Эффективность эпидемиологического надзора за любой патологией, в том числе аскаридозной инвазией, во многом определяется информативностью диагностической подсистемы, важным компонентом которой является детекция этиологического агента. При аскаридозе основным методом лабораторной диагностики является обнаружение яиц гельминта в фекалиях с использованием методов Като и Миура, методов обогащения по Фюллеборну, Калантарян или Красильникову [1, 2]. Наличие в кишечнике аскарид не всегда сопровождается обнаружением их яиц в фекалиях человека, например, при паразитировании особей одного пола (3–5%), неполовозрелых или старых самок [3]. Эти данные указывают на недостаточную чувствительность используемых методов диагностики и низкую интенсивность регистрируемой заболеваемости аскаридозом, составляющей в России от 40 до 60 тыс. случаев в год, что равно 15% от общего числа больных гельминтозами [4, 5].

Повсеместное снижение заболеваемости аскаридозом в последнее десятилетие связано не только с низким качеством лабораторной диагностики этой инвазии, но во многом и с существенным сокращением обследования населения на паразитозы в целом [5–8]. В действительности же, по экспертным оценкам, заболеваемость паразитозами в нашей стране может достигать 20 млн случаев [9]. О возможности развития такого сценария при гельминтозах свидетельствует регистрируемая тенденция роста гастроэнтерологических и аллергических заболеваний у детей, в определенной степени обусловленных Ascaris lumbricoides [10]. На это указывают результаты выборочных исследований, проведенных с использованием общепринятых рутинных методов, согласно которым выявляемость данного гельминта может составлять более 350 тыс. случаев в год [11]. При этом не исключается возможность инфицирования людей свиной аскаридой – Ascaris suum [12, 13]. Прогностические ожидания в отношении этой инвазии при существующем уровне лабораторной диагностики являются неутешительными, поскольку ареал ее распространения постоянно расширяется, во многом соответствуя социально-экономическому статусу и природным условиям конкретного региона [14]. Знание истинных масштабов ее распространения в отдельных регионах, в частности в Республике Башкортостан, требует использования высокочувствительных и специфичных молекулярно-генетических методов диагностики аскаридоза для последующего совершенствования на этой основе регионального компонента диагностической подсистемы эпидемиологического надзора за данной инвазией.

В этой связи целью исследования явилось изучение эпидемиологических проявлений аскаридозной инвазии для обоснования групп обследуемых больных и оценки диагностической эффективности метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) в сравнении с традиционной микроскопией.

Материалы и методы

Эпидемиологические проявления аскаридозной инвазии среди различных групп населения Республики Башкортостан анализировали по данным отчетной формы № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» за 1997–2009 гг. Всего в работу была включена информация о 5636 случаях аскаридоза, из них 3933 случая приходились на долю детей (0–14 лет), и 1703 случая – на долю лиц старше 15 лет (взрослых). Сведения о возрастном составе населения за анализируемый период были получены из Территориального органа Федеральной службы (ТОФС) государственной статистики по Республике Башкортостан. При этом определяли показатели заболеваемости аскаридозом, собственные ошибки показателей. Для оценки тенденции заболеваемости аскаридозом применено выравнивание динамического ряда по методу наименьших квадратов [15]. Группы больных с подозрением на аскаридоз в кишечной стадии формировались в условиях Республиканской детской клинической больницы. Всего за период 2009–2012 гг. в исследование были включены 209 пациентов и 80 здоровых лиц. Фекалии исследуемых подвергали микроскопической детекции на яйца аскарид по методу Като и флотационным способом по Фюллеборну, а также диагностике высокочувствительным молекулярно-биологическим методом ПЦР на основе тест-системы, предусматривающей амплификацию в анализируемом материале фрагмента 18S рРНК Ascaris lumbricoides [1, 2, 16, 17]. Обработку результатов лабораторных исследований проводили в операционной среде Windows XP с использованием MS Excel 2010. Для проведения сравнительного анализа информативности используемых методов детекции Ascaris lumbricoides рассчитывали показатели специфичности, чувствительности, диагностической эффективности, прогностической ценности и отношения правдоподобия [18].

Результаты и обсуждение

На территории Республики Башкортостан на долю аскаридоза в исследуемый период приходилось 4,6% от числа всех заболевших паразитозами, среднемноголетняя заболеваемость – 10,6 на 100 тыс. населения. Причем этот показатель среди взрослых (4,0 + 0,3 0/0000) был более чем в 9 раз ниже, чем среди детей (37,5 + 2,2 0/0000). Существенные отличия в исследуемых группах отмечены и по направленности линии прямолинейного тренда в динамике заболеваемости аскаридозом: горизонтальной она оказалась у взрослых и нисходящей – у детей (рис. 1).

По соотношению кривой заболеваемости и линии тренда в многолетней динамике выявлен период снижения (1997–1999 гг.) предыдущего цикла и полный цикл, ограниченный 2000–2009 гг., с периодами подъема (2000–2005 гг.) и снижения (2006–2009 гг.). В последний период заболеваемость аскаридозом среди детей заметно снизилась (26,9 + 2,0 0/0000) по сравнению с предыдущими периодами (35,2 + 1,9 и 44,8 + 2,3 0/0000) соответственно), но, как и прежде, была многократно выше, чем среди взрослых (рис. 2).

Наибольшие и сходные уровни заболеваемости в 2006–2009 гг. были выявлены среди детей в возрасте 1–2 года (38,1 + 6,5 0/0000) и 3–6 лет (39,4 + 4,8 0/0000), что явилось объективным основанием объединения их в одну исследуемую когорту – детей 1–6-летнего возраста. Обобщенный показатель заболеваемости аскаридозной инвазией среди них в последнем периоде (38,9 + 3,8 0/0000) значимо превышал аналогичный показатель среди школьников 7–14 лет (21,4 + 2,4 0/0000) (рис. 3).

Эти данные свидетельствуют о значительном сдвиге заболеваемости аскаридозом в последние годы на младшие группы детей 1–6 лет, доля которых составила почти 75% от числа всех заболевших данной инвазией. Поэтому в исследованиях по оценке эффективности лабораторной диагностики методом ПЦР по сравнению с рутинной микроскопией основную группу пациентов формировали из детей 1–6 лет с подозрением на аскаридоз в период 2009–2012 гг. (рис. 4).

Показатели чувствительности, специфичности и диагностической эффективности в исследованиях методом ПЦР во всех возрастных группах больных аскаридозом заметно превосходили таковые, полученные при микроскопических исследованиях. Однако достоверные различия между используемыми методами наблюдались лишь в группе пациентов 1–6 лет. Вместе с тем вероятность наличия заболевания при положительном результате ПЦР, оцененная через прогностический показатель положительного результата (ПЦ+), оказалась высокой во всех обследуемых группах, тогда как возможность получения ошибочного отрицательного результата (ПЦ-) была наименьшей у детей 1–6 и 7–14 лет (72,4 и 58,8% соответственно). Вероятность получения положительного результата ПЦР при истинном наличии заболевания по показателю отношения правдоподобия (ОП+) наиболее высокой оказалась у детей 1–6 лет (6,8) при достаточно низком шансе получения у них отрицательного результата (ОП- = 0,16) (см. таблицу).

Приведенные результаты в целом подтверждают известное положение о влиянии распространенности болезни на прогностическую ценность положительного результата теста и согласуются с данными, согласно которым методом ПЦР в реальном времени Ascaris lumbricoides обнаруживали в 1,7 раза чаще (5,3%), чем при микроскопии (3,1%) [18, 19]. Следовательно, оптимизация диагностической подсистемы эпидемиологического надзора за аскаридозной инвазией по лабораторному ее компоненту требует широкого внедрения ПЦР в практическое здравоохранение. Этот метод, в отличие от микроскопии, позволит более полно осуществлять диагностику аскаридоза, в том числе в личиночной стадии, своевременно назначать больным лечебно-оздоровительные мероприятия, а также проводить комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий в очаге аскаридозной инвазии. Вместе с тем адекватное решение вопросов противоэпидемического характера требует участия и специалистов по ветеринарному надзору, поскольку один из гаплотипов митохондриального гена nad1 свиной аскариды (H12P17) обнаруживается и у людей [13]. К тому же показано, что в человеческой популяции из шести генотипов аскариды (G1–G6) обнаруживают генотип G6 и особенно часто (63–74%) – G1, тогда как генотип G3 выявляют главным образом у свиней (79–86%) [20, 21]. Это требует внедрения генетического типирования Аscaris lumbricoides, циркулирующих на исследуемой территории, как среди населения, так и в окружающей среде.