Инфекционные поражения сердца до настоящего времени остаются проблемой, вызывающей огромное количество вопросов и разногласий среди практикующих врачей и исследователей. Несмотря на то, что изменения, происходящие в сердечной мышце при инфекционных заболеваниях, были впервые описаны ещё в 1806 г. французским патологоанатомом Корвизаром [1], до сих пор нет общепринятой классификации, не разработаны четкие критерии диагнозов и не определены стандарты диагностики.

В практике часто используют термины, отсутствующие в Международной классификации болезней Х пересмотра: «функциональная кардиопатия», «функциональные изменения сердечно-сосудистой системы», «миокардиодистрофия», для которых нет алгоритмов наблюдения за пациентами и схем терапии. Миокардит клиницистами диагностируется крайне редко, как правило, при тяжелых формах с ярко выраженной клинической симптоматикой. В то время как, по данным патологоанатомов, воспалительную инфильтрацию в миокарде обнаруживают в 4–9% всех аутопсий [2, 3] и в 20–42% — при синдроме внезапной смерти у детей от рождения до 18 лет [2, 4–8]. Среди погибших от случайных травм гистологические признаки миокардита находят в 1–3% случаев, а среди умерших от различных инфекционных заболеваний – в 10% [9].

С накоплением данных результатов эндомиокардиальных биопсий в последние десятилетия была подтверждена роль различных инфекций в формировании кардиомиопатий, которые ранее считались идиопатическими [10]. Большинством специалистов, проводивших эти исследования, был признан факт постепенной трансформации острого миокардита в дилатационную кардиомиопатию [11–14]. Вместе с тем при инфекционной патологии не было найдено убедительных подтверждений возможности миокардиодистрофии как самостоятельного патологического процесса. По гистологическим данным, типичные дистрофические изменения могут через некоторое время сменяться воспалительными, а нередко существуют одновременно в соседних участках [12, 15–17].

В связи со сложностью выявления инфекционных миокардитов, учитывая полученные новые данные, комитетом экспертов ВОЗ в 1997 г. был предложен для практики диагноз «inflammatory cardiomyopathy» – воспалительная кардиомиопатия [18]. Этим термином рекомендуется обозначать все случаи инфекционных поражений миокарда, их последствия, все острые и хронические миокардиты, в том числе аутоиммунные, все случаи дилатационной кардиомиопатии [19, 20]. В зависимости от преобладающего звена патогенеза было предложено выделять 3 формы: инфекционную, аутоиммунную и идиопатическую, что нашло отражение в Международную классификации болезней Х пересмотра. Однако до сих пор такой диагноз ставится очень редко, несмотря на высокую частоту патологии.

Сегодня известно, что любое инфекционное заболевание может сопровождаться теми или иными изменениями сердечно-сосудистой системы с различной степенью выраженности и неодинаковой продолжительностью [15, 21–23]. Российскими учеными было показано, что этиологическим фактором часто становятся хламидии (42% случаев), энтеропатогенные кишечные палочки (21%), вирусы простого герпеса (14%), стафилококки (14%), стрептококки (12%), уреаплазмы (10%), токсоплазмы (9%), вирус гепатита В (8%), пневмококки (6%), иерсинии (5 %), боррелии (4%), микоплазмы (3%), вирус Эпштейна–Барр (3%), вирусы гриппа – в 1% [15]. Нередки ассоциации различных микроорганизмов. Поражения сердца возможны при риккетсиозах, спирохетозах, гельминтозах, гепатите С [24]. В настоящее время постепенно возрастает роль грамотрицательной флоры: эшерихий, протея, сальмонелл, синегнойной палочки, клебсиелл, а также возбудителей энтеровирусной и ротавирусной инфекций [23, 25–27]. На сегодняшний день зарубежными исследователями подтвержден тот факт, что большинство случаев некоронарогенной патологии миокарда связано с вирусной инфекцией [2, 10, 28, 29]. По данным ВОЗ, в Европе и Северной Америке вирусная этиология миокардитов и кардиомиопатий подтверждается в 75% случаев [23, 30–32]. Преобладающими возбудителями считают вирусы Коксаки А и В (В3 и В5), аденовирусы серотипов 2 и 5, вирус гриппа. Значителен вклад вирусов группы герпеса, которые могут длительное время персистировать в организме в латентном состоянии и активироваться при снижении иммунитета или интеркуррентных заболеваниях. L.T.Cooper [33] и S. Pankuweit и соавт. [34] показали возрастающее значение парвовируса В19 и вируса герпеса 6-го типа. Особенно неблагоприятным для прогноза исследователи считают их сочетание. Из-за трудностей диагностики на сегодняшний день до конца не ясен общий вклад энтеровирусной инфекции в формирование патологии сердца. Одной из причин или усугубляющим фактором аллергического миокардита или кардиомиопатии могут становиться лекарственные препараты: антибиотики, чаще пенициллин и левомицетин, сульфаниламиды, анальгин, спиронолактон, витамин В1, катехоламины и некоторые другие препараты [23, 35, 36].

Учитывая изменчивость возбудителей, необходим постоянный мониторинг их распространенности с оценкой тропности к сердечной мышце, характера формирующихся изменений, эффективности и безопасности проводимой терапии, вероятности хронического процесса при той или иной этиологии. В настоящее время такой работы не проводится. Внимание уделяется тяжелым формам с ярко выраженными симптомами.

Отклонения от нормальных показателей при оценке состояния сердечно-сосудистой системы выявляют почти у 80% пациентов с инфекционными заболеваниями [15]. Большинство из них представляют собой закономерную реакцию организма на воздействие возбудителя и полностью исчезают в результате лечения основного заболевания. Однако у некоторых пациентов в сердце развивается самостоятельный патологический процесс, способный оказывать непосредственное влияние не только на течение инфекции, её продолжительность и исход, но и определять качество и продолжительность жизни [7, 11]. На сегодняшний день считается, что от 1 до 5% случаев острых респираторных заболеваний и гриппа сопровождается миокардитом [15, 37]. Истинную частоту установить очень сложно, поскольку латентные и легкие формы, наиболее характерные для детей, редко диагностируются и завершаются самостоятельно в отсутствии какого-либо специального лечения или трансформируются в хронический процесс с неспецифичной симптоматикой [11, 12, 38, 39].

При инфекционной кардиомиопатии жалобы больных определяются как локализацией и распространенностью поражения сердца, так и симптомами основного заболевания. Аускультативная симптоматика и результаты стандартных дополнительных исследований — электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭХО-КГ), клинического и биохимического анализов крови — неспецифичны [15, 20, 21, 38, 40]. По международным критериям, для обоснования диагноза миокардита легкой формы на фоне любого инфекционного заболевания достаточно двух клинических симптомов, впервые выявленных при аускультации сердца, в сочетании с патологическими изменениями ЭКГ, которых не было отмечено ранее, или повышением активности кардиоспецифичных ферментов [35, 40, 41]. Расширение камер сердца со снижением фракции выброса и/или сердечная недостаточность характерны для средней и тяжелой степени тяжести [12, 36, 42, 43]. При наличии единственного клинического симптома патологии сердца для диагностики миокардита необходимо подтверждение по результатам двух дополнительных исследований или по сочетанию одного из них с признаками сердечной недостаточности.

Возможные изменения на ЭКГ при инфекционных поражениях миокарда достаточно подробно изучены. Они могут проявляться различными нарушениями ритма, проводимости, процессов де- и реполяризации, но какого-либо специфичного признака не выявлено. Особенности результатов суточного мониторирования ЭКГ при инфекционной кардиомиопатии или миокардитах той или другой этиологии изучены мало. Имеются данные об эпизодах разнообразных нарушений ритма и проводимости, нередко жизнеугрожающего характера [44]. По особенностям начала и окончания пароксизма аритмии можно предположить механизм их развития, что способствует уточнению диагноза и выбору оптимальной терапии. Неблагоприятными признаками считают альтернацию зубцов R и эпизоды удлинения интервала QT (корригированного) более 0,45 с [44]. Возможны ухудшения или преходящие нарушения процессов реполяризации, связанные или не связанные с физическими нагрузками. По данным исследователей, эти изменения являются косвенными признаками снижения кровоснабжения миокарда, что может быть признаком васкулита с поражением коронарных артерий – коронариита. Такие проявления описаны для заболеваний, вызванных энтеровирусами или вирусами группы герпеса. Современные компьютерные технологии позволяют оценить степень нестабильности миокарда путем оценки вариабельности ритма и поздних потенциалов желудочков, что дает возможность определить эффективность терапии и прогноз. Однако в настоящее время необходимо накопление данных для правильной оценки изменений в соответствии с этиологией заболевания и возрастом пациентов.

Лабораторная диагностика инфекционных поражений сердца в настоящее время в широкой практике применяется редко. Одной из основных причин этого можно считать сохраняющиеся разногласия в отношении трактовки данных в результате недостатка комплексных исследований, посвященных этой проблеме. Сегодня не вызывает сомнений, что при разрушении кардиомиоцитов в кровоток поступают их компоненты. Часть из них характерна только для клеток миокарда. Кардиоспецифичностью обладают сердечная фракция (МВ-) креатинфосфокиназы (МВ-КФК), 1-я и 2-я фракция лактатдегидрогеназы (ЛДГ-1, 2) или их аналог – α-гидроксибутиратдегидрогеназа (α-ГБДГ) и фермент, в меньшей степени характеризующийся кардиоспецифичностью – аспарагиновая трансаминаза (АСТ) [2, 45–47]. В исследованиях, посвященных сердечной недостаточности и нестабильной стенокардии, было показано, что ишемия и гипоксия клеток не вызывают повышения активности кардиоспецифичных ферментов, если нет сопутствующего некроза [48]. Е.В. Сорокин и соавт. [49] повышение уровня МВ-КФК считают основным показателем миокардионекроза. Однако по другим данным, рост активности этого фермента возможен при гипоксических изменениях кардиомиоцитов на фоне острых инфекционных заболеваний в условиях метаболического ацидоза [50, 51].

При миокардитах одни авторы указывают на характерное повышение активности МВ-КФК, ЛДГ и α-ГБДГ с последующей их нормализацией к моменту выздоровления [46]. По данным других исследований, при миокардитах легкой степени уровни ферментов остаются в норме [52], повышается только уровень МВ-КФК или АСТ [53]. Учитывая все это, можно предположить, что гиперферментемия по одному или двум из исследуемых показателей свидетельствует о повышении проницаемости мембран, а не о распаде кардиомиоцитов. Одновременное повышение активности всех кардиоспецифичных ферментов будет указывать на цитолиз. На поздних стадиях воспалительного процесса распад клеток незначителен, что сопровождается постепенной нормализацией показателей. Безусловно, гиперферментемия, но менее выраженная, может быть обусловлена усилением апоптоза, закономерно сопровождающего инфекционно-воспалительный процесс в организме.

По результатам анализа сочетания клинических симптомов, изменений ЭКГ, эхокардиографии и наблюдения в динамике нами был предложен способ оценки степени цитолиза кардиомиоцитов при инфекционных поражениях миокарда [54]. Согласно методу, индекс цитолиза кардиомиоцитов (ИЦК) = (МВ-КФК/МВ-КФКN) х (α-ГБДГ/α-ГБДГN) х (0,66 (АСТ/АЛТ), где МВ-КФК, α-ГБДГ, АСТ, АЛТ – значения активности ферментов в сыворотке крови обследуемого больного, а МВ-КФКN и α-ГБДГN – предельные значения активности для здорового человека (верхний лимит нормы для данных условий исследования). Результаты трактуются следующим образом: до 1 – нормальное значение, значимый цитолиз отсутствует; от 1 до 3 – 1-я степень цитолиза, соответствует лёгкой форме кардиомиопатии (острого миокардита); от 3 до 6 – 2-я степень цитолиза, соответствует течению средней тяжести; свыше 6 – 3-я степень цитолиза, соответствует тяжелому течению. Методика позволяет дифференцировать выраженность изменений миокарда с учетом вероятности закономерной инфекционной гиперферментемии и различных лабораторных условий. Количественная суммарная оценка дает возможность объективно оценить нарушения в зависимости от этиологии, степени тяжести заболеваний, возраста пациентов или каких-либо других особенностей.

Предложенные методы определения степени апоптоза с помощью анализа уровня каспаз в крови и дистрофических изменений по количеству сукцинатдегидрогеназы можно рекомендовать только как дополнительные из-за отсутствия кардиоспецифичности. Однако их оценка может дать важную информацию о преобладающем звене патогенеза при той или иной этиологии и на разных стадиях патологического процесса.

Недавно было предложено для диагностики поражений миокарда определять содержание кардиоспецифичных белков: тропонинов I и Т, высвобождающихся, так же как и ферменты, из кардиомиоцитов при их разрушении [32, 55]. Появление их в крови считается признаком цитолиза клеток миокарда. Так же как и кардиоспецифичные ферменты, тропонины считают маркерами инфаркта миокарда или миокардита, но они могут определяться и при сердечной недостаточности, дистрофических изменениях, интоксикациях. Количественное определение позволяет оценивать выраженность повреждений, однако для правильной характеристики их необходимо проведение дальнейших исследований.

На более поздних сроках, как правило, на 3–4-й неделе от момента начала основного заболевания, в крови могут появляться антимиокардиальные антитела. Было показано, что в поврежденных кардиомиоцитах нарушение нуклеинового обмена индуцирует выработку антител класса IgG, которые взаимодействуют с интактными клетками миокарда, запуская аутоиммунные процессы [56]. Активация клеток СD4 в ходе этого процесса вызывает увеличение клона В-лимфоцитов, продуцирующих антимиокардиальные антитела. На сегодняшний день считается, что они определяются примерно у 30% больных миокардитом. Установлено, что важную роль играют генетические особенности, модулирующие ответные процессы в миокарде [43]. Однако не изучена зависимость между аутоиммунными механизмами, этиологией основного заболевания и генетической предрасположенностью. До сих пор спорным остается вопрос о роли оппортунистических инфекций. Имеются единичные данные об усилении степени тяжести инфекционного заболевания и повышении риска осложнений у больных с синдромом соединительнотканной дисплазии [57, 58].

Ультразвуковое (или ЭХО-КГ) исследование на сегодняшний день считается необходимым для диагностики любой патологии сердца. Метод позволяет визуализировать перикард, эндокард, имеющиеся изменения в строении и размерах камер, фиброзных колец и клапанов, даёт возможность оценить процесс сокращения и расслабления сердечной мышцы, определить качественные и количественные характеристики кровотока в различных отделах [39, 42, 57]. Повышение качества аппаратуры с каждым годом увеличивает возможности диагностики, но требует совершенствования навыков специалистов, проводящих это обследование, и проведения новых исследований для оценки значимости выявляемых изменений. Наибольшие диагностические сложности возникают в детской практике, где существенными факторами, влияющими на определяемые показатели, являются возрастная динамика, неравномерный рост отделов и малые аномалии развития сердца. На сегодняшний день чаще всего диагноз миокардита или кардиомиопатии подтверждается при снижении показателя сократимости левого желудочка – фракции выброса и расширении камер сердца. Однако те же изменения характерны и для проявлений инфекционного токсикоза, и для неинфекционной патологии миокарда. Причина расширения одной или нескольких камер не может быть установлена только по данным ультразвукового исследования. Дилатация может быть следствием не только инфекционно-воспалительного процесса, но и неравномерного роста, повышения артериального давления, пороков и аномалий развития сердца. По данным L.T. Cooper и соавт. [59], эхокардиографические изменения при подтвержденном в ходе эндомиокардиальной биопсии миокардите могут соответствовать гипертрофической, ишемической, дилатационной или рестриктивной кардиомиопатиям. По данным М.К. Рыбаковой и соавт. [60], расширение камер сердца, нередко сопровождающееся клапанной регургитацией, свидетельствует о запущенном, вовремя не диагностированном и не пролеченном процессе. Для ранней диагностики поражений сердечной мышцы в настоящее время исследователями рекомендуется оценивать диастолическую функцию желудочков [42, 57, 60]. Недостаточное количество данных об особенностях диастолы в различных возрастных группах в зависимости от степени выраженности и стадии инфекционно-воспалительного процесса в миокарде не позволяет в настоящее время широко применять этот показатель на практике. Некоторые авторы [42, 43] признают тот факт, что даже при миокардитах тяжелого течения, диаг­ностированных по результатам эндомиокардиальной биопсии, какие-либо ультразвуковые изменения могут отсутствовать. Причинами этого может быть затрудненная визуализация пораженных отделов, очаговость изменений с малой площадью поражений и сохранением систоло-диастолических параметров, а также негативная эмоциональная реакция ребенка на исследование.

В последние годы была предложена методика количественной ультразвуковой денситометрии, позволяющей сравнить эхоплотность участков миокарда в систолу и диастолу. В норме эхоплотность в систолу должна возрастать. Если этого не происходит, то можно сделать вывод, что данный участок миокарда не участвует в сокращении, следовательно, такое нарушение может быть признаком воспалительного процесса. Если эхоплотность в систолу снижается, значит в этом месте ткань растягивается, что, наиболее вероятно, соответствует кардиосклерозу [20]. Однако в настоящее время имеется очень мало данных, полученных этим методом. При очаговых поражениях чувствительность этого метода может быть невысока.

Рентгенологическая диагностика на сегодняшний день в кардиологии уступила свое место более информативным и безопасным ультразвуковым методикам. В ряде случаев изменения на рентгенограммах, сделанных с целью уточнения легочной или костной патологии, могут свидетельствовать о заболеваниях сердца. У детей при кардитах тень сердца расширена в поперечнике (кардиоторакальный индекс более 60%), при врожденных процессах она нередко имеет шаровидную форму. Изменения не имеют специфичности, такие же признаки могут присутствовать и при различных врожденных или приобретенных пороках. С другой стороны, нормальные размеры сердца и его конфигурация на рентгенограммах не исключают диагноза воспалительной кардиомиопатии, в том числе и миокардита [60].

Согласно Далласским критериям, «золотым стандартом» для диагностики миокардитов и кардиомиопатии считается эндомиокардиальная биопсия [2, 12, 16, 19]. Несомненно её большое значение в дифференциальной диагностике вирусного, бактериального, аутоиммунного или какого-либо другого поражения. Однако полной гарантии точного диагноза, по мнению большинства исследователей, она не дает, поскольку высока вероятность попадания для гистологического исследования неизмененных участков, неправильного выбора времени исследования или затруднений при интерпретации полученной картины. По мнению некоторых авторов, чувствительность метода равняется лишь 17–37% [23]. При анализе большого числа участков максимальное число подтвержденных диагнозов достигает 90%. У остальных пациентов типичная клиническая картина миокардита, подтверждаемая по результатам ЭКГ и эхокардиографии и лабораторным данным, развивается в течение ближайших дней, наиболее вероятно, в ответ на инвазивное вмешательство. Ученые отмечают и возможность ложноположительных результатов, так как показано, что у здоровых лиц в миокарде могут быть обнаружены единичные лимфоциты, а интерпретация в этих ситуациях зависит от исследователя. Частота различных осложнений колеблется от 0,06 до 2,5%, что достаточно много для диагностического метода. Тем не менее, согласно Далласским критериям, диагноз миокардита можно считать подтвержденным только при наличии положительного результата эндомиокардиальной биопсии как «золотого стандарта». Однако, по рекомендациям ведущих кардиологов, это не означает безусловной необходимости применения этого метода для диагностики миокардитов, особенно в детской практике [38, 59].

Предложенные современные высокотехнологичные методы (магнитно-резонансная томография с контрастированием парамагнитными препаратами; позитронно-эмиссионная томография; томосцинтиграфия миокарда с использованием галлия-67, технеция-99-гексаметилпропилен-аминоксима, кардиотропного технеция-99-тетрафосфамина и технеция-99m-пирофосфата, моноклональных антител к актомиозину, меченых индием-11-оксим) используются редко, поскольку в большинстве случаев труднодоступны. Их чувствительность и диагностическая точность при поражениях миокарда, по различным данным, составляет от 36 до 75% [19, 20, 23, 49]. В практике детских острых инфекционных болезней их применение сопряжено с риском аллергических реакций, а в раннем возрасте – с необходимостью применения общей анестезии для четкой визуализации участков. К настоящему моменту не сформулированы четкие показания для проведения этих исследований при диагностике инфекционной кардиомиопатии или миокардита.

На сегодняшний день очевидна необходимость дальнейшего изучения особенностей поражений сердца при различных инфекционных заболеваниях с целью определения степени риска развития осложнений, разработки программ дополнительного обследования больных и схем терапии. Учитывая отсутствие в настоящее время общепризнанных подходов, труднодоступность и не всегда надежную чувствительность ряда информативных методов обследования, требуется оценка изменений в зависимости от этиологии, микробиологической нагрузки и используемых лекарственных препаратов на лабораторных моделях.

Таким образом, чтобы обеспечить снижение смерт­ности и нетрудоспособности в результате инфекционных поражений сердца, сегодня необходимо разработать и внедрить в практику протоколы дифференциальной диагностики и наблюдения пациентов. Для этого в первую очередь нужно устранить разногласия в критериях диагнозов, что может быть достигнуто путем уточнения имеющихся данных в соответствии с этиологией, сроками заболевания, возрастом пациентов и оценкой гистологических изменений в экспериментах на лабораторных моделях. Диагностические алгоритмы должны быть составлены с учетом доступности методов обследования. Необходимо проведение новых научных исследований для выявления маркеров риска развития осложнений и неблагоприятного прогноза, определения значимости результатов новых диаг­ностических методик, оценки распространенности и комплексной количественной характеристики поражений сердца при различных инфекционных заболеваниях.