Современная профилактика вертикальной передачи ВИЧ позволяет избежать инфицирования ребенка в 98–99% случаев [1, 2]. Она состоит из приема женщиной трех антиретровирусных препаратов; использования препаратов в период беременности и родов; проведения кесарева сечения, если вирусная нагрузка перед родами более 1000 копий/мл; курса химиопрофилактики, проводимого новорожденному, и замены грудного вскармливания на кормление заменителями грудного молока (ЗГМ) [2–4].

Имеется строгая государственная отчетность по охвату химиопрофилактикой пар мать–ребенок, но безопасному вскармливанию уделяется недостаточно внимания [5]. ЗГМ для детей, рожденных женщинами с ВИЧ, часто относят лишь к питанию, тогда как это важное средство снижения передачи ВИЧ от матери ребенку. Обеспечение бесплатными ЗГМ детей, рожденных женщинами с ВИЧ, требует решений местных законодательных властей по выделению средств, проведения закупочных аукционов, консолидации усилий медработников и социальных служб.

Задачей данной работы было изучение уровня передачи ВИЧ при грудном вскармливании и выявление его связи с различными факторами, в том числе с обеспечением детей ВИЧ-позитивных женщин бесплатными молочными адаптированными смесями.

Материалы и методы

Для выявления случаев передачи ВИЧ, связанных с грудным вскармливанием, были изучены следующие статистические формы:

• форма № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» федерального государственного статистического наблюдения за 2013 г.;
• форма мониторинга «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ» Роспотребнадзора за 2013 г.;
• форма специального запроса Роспотребнадзора «Причины смертности инфицированных ВИЧ» в 2012–2013 гг.

Использованы данные персонифицированного учета базы ВИЧ-инфицированных лиц Феде­рального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (ФНМЦ ПБ СПИД) Центрального НИИ эпидемиологии Рос­потреб­надзора.

Обеспечение ЗГМ изучали при помощи опроса территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД в рамках проекта «Дать шанс ребенку» региональной общественной организации содействия защите прав детей «Право ребенка». Анкета была разработана специалистами ФНМЦ ПБ СПИД. Вопросы касались количества детей, получавших грудное вскармливание; выявленных причин грудного вскармливания; организации работы и финансирования программ предоставления ЗГМ, а в случае выплаты пособия выяснялся его размер.

Обработаны и проанализированы ответы центров по профилактике и борьбе со СПИД и управлений Роспотребнадзора из 82 субъектов Российской Федерации

Результаты и обсуждение

Согласно персонифицированным данным, представленным в ФНМЦ ПБ СПИД, всего в России было выявлено 129 детей, зараженных ВИЧ при грудном вскармливании, в том числе в 2010 г. – 18, в 2011 г. – 22, в 2012 г. – 12, в 2013 г. – 24 ребенка (рис. 1), инфицирование которых в период беременности и родов было исключено. По данным эпидемиологических расследований, все случаи, обнаруженные в 2013 г., были связаны с несвоевременным выявлением ВИЧ-инфекции у матери, инфицированной половым путем от своего ВИЧ-позитивного партнера уже после родов. Заражение происходило из-за незнания ВИЧ-инфицированными мужьями/половыми партнерами своего ВИЧ-статуса или сокрытия ими заболевания, в связи с чем презерватив при половых контактах не использовался. Фактором, снижающим вероятность пользования барьерными средствами контрацепции, могло быть устойчивое представление, что лактация препятствует зачатию.

Во многих других случаях было достаточно сложно определить, в какой период ребенок был инфицирован ВИЧ от матери (во время беременности, в родах или при грудном вскармливании), поскольку существует период «серонегативного окна», и мать, прошедшая обследование на ВИЧ с отрицательным результатом незадолго до родов или в родах, может в этот период уже быть инфицирована. Поэтому была сделана попытка выяснить, с какой частотой в целом заражались дети, получавшие грудное вскарм­ливание от матерей с ВИЧ.

Результаты специального запроса Роспотреб­надзора «Причины смертности инфицированных ВИЧ», который проводился ежегодно в 2007–2013 гг., показали, что риск инфицирования ВИЧ среди детей, имеющих эпизоды грудного вскармливания, значительно выше, чем по данным литературы: он в 10 раз превосходит вероятность передачи вируса в общей когорте детей, рожденных женщинами с ВИЧ, и составляет около 50% (см. таблицу). По данным литературы [6, 7], вероятность заражения ВИЧ детей при грудном вскармливании составляет 15–25%. Однако если грудное вскармливание проводится на фоне острой ВИЧ-инфекции у матери, когда отмечается высокая вирусная нагрузка, может инфицироваться бóльший процент детей [8].

Чтобы выяснить, насколько часто грудное вскармливание применялось женщинами с ВИЧ, изучены данные Минздрава России (форма № 61 федерального государственного статистического наблюдения). Согласно им, ежегодно регистрируется более 100 случаев грудного вскармливания женщинами, инфицированными ВИЧ. Так, в 2013 г. в России 119 детей вскармливались грудью (рис. 2). Можно предполагать, что в реальности таких случаев больше, поскольку часть женщин не информируют медицинских работников об эпизодах грудного вскармливания или прикладывания к груди, так как это расходится с рекомендациями врача.

Поэтому необходимы исследования, направленные на изучение практики вскармливания при помощи опросов, глубинных интервью с ВИЧ-позитивным женщинами, которые позволят увидеть реальную картину практик вскармливания в РФ.

Из опросов территориальных центров СПИД получены сведения о 84 детях, имевших эпизоды грудного вскармливания, что составило 70,5% от всех известных случаев (согласно форме № 61 государственной статистической отчетности 2013 г.).

Анализ причин кормления грудью показал, что в большинстве (72%) известных случаев грудное вскармливание применялось из-за поздней диаг­ностики ВИЧ-инфекции у матери, так как заражение произошло незадолго до родов или в период грудного вскармливания (рис. 3 см. на цветной вклейке).

Женщины не относились к традиционным группам повышенного риска инфицирования ВИЧ. Часто женщина, обследованная в декретированные сроки с отрицательным результатом, просто не знала о наличии у нее ВИЧ-инфекции. В таких случаях химиопрофилактика не проводилась, а у женщины в период грудного вскармливания имела место острая ВИЧ-инфекция, обусловившая высокую концентрацию вируса и повышенный риск передачи ВИЧ ребенку.

Чтобы уменьшить вероятность таких случаев, в СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции», а также во многих региональных приказах рекомендуется привлекать к добровольному обследованию на ВИЧ половых партнеров беременных женщин, что позволяет выявить ВИЧ-инфекцию у партнера и предупредить заражение женщины и ребенка. Важным моментом такого тестирования является консультирование и обучение правильному использованию презерватива.

Желание женщины было причиной грудного вскармливания в 22% случаев. Отчасти желание женщины кормить грудью может быть связано с недостатками консультирования беременных, отсутствием их социального сопровождения, а также пропагандой отрицания существования ВИЧ (результат деятельности «СПИД-диссидентов»). По этой причине в консультировании таких женщин и наблюдении за ними должен применяться «мультикомандный» подход, подразумевающий консультирование профессиональных психологов, психотерапевтов, подготовленных равных консультантов. В регионах с большим количеством новых случаев ВИЧ-инфекции основной причиной грудного вскармливания была поздняя диагностика заболевания у матери. А в регионах с традиционно принятым долгим грудным вскармливанием детей (южные регионы России) одинаково часто встречается как поздняя диагностика, так и желание женщины кормить грудью. Из одной территории юга России были получены сведения о «семейном осуждении» женщин, кормящих детей смесью, и принуждении к грудному вскармливанию. По всей видимости, процесс консультирования в этой республике не может ограничиваться только самой женщиной, а с ее согласия должен затрагивать и близкое окружение.

Если женщина все же приняла осознанное решение кормить грудью, то клинический протокол по предупреждению передачи ВИЧ от матери ребенку предусматривает назначение антиретровирусной терапии женщине на весь период грудного вскармливания для снижения ее вирусной нагрузки и, соответственно, уменьшения риска инфицирования ребенка.

В некоторых случаях формальное желание женщины применять грудное вскармливание может быть связано с трудным доступом к бесплатным ЗГМ, что является уже не медицинской, а социально-экономической проблемой, преодолеть которую необходимо особыми вмешательствами, выходящими за компетенцию медиков.

О полной недоступности бесплатных ЗГМ как причине кормления грудью сообщил только один из опрошенных регионов. Действительно, в 86% регионов женщинам выдавали бесплатные ЗГМ. Однако в трети регионов выдача ЗГМ осуществлялась женщинам, имеющим доход ниже прожиточного минимума (малоимущим), а также имеющим социальные льготы (матери-одиночки, многодетные, пострадавшие при аварии на Чернобыльской АЭС и т. д.). Как правило, этот статус женщине необходимо подтверждать документами о доходах семьи и иными документами, что делает непростым путь к получению пособия, особенно для представителей уязвимых групп населения.

В 13,4% регионов страны выплачивалось ежемесячное денежное пособие на приобретение молочных адаптированных смесей для детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, причем размер его колебался от 150 до 2600 руб. в месяц. В некоторых регионах ежемесячные выплаты на приобретение ЗГМ не превышают стоимости 1 пачки смеси, в то время как расход на ребенка первых 6 месяцев жизни составляет не менее 6–8 пачек (по 400 г) в месяц. Лишь единичные территории выплачивают сумму, на которую возможно полностью обеспечить ребенка адаптированными смесями.

Авторы, однако, придерживаются мнения, что выдача денежных средств является менее надежным способом обеспечения ЗГМ, чем непосредственное предоставление смесей, так как деньги могут быть потрачены на другие нужды.

Показательно заметное улучшение ситуации с ЗГМ в сравнении с данными мониторинга регионов РФ, проведенного в 2011 г. по инициативе депутатов Государственной Думы (был депутатский запрос к администрации субъекта РФ). Тогда ответы поступили из 60 регионов РФ. Согласно полученным ответам, в 27% регионов никаких программ по предоставлению ЗГМ не осуществлялось, еще 10% указали на наличие временных проектов государственных и неправительственных организаций, предоставляющих ЗГМ детям, рожденным женщинами с ВИЧ. Этот запрос, вероятно, послужил во многих субъектах толчком к решению проблемы обеспечения ЗГМ. Значительную роль в улучшении ситуации, вероятно, сыграло утверждение «Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012–2017 годы». Ожидаемым результатом ее реализации должно стать «…искоренение вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, появление поколений, родившихся без ВИЧ-инфекции».

Представляют интерес источники финансирования ЗГМ. Из 82 опрошенных регионов в 3 не было программ по ЗГВ, 4 региона обеспечивали детей ЗГМ из средств спонсоров, временных проектов и разовых акций, в остальных 75 (91,5%) регионах проблема бесплатного предоставления ЗГМ решается с привлечением средств бюджета субъекта РФ и фонда обязательного медицинского страхования. В части регионов сочетаются государственные и негосударственные источники финансирования.

Важным является не только выделение правительствами субъектов РФ денежных средств на ЗГМ, но и своевременное проведение закупочных аукционов. Так, в части регионов, несмотря на финансирование программ, на практике смеси были недоступны из-за несостоявшихся по различным причинам аукционов по закупке ЗГМ.

Таким образом, проведенное исследование показало, что:

• имеется тенденция к увеличению числа детей, рожденных женщинами с ВИЧ, находящихся на грудном вскармливании;
• вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку при грудном вскармливании крайне высока (около 50%). Высокий риск связан с заражением на поздней стадии беременности или во время грудного вскармливания;
• основной причиной грудного вскармливания детей ВИЧ-позитивными матерями является поздняя диагностика инфекции у матери (72%), но наряду с этим широко распространено грудное вскармливание по желанию женщины и из-за недоступности ЗГМ (25%);
• в Российской Федерации в 2013 г., несмотря на наметившееся улучшение ситуации с обеспечением ЗГМ, все еще имелись регионы, в которых не осуществлялось никаких программ по предупреждению грудного вскармливания детей, рожденных женщинами с ВИЧ;
• размер денежного пособия на приобретение ЗГМ (если оно предоставлялось) в большинстве случаев был слишком мал для обеспечения полноценного вскармливания. В 7 из 11 регионов денежное пособие на ЗГМ предоставлялись только особым категориям женщин (имеющим низкий доход, матерям-одиночкам и т. п.), что создавало дополнительные проблемы для организации предупреждения передачи ВИЧ при грудном вскармливании.

Таким образом, с целью снижения числа детей, инфицированных ВИЧ при грудном вскармливании, необходимо проводить консультирование беременных женщин и рожениц по безопасному в отношении инфицирования ВИЧ поведению, привлекать к тестированию на ВИЧ и консультированию половых партнеров беременных и обеспечить универсальный доступ к бесплатным адаптированным молочным смесям в необходимом объеме для всех детей, рожденных женщинами с ВИЧ, во всех регионах Российской Федерации.