Самые трагические страницы истории человечества связаны с эпидемическим и пандемическим распространением инфекционных и паразитарных болезней. До настоящего времени человечество продолжает вести межвидовую борьбу с патогенами-возбудителями. Борьба с инфекционными и паразитарными болезнями остается одной из первоочередных задач здравоохранения.

Основой борьбы с инфекциями и паразитозами являются меры воздействия на различные звенья эпидемического процесса, что обеспечивает предупреждение появления новых заболеваний среди отдельных групп населения, снижение уровня заболеваемости и ликвидацию некоторых болезней. Опыт, который накопило человечество в противостоянии инфекциям, является бесценным достоянием цивилизации.

История сохранила и первый опыт локальной ликвидации дракункулеза, произошедший в ХIV веке. Тогда войска Тамерлана захватили Каршинский оазис, в то время интенсивный очаг дракункулеза или ришты, поголовно вырезали всё население, то есть искоренили источник возбудителя. В результате очаг исчез и больше не восстановился на протяжении семи последующих столетий.

Возможность ликвидации болезни в результате проведения борьбы как научная концепция впервые возникла в конце ХIХ века в недрах ветеринарии прежде всего как возможность ликвидации плевро-пневмонии и некоторых других инфекций домашних животных и крупного рогатого скота, что широко обсуждалось ветеринарами США более 100 лет назад. Повальное воспаление легких крупного рогатого скота наносило огромный экономический ущерб животноводству не только США. В начале ХХ века эпидемии плевропневмонии приняли угрожающие размеры на Украине, в Белоруссии и в Сибири [1].

Термин «ликвидация» или «иррадиация» возник как производное от латинского eradicate, что дословно означает «вырывать с корнем». Однако точного научного определения термина дано не было, и его применяли в различных интерпретациях – от искоренения возбудителя как вида до снижения заболеваемости до приемлемого уровня.

Великий ветеринар-паразитолог, наш соотечественник, академик трех академий – собственно АН, медицинской и сельскохозяйственной – Константин Иванович Скрябин дал следующее четкое определение ликвидации возбудителя как вида: «Методы наступательной активной профилактики, направленные на истребление, на физическое уничтожение возбудителей заболеваний на всех фазах жизненного цикла всеми доступными способами механического, физического или биологического воздействия, я называю девастацией» [1].

В применении к медицине впервые о возможности ликвидации болезней в общем виде высказался Илья Ильич Мечников: «Успехи новой медицины дают право надеяться, что в более или менее отдаленном будущем человечество избавится от главнейших постигающих его болезней» [2].

Задача целенаправленной ликвидации инфекционных болезней впервые в мире получила теоретическое освещение в отечественной эпидемиологической науке [3].

Первой инфекцией, которую ликвидировали в Советском Союзе в конце 20-х годов прошлого века, был дракункулез. Очаг ришты в Бухаре был уничтожен в короткие сроки под руководством известного паразитолога и организатора здравоохранения Леонида Михайловича Исаева в результате сочетания санитарно-профилактических мероприятий и гигиенического благоустройства города, прежде всего обеспечения населения безопасной питьевой водой. При этом наглядно были продемонстрированы огромные возможности социалистического строя [4].

Более известен опыт успешной ликвидации оспы в СССР к 1936 г. Основой этого достижения стала поголовная вакцинация, проводившаяся в стране на протяжении трех лет. Эти успехи вдохновили Н.Ф. Гамалея произнести хорошо известный и часто цитировавшийся в прошлом лозунг: «Задача, объединяющая всех нас, микробиологов, эпидемиологов и инфекционистов, состоит в ликвидации инфекций» [5].

Однако научная разработка теории ликвидации происходила не в недрах эпидемиологии, а в другой области медицины – медицинской паразитологии. Как писал П.Н. Бургасов [6], в 1951 г. руководитель государственной программы борьбы с малярией в СССР академик Петр Григорьевич Сергиев научно обосновал возможность достижения ликвидации малярии в течение 5–7 лет. Эта программа было успешно завершена в СССР к 1960 г.

Именно применительно к малярии, подчеркивал П.Н. Бургасов, было сформулировано новое научное положение в эпидемиологии о практической и полной ликвидации инфекции, прочно вошедшие в практику здравоохранения и нашедшие в дальнейшем широкое применение и при других инфекционных болезнях [6].

Академик Шабсай Давыдович Мошковский, создатель количественной эпидемиологии малярии, разработал теоретические основы ликвидации малярии на заключительных стадиях программ борьбы. Ш.Д. Мошковский постоянно указывал, что самой опасной стадией борьбы с малярией является период резкого сокращения заболеваемости. В этот момент необходимо существенное увеличение финансирования мероприятий по выявлению спорадических случаев [7].

При завершении ликвидации малярии в СССР в остававшихся единичных очагах в Таджикистане местным фельдшерам платили премию за выявление каждого случая малярии. Впоследствии аналогичный подход использовала ВОЗ на этапе завершения программы глобальной ликвидации оспы.

В 1950-е годы ВОЗ пыталась реализовать две глобальные программы ликвидации инфекций – малярии и фрамбезии. По настоянию США и Англии ликвидация малярии должна была осуществляться исключительно за счет одного мероприятия – внутридомовых обработок ДДТ. На ошибочность такого подхода постоянно указывали советские маляриологи [8].

Ликвидация фрамбезии базировалась на однократной поголовной инъекции больным пенициллина пролонгированного действия. К сожалению, обе эти программы ВОЗ закончились неудачей.

Следует подчеркнуть, что впервые термин «эпидемиологический надзор» был разработан применительно к глобальной программе ликвидации малярии. В первоначальном значении он определялся как составная часть, присущая только программе ликвидации и отличающая её от программы борьбы именно за счет этого компонента.

Целью эпиднадзора служат выявление, обследование и элиминация продолжающейся передачи, предупреждение и лечение случаев инфекции, а также получение доказательств достижения ликвидации. В дальнейшем это понимание сути эпиднадзора было заимствовано и программой ВОЗ по ликвидации оспы [9].

Интересно, что существует несколько мифов, связанных с программой ВОЗ по ликвидации оспы. В частности, когда и кто предложил эту программу. Впервые идею возможности глобальной ликвидации оспы сформулировал и опубликовал советский эпидемиолог, действительный член Академии медицинских наук СССР Михаил Николаевич Соловьев в 1947 г. в журнале «Врачебное дело». В дальнейшем первый Генеральный директор ВОЗ доктор B. Chisholm безуспешно пытался убедить 6-ю сессию Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1953 г. создать в ВОЗ программу ликвидации оспы [5].

К 1958 г. в мире несколько стран смогли ликвидировать или элиминировать оспу. В то время термины «иррадиация» и «элиминация» ещё не столь строго разграничивались и часто выступали как синонимы, как было в терминологии ВОЗ по ликвидации малярии. Когда руководитель делегации СССР В.М. Жданов в 1958 г. в своем выступлении на 11-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения снова выдвинул программу ликвидации оспы и обосновал её выполнимость, это предложение было одобрено.

Однако в конце 1960-х – начале 1970-х годов стало ясно, что поголовная вакцинация населения эндемичных стран как основная стратегия не всегда достижима. В связи с этим программа стала отставать от планируемых критериев.

В этот период вспомнили о компоненте эпиднад­зора, использовавшемся в программе ликвидации малярии, и позаимствовали его для программы ликвидации оспы. Основой эпиднадзора в этом случае стало выявление случаев заболевания и проведение зачищающей вакцинации вокруг заболевшего преимущественно среди его потенциальных контактов.

Программа глобальной ликвидации оспы перешла в интенсифицированную фазу, то есть обогатилась эпиднадзором.

Такой подход позволил с успехом завершить глобальную ликвидацию оспы и объявить об этом на 23-й Всемирной ассамблее здравоохранения в 1980 г. [10].

Под декларацией Глобальной комиссии по сертификации ликвидации оспы на Земле среди других международных экспертов стоят подписи наших соотечественников, советских ученых Петра Николаевича Бургасова и Светланы Сергеевны Маренниковой.

Как случилось с ликвидацией малярии в СССР, после которой была ликвидирована паразитологическая служба нашей страны, так же после искоренения оспы руководитель программы D. Henderson, оценивая дальнейшие возможности ликвидации других инфекций, в 1981 г. вместе с доктором P. Yakutiel констатировал отсутствие подходящей инфекции – кандидата на глобальную ликвидацию. В дальнейшем в начале 1980-х годов термин «ликвидация» приобрел негативный оттенок, близкий к ругательству.

Более того, появились горе-эксперты, обосновывавшие нежелательность ликвидации инфекций, так как это якобы уменьшает биоразнообразие и может приводить к нежелательным последствиям из-за неизбежного разрушения эволюционно сформировавшегося экологического баланса. Наиболее известное голословное утверждение на этот счет – появление СПИДа стало результатом ликвидации оспы в Африке, а природа не терпит пустоты.

Потребовалось без малого 20 лет, чтобы идея ликвидации инфекций вновь обрела статус научной приемлемости. В самом конце прошлого века было проведено несколько международных форумов, пристально рассматривавших возрожденную идею ликвидации инфекций.

Было констатировано, что даже неудавшиеся в прошлом программы ликвидации сопровождались по­всеместным улучшением состояния здоровья людей и привели к накоплению уникального материала, позволяющего оценить биологические, экологические, политические и экономические проблемы и препятствия, стоящие на пути ликвидации различных инфекций [11].

Однако на новом этапе идею ликвидации инфекций уже отстаивали новые люди, что сопровождалось «новыми открытиями» в терминологии. Прежде всего это коснулось основополагающего термина «эпиднадзор». В США при отработке подходов к получению информации в условиях отсутствия обязательной регистрации больных один из крупнейших эпидемиологов США доктор A. Langmuir определили эпиднадзор как «продолжающееся слежение за тенденциями распространения заболеваний через систематический сбор и оценку данных о заболеваемости и смертности, добровольно присылаемых в Центр, и регулярное оповещение всех приславших данные об обобщенных результатах». Это было огромным достижением для США, где отсутствовала система сбора данных об инфекционной заболеваемости [11].

Поэтому примененное в США «новое» понимание эпиднадзора делало его синонимом мониторинга. И сейчас многие используют именно это определение эпиднадзора. Более того, сейчас в материалах ВОЗ можно встретить логическое продолжение этого термина – «эпиднадзор и ответные действия», что на любом языке представляется абракадаброй.

Что касается других терминов, то, кажется, окончательно разделились понятия «элиминация» – местная локальная ликвидация и «иррадиация», то есть глобальная ликвидация.

Однако до сих пор неоднозначно само понятие «ликвидация» – это уничтожение возбудителя или максимально достижимое сокращение заболеваемости? В разных документах ВОЗ эти понятия часто используются независимо. Более того, в Глобальной программе ВОЗ по малярии слово «ликвидация» не только стало ругательным, но его полностью заменили на «элиминацию» и даже стали говорить «глобальная элиминация», что дословно означает «местная ликвидация в глобальном масштабе». Ощущение такое, что «новые люди» видят свою основную цель в создании новых слов, а не программы действий.

С практической точки зрения мне представляется следующая градация степени нашего воздействия на эпидемический процесс при конкретной инфекции или инвазии:

1. Борьба – снижение заболеваемости и ущерба путем проведения постоянных мероприятий для поддержания максимально достижимого уровня заболеваемости.

2. Следующий этап – элиминация или региональная ликвидация болезни, то есть обеспечение перерыва передачи возбудителя и поддержание отсут­ствия случаев за счет беспрерывного проведения профилактических мер, препятствующих завозу возбудителя и возобновлению передачи.

Примеры: ликвидация столбняка новорожденных на фоне четкого проведения иммунизации беременных; поддержание отсутствия местных случаев малярии, полиомиелита на ранее эндемичных территориях.

3. И наконец, ликвидация или иррадиация, то есть искоренение болезни, что означает уничтожение возбудителя, постоянное отсутствие возможности передачи и появления заболеваний во всем мире, что позволяет прекратить проведение профилактических мероприятий.

Примеры: вирус оспы.

Каково современное видение проблемы ликвидации других инфекционных и паразитарных болезней?

Сейчас продолжаются программы ликвидации дракункулеза, полиомиелита, кори. К потенциально ликвидируемым инфекциям, управляемым средствами вакцинации, можно отнести краснуху и гепатит В. Ликвидация гепатита В даже при наличии эффективной вакцины потребует не менее 50 лет постоянной вакцинации, то есть срока естественной убыли или элиминации всех носителей вируса.

Инфекции, при которых можно успешно регулировать интенсивность эпидемического процесса не средствами вакцинопрофилактики, а массовым применением лекарственных препаратов или средст­вами неспецифической профилактики и санитарными мерами, фактически также являются управляемыми.

Массовое лечение населения позволяет отнести к потенциально ликвидируемым следующие гельминтозы: аскаридоз, трихоцефалез, анкилостомидозы, филяриозы лимфатической системы.

Использование инсектицидных красок, строительство современных жилищ и контроль переливаемой крови способны обеспечить элиминацию болезни Шагаса (американского трипаносомоза) в странах Латинской Америки.

В настоящее время многие страны добились элиминации малярии на своих территориях. Однако о полной ликвидации малярии в мире пока говорить ещё рано.

Среди неинфекционных болезней в список потенциально ликвидируемых могут быть включены дефицит йода, дефицит витамина А, железодефицитная анемия, дефицит фолиевой кислоты, свинцовая интоксикация.

Таким образом, современное понимание возможности ликвидации инфекций не ограничивается болезнями, против которых имеются вакцины, как почему-то часто представляют. Более того, не каждая управляемая инфекция или инвазия является ликвидируемой.

Даже научная обоснованность возможности ликвидации конкретных нозоформ не означает практической выполнимости такой меры в современных условиях. Чаще всего это связано с величиной экономических затрат. Однако, кроме материальных ресурсов, препятствием может служить социально-психологическая сторона реализации специфических профилактических мероприятий – религиозные табу, препятствующие вакцинации; вкусовые и пищевые предпочтения и традиции.

Например, население в очагах лихорадки Ласса употребляет в пищу мясо многососковой крысы Mastomys natalensis и, естественно, заражается лихорадкой Ласса. Многие вспышки лихорадки Эбола начинались с охоты на человекообразных обезьян и употребления их в пищу. Эти приматы также подвержены заболеванию лихорадкой Эбола, заражаясь от пока не установленного природного резервуара, и поэтому могут служить триггером вспышки лихорадки среди людей.

Мужская часть населения некоторых африканских стран отказывается использовать презервативы, несмотря на риск заражения ВИЧ.

Препятствием для создания методов и средств ликвидации массовых инфекций служат и принципы финансирования системы здравоохранения.

В настоящее время присутствует явный дисбаланс между значимостью болезни и величиной выделяемого финансирования. По оценке экспертов Всемирного банка и ВОЗ, на разработку мер борьбы с болезнями, поражающими 90% населения Земли, расходуется примерно 10% средств, выделяемых на медицинскую науку. Примером может служить гиперфинансирование модного направления персонифицированной медицины, направленной на появление сверхиндивидуализированных подходов в лечебной медицине богатой части населения в ущерб мерам общественной медицины, призванной обеспечивать защиту миллионов и миллионов людей от воздействия по-настоящему массовых инфекционных болезней.

В заключение хочу подчеркнуть, что ликвидация инфекций в современных условиях – это даже не цель, это, скорее, красивая мечта. Но, как сказала Элеонора Рузвельт: «Будущее принадлежит тем, кто верит в красоту своей мечты» [9].

* * *

Доложено на VI Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 24—26 марта 2014 г.).