧ-инфицированных детей в детском саду открыта специальная группа. 215 детей сняты с учета с заключением «Здоров по ВИЧ-инфекции», остальные находятся под наблюдением.

Также в СПИД-центре под особым контролем находятся ВИЧ-инфицированные беременные. Решение иметь ребенка или прервать беременность может принять только сама женщина. На сегодняшний день на учете состоят 15 ВИЧ-инфицированных беременных, все они планируют сохранить беременность. В Республике Татарстан особое внимание уделяется здоровью детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Доказано, что в большинстве случаев при проведении 3-этапной химиопрофилактики перинатального заражения риск передачи ВИЧ от матери ребенку снижается до 1–2%.

Кроме того, анализ выявил неуклонный рост доли ВИЧ-инфицированных, выявленных в лечебно-профилактических учреждениях города при обращении за медицинской помощью (с 70,4% в 2000 г. до 83,8% в 2013 г.), а также изменение соотношения работающих и безработных среди вновь выявленных ВИЧ-инфицированных. При этом доля работающих увеличилась с 29,2% в 2000 г. до 56,8% в 2013 г.

Всего с начала эпидемии в Альметьевском районе выявлено 1979 случаев ВИЧ-инфекции. На 01.11.2014 в эпидемиологическом отделе СПИД-центра на учете состояло 1100 ВИЧ-инфицированных. С 2000 г. умерло 489 человек, из них 45 – в текущем году. Основными причинами смерти среди ВИЧ-инфицированных в Альметьевском районе являются туберкулез, заболевания легких, ВИЧ-инфекция.

В связи с вышесказанным в 2015–2018 гг. можно прогнозировать увеличение смертности среди ВИЧ-инфицированных, выявленных в первые годы эпидемии.

Одним из новых факторов риска, способных повлиять на ход эпидемии ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан, является частота возникновения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. ВИЧ-инфекция способствует разрастанию эпидемии этого заболевания.

Туберкулез встречается в нашей стране часто. Считается, что к 30 годам почти все являются носителями микобактерии туберкулеза. А при снижении иммунитета, плохих социальных условиях микобактерии активизируются, и развивается заболевание. Поэтому туберкулез относят к социальным болезням.

При ВИЧ-инфекции также снижение иммунитета ведет к развитию активной формы туберкулеза.

Особенно повышается риск развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, находящихся в контакте с носителями активных форм туберкулеза или в заключении, так как там наблюдается скученность людей, а туберкулез передается воздушно-капельным путем при кашле, чихании, сплевывании. Поэтому больные ВИЧ-инфекцией должны дважды в год проходить флюорографическое обследование, а при снижении иммунного статуса получать профилактическое лечение туберкулеза.

Особенно высокому риску осложнения заболевания подвержены лица, инфицированные одновременно ВИЧ и туберкулезом. Ежегодная вероятность развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных равна 5–10%, в то время как у остальных групп населения эта вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни [3]. Если 10% взрослого населения страны будет инфицировано ВИЧ, заболеваемость туберкулезом может увеличиться в 3 раза.

Запоздалая диагностики заболевания приводит к установлению диагноза туберкулеза лишь тогда, когда болезнь развилась уже в значительной степени, а невыявленный больной является источником инфекции для окружающих. Обращает на себя внимание частота распространенных процессов в легких у таких больных, что особенно опасно для окружающих. В Альметьевском районе у 87,5% вновь выявленных больных преобладают распространенные формы туберкулеза: инфильтративная, иссеминированная, фиброзно-кавернозная.

Удельный вес больных туберкулезом, выявленных при профилактических осмотрах, в 2013 г. составил 44%. Данный показатель свидетельствует о поздней диагностике заболевания. Необходимо уточнить, что туберкулез выявляется профилактически (при флюорографическом обследовании) и по обращаемости (в тех случаях, когда возникают клинические проявления болезни, с которыми пациенты вынуждены обращаться в лечебные учреждения). Поэтому чем лучше организовано флюорографическое обследование населения, тем выше показатель выявления туберкулеза профилактически, и наоборот, если имеются дефекты в проведении флюорографических обследований, то выше показатель выявления туберкулеза по обращаемости. В сфере здравоохранения для предупреждения распространения туберкулеза и его успешного лечения ключевое значение имеет своевременное выявление больных.

Согласно существующим нормативным документам, в частности Постановлению Правительства РФ от 25.12.2001 № 892 «О реализации федерального закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации»», СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» и п. 3.5 СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза», пациенты с ВИЧ-инфекцией подлежат профилактическому флюорографическому обследованию с проведением туберкулиновой пробы 2 раза в год [4].

Охват флюорографией ВИЧ-инфицированных в Альметьевском районе ежегодно увеличивается (см. таблицу).

Однако по мере снижения уровня CD4-клеток роль активного выявления туберкулеза методом флюорографического обследования теряет свою значимость, так как для формирования гранулем необходимы иммунные клетки, а при иммунной супрессии их недостаточно. На этом этапе неинформативны и пробы Манту с диаскинтестом, поэтому лицам с иммунодефицитом рекомендовано проведение рентгеновской компьютерной томографии [2].

На конец 2013 г. на учете в СПИД-центре состояли 75 больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулез, из них у 42 была активная фаза туберкулеза.

Важной задачей является предупреждение заболевания туберкулезом у пациентов с ВИЧ. Этому способствуют:

1. Своевременное назначение АРТ. С каждым годом количество получающих АРТ увеличивается. Ранее вызывало опасение возникновение синдрома реактивации иммунитета, так как пациенты поздно начинали терапию. Сейчас своевременно проводится подготовка их к началу лечения, и случаи, когда больным ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом терапия назначается при критических значениях иммунных показателей, встречаются реже. В 2011 г. АРТ получали 24 больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулез, в 2012 г. – 43 больных, в 2013 г. – 50 больных. В настоящее время АРТ получают 45 ВИЧ-инфицированных, 32 (71,1%) из которых имеют подавленную вирусную нагрузку.
2. Своевременное проведение флюорографического обследования пациентов с ВИЧ-инфекцией. В 2013 г. охват обследованием больных ВИЧ-инфекцией в Альметьевском районе составил 89,0%, что выше среднереспубликанского показателя (88,5%) в Республике Татарстан.
3. Тщательное обследование больных ВИЧ-инфекцией, находящихся на стационарном лечении, с обязательной консультацией врача-инфекциониста, врача-фтизиатра и проведение рентгено­графии легких, а по возможности – компьютерной томографии. Специалисты СПИД-центра в 2013 г. провели 164 выездные консультации в лечебно-профилактических учреждениях города, из них 59 – в Альметьевском противотуберкулезном диспансере.
4. Назначение профилактического лечения лицам, находящимся в контакте с источниками туберкулеза. По данным Альметьевского противотуберкулезного диспансера, приблизительно 1/3 больных, получающих так называемую превентивную терапию, составляют пациенты с ВИЧ-инфекцией.
5. Более тщательное обследование лиц, ранее перенесших туберкулез, так как нередко возникают рецидивы заболевания. Так, в 2012 г. из 28 больных, вновь взятых на учет, трое были с рецидивом, в 2013 г. – четверо из из 30 больных.

Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что только совместные усилия, внимательное и доброжелательное отношение к пациентам могут снизить наметившуюся неблагоприятную тенденцию, так как распространение туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных неминуемо приводит к заражению и лиц без ВИЧ-инфекции.

Итак, одной из центральных на сегодняшний день является проблема эффективной профилактики ВИЧ/СПИДа. Медицина в одиночку не в состоянии справиться с проблемой ВИЧ-инфекции, поэтому нужно организовать взаимодействие между структурами, которые занимаются вопросами молодежной политики, образования, здравоохранения. Для такого взаимодействия при активной поддерж­ке администрации Альметьевского района при исполкоме создана и действует межведомственная комиссия по профилактике СПИДа, алкоголизма, табакокурения и токсикомании. На заседаниях разбираются проблемы и выносятся решения, способст­вующие снижению темпов распространения ВИЧ-инфекции в районе. Именно в результате такого взаимодействия и принятия совместных мер удалось добиться стабилизации темпов прироста заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Альметьевском районе.

Эпидемиологический анализ показывает, что в районе эпидемия ВИЧ-инфекции продолжает развиваться с ежегодным увеличением кумулятивного числа выявленных случаев (с учетом всех путей передачи вируса – парентерального, полового и вертикального).

Доминирующим по-прежнему остается половой путь передачи ВИЧ-инфекции, высокая пораженность ВИЧ мужчин молодого возраста приводит к вовлечению в эпидемию молодых женщин и новорожденных детей. В то же время наблюдается рост числа ВИЧ-инфицированных в старших возрастных группах.

Остается напряженной эпидемическая ситуация по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией. Быстрое распространение ВИЧ среди лиц, относящихся к группе высокого риска заболевания туберкулезом, требует особого внимания фтизиатров к проблемам ВИЧ-инфекции среди наблюдаемого контингента, а также усиления контроля за осуществлением противоэпидемических мероприятий в противотуберкулезных учреждениях.