Впервые понятие «колонизационная резистентность» (КР) было предложено голландским исследователем D. van der Waaij [1]. Согласно его определению, КР – это резистентность, с которой сталкиваются потенциально патогенные микроорганизмы при попытке колонизировать места обитания на слизистой оболочке одного из трех трактов (дыхательного, мочеполового и пищеварительного), имеющих открытое сообщение с внешним миром.

КР влагалища обеспечивается рядом свойств организма хозяина и его симбиотической микрофлорой. К ним можно отнести, в первую очередь, особенности анатомического строения органа с локальным кровообращением, лимфооттоком и иннервацией, регуляторную деятельность эндокринной и иммунной систем, процессы обмена веществ в организме. Важно также учитывать роль в поддержании КР гистологической структуры слизистой влагалища; состав, свойства и значения физико-химических параметров влагалищной жидкости; состояние микрофлоры влагалища и ее метаболиты; влияние внешних факторов. Перечисленные составляющие условно можно разделить на несколько групп:

1-я – физиологические и анатомические особенности организма хозяина;

2-я – биологическая активность симбиотической микрофлоры;

3-я – экзогенные факторы.

Остановимся подробнее на каждой из этих групп.

Физиологические и анатомические особенности организма хозяина

Эпителий влагалища и его свойства. Влагалище выложено плоским многослойным неороговевающим эпителием. Защитная механическая функция слизистой оболочки влагалища заключается в десквамации эпителиальных клеток и, как следствие этого, в удалении микрофлоры, в том числе и чужеродной, сорбированной или захваченной эпителиальными клетками. Этот процесс регулируется уровнем стероидных гормонов (прежде всего эстрогенов), влияние которых опосредовано через фермент – лактатдегидрогеназу. Высвобождаемый при цитолизе эпителиоцитов гликоген является питательным субстратом для нормальной флоры. Кроме того, он принимает участие в выработке иммунных тел, способствует регенерации тканей и повышает резистентность к некоторым видам бактерий и вирусов [2].

Цервикальная слизь как защитный барьер. Цервикальные эпителиальные клетки продуцируют слизь, в состав которой входят муцин и другие гидрофильные гликопротеины. Последние участвуют в формировании гликокаликса, который играет важную роль в поддержании окислительно-восстановительного потенциала, вязкости, кислотности и влажности. Бокаловидные эпителиальные клетки, расположенные в шейке матки, секретируют гидрофильный протеиновый гель – муцин, который, собственно, и удерживает молекулы воды, поддерживая влажность и действуя как защитный барьер, препятствующий бактериальной адгезии [3, 4]. Проходить через вязкий слой слизи могут только те бактерии, которые имеют достаточно мощные механизмы передвижения и способны к хемотаксису. Слизь во влагалище богата углеводами, которые связывают лиганды бактерий, препятствуя их адгезии к фибронектину и другим рецепторам клеток эпителия. В слизи содержатся лизоцим, лактоферрин, дефензины – катионные антимикробные пептиды с широким спектром активности [2].

Фибронектин. К числу факторов, которые могут влиять на характер взаимоотношений с микрофлорой, следует отнести фибронектин. Фибронектин – гликопротеин внеклеточного матрикса – один из рецепторов клеточной поверхности, к которому могут прикрепляться различные виды бактерий [5]. Растворимая форма фибронектина может связываться с рецепторами бактерий, что и приводит к их удалению из организма.

Кислоты. Молочная, уксусная, а также летучие жирные кислоты с короткой углеродной цепочкой также являются важными составляющими содержимого влагалища. Они образуются из углеводов, попадающих во влагалищную жидкость из клеток эпителия. Лактобактерии ферментируют в рамках гомоферментативного молочного брожения углеводы до лактата и ацетата, которые являются нормальной физиологической составляющей влагалищной жидкости и обеспечивают поддержание кислотности влагалищного содержимого [6].

Исходя из структурных, гистологических и метаболических аналогий с колоноцитами, можно предположить, что энергообеспечение бокаловидных клеток шейки матки, подобно бокаловидным клеткам толстой кишки, базируется на использовании кислот в цикле Кребса [7, 8]. В таком случае анаэробы, продуцирующие летучие жирные кислоты в вагине, участвуют в поддержании энергетического благополучия эпителия и, следовательно, КР влагалища.

Активные формы кислорода и азота. К активным формам кислорода (АФК) относятся супероксидион (СОИ), перекиси и синглетный кислород. Они являются продуктами неполного восстановления кислорода. АФК – многофункциональные метаболиты, которые могут играть как физиологическую, так и патогенетическую роль. В частности СОИ даже в низких концентрациях токсичен для анаэробов, а низшие эукариоты – дрожжи – погибают при воздействии пероксида водорода, что связано с истощением внутриклеточного фонда нейтрализующего АФК агента – глутатиона. С другой стороны, СОИ может индуцировать апоптоз и инициировать развитие опухолевой трансформации клеток. При взаимодействии СОИ и монооксида азота (NO) происходит образование сильного окислителя, наносящего серьезный вред бактериальным клеткам. NO участвует в регуляции систем внутри- и межклеточной сигнализации [9].

Клеточно-опосредованный иммунный ответ. Клеточный иммунитет репродуктивной сферы женщины в отношении чужеродных агентов обеспечивается нормальными киллерами (NK-клетками), клетками Лангерганса, которые располагаются в парабазальном слое эпителия влагалища и шейки матки и являются антигенпрезентирующими для Т-лимфоцитов. В нижних отделах женской репродуктивной системы практически отсутствует так называемая лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками (mucosa-associated lymphoid tissues – MALT), хотя описываются очаговые лимфоидные образования, представляющие собой скопление В-лимфоцитов, окруженных Т-клетками, с расположенными по периферии клетками макрофагально-фагоцитарного ряда. При исследовании цервикального отделяемого здоровых женщин был зарегистрирован высокий уровень противовоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-8), значительно превышающий их концентрацию в сыворотке крови. Данный факт свидетельствует о постоянном регуляторном воздействии цитокинов на функциональную активность факторов клеточного звена локального иммунитета, что проявляется в стимуляции направленной миграции нейтрофилов, поддержании их жизнеспособности и повышении их фагоцитарной активности. Установлено, что нейтрофилы вагинального отделяемого обладают селективной бактерицидностью к различным условно- и безусловно-патогенным микроорганизмам [10].

Можно предположить, что на уровень цитокинов, особенно ФНО-α, оказывают сильное влияние такие бактериальные факторы, как липополисахарид клеточной стенки грамотрицательных бактерий.

Результаты исследования роли фагоцитов в уничтожении патогенов слизистой оболочки дают основание полагать, что гранулы нейтрофилов могут быть принципиально важными для уничтожения гонококков in vivo. Частично это может быть обусловлено разрушением наружной мембраны этих микроорганизмов эластазой, вырабатываемой нейтрофилами. Показано, что гранулярный протеин PMN может убивать гонококки, а нейтрофильный окислительный метаболизм может усиливать это уничтожение в зависимости от окислительно-восстановительного потенциала организма, точнее, данного конкретного биотопа и его локусов, поскольку редокс-потенциал организма варьирует в широком диапазоне в зависимости от локализации [11].

Фагоциты отличают безвредные компоненты собственного организма от чужеродных при помощи системы рецепторов, которые распознают молекулы полисахаридов и полинуклеотидов на поверхности инфекционных агентов. Установлено, что регуляция микробиоценоза влагалища нейтрофилами осуществляется с участием лактофлоры. В результате взаимодействия секретируемой нейтрофилами миелопероксидазы, продуцируемой Lactobacillus spp. перекиси водорода и хлоридов образуется гипохлорная кислота – оксидант, обладающий выраженной антимикробной активностью. Таким образом, продуцирующие перекись водорода лактобациллы участвуют в поддержании КР репродуктивного тракта, препятствуя избыточной колонизации вагинального биотопа бактериями. Мурамилпептид клеточной стенки Lactobacillus spp. (структурный компонент клеточной стенки грампозитивных бактерий) стимулирует систему локального иммунитета через активацию макрофагов, повышение уровня секреторных иммуноглобулинов. Помимо иммуностимулирующего эффекта лактобациллы регулируют влагалищный микробиоценоз посредством синтеза молочной и других органических кислот, поддерживающих оптимальный для их жизнедеятельности рН среды (3,8–4,5). Они также выделяют перекись водорода, подавляющую рост отдельных бактерий, обладают высокой адгезивной активностью, препятствующей связыванию условно-патогенных микроорганизмов с рецепторами эпителиоцитов, а также выделяют антимикробные соединения – бактериоцины и бактериоциноподобные вещества (лизоцим, лактацидин, ацидолин, лактацин). В тех случаях, когда микроорганизмы не погибают под действием описанных выше механизмов, они подвергаются воздействию пептидов, относящихся к семейству дефензинов. Дефензины содержатся в фагосомах в высокой концентрации и уничтожают разнообразные бактерии, грибы и обладающие оболочкой вирусы. Кроме того, на мембраны бактерий оказывают разрушающее действие нейтральная протеиназа (катепсин G). Наконец, убитые микробные клетки разрушаются под действием гидролитических ферментов и продукты деградации высвобождаются из фагоцитов [12, 13].

Микроорганизмы – сочлены биоценоза – играют важную роль в поддержании адекватного уровня активности (тонуса) иммунной системы макроорганизма. В результате этого взаимодействия происходит активация эпителиоцитов и усиленное образование ими цитокинов. Хотя лактобациллам приписывается важная роль в стимуляции местного иммунитета, по мнению отдельных авторов, главная роль принадлежит транзиторной микрофлоре, а не облигатной, на которую иммунная система макроорганизма не реагирует. Кроме того, следует иметь в виду, что многие продукты метаболизма микробов и вещества, образующиеся при их распаде, являются индукторами медиаторов иммунитета (эйкозаноиды, интерлейкины, ФНО, фактор активации тромбоцитов и др.) [14].

Toll-подобные рецепторы (TLR). В дополнение к клеткам иммунной системы слизистая оболочка эпителия женского репродуктивного тракта может активно участвовать в контроле патогенов. TLR являются ключевыми компонентами врожденной иммунной системы. TLR – это класс клеточных рецепторов, которые распознают микроорганизмы. TLR активируются после закрепления микробных компонентов. Это приводит к продукции цитокинов, которые, в свою очередь, стимулируют фагоциты и клетки натуральных киллеров и мобилизуют антиген-специфичные Т- и В-лимфоциты приобретенного иммунитета [15].

Гуморальный иммунитет. Секреторные иммуноглобулины играют важную роль среди факторов местной защиты слизистой оболочки влагалища. Следует подчеркнуть, что секреторный компонент синтезируется эпителиальными клетками и выступает в роли рецептора к IgA на базальной мембране эпителиоцитов, откуда, связывая IgA, транспортируется в секреторную жидкость. Этот механизм весьма энергозависим, поэтому в большой степени зависит от притока энергометаболитов бактериального происхождения.

При достаточном энергообеспечении эпителия s-IgA обычно обнаруживаются в более высоких концентрациях, чем IgG и IgM. Они блокируют прилипание различных патогенов, усиливают опосредованный комплементом лизис бактерий и синергизм между лизоцимом, секреторными IgA и системой комплемента. Некоторые микроорганизмы в норме устойчивы к лизоциму, но приобретают к нему чувствительность под воздействием антител (секреторные IgA) и комплемента [16].

К ведущим факторам врожденного локального иммунитета относятся бактерицидные продукты влагалищного эпителия: α- и β-дефензины, секреторный ингибитор протеиназы лейкоцитов (SLPI), лизоцим, лактоферрин и другие, синтез которых носит гормонозависимый характер. Важнейшим защитным фактором нижних отделов женской репродуктивной системы, являющимся связующим звеном между неадаптивным и адаптивным иммунным ответом, служит сурфактант-ассоциированный протеин А (surfactant protein A – SP-A), ранее выявленный в респираторном тракте. Функционально SP-A способствует активации фагоцитоза [17].

Микроэлементы, рН, белки. Влагалищная жидкость содержит органические и неорганические вещества. Среди электролитов необходимо отметить ионы Na+, K+, Mg+ и хлориды, их содержание оказывает регулирующее воздействие на транссудацию веществ через слизистую оболочку влагалища. Большую роль в регуляции метаболизма играют микроэлементы – железо, медь, цинк, кобальт, которые занимают важное место в обеспечении полноценности процессов фертильности и овуляции, нормального течения беременности. Установлено влияние половых гормонов на обмен микроэлементов в организме женщины [17]. Ранее было установлено, что цинк может ингибировать рост различных патогенов урогенитального тракта: хламидий, дрожжевых грибов, вируса герпеса и трихомонад [4].

В недавних исследованиях было показано, что вагинальная жидкость обладает антиадгезивным эффектом в отношении Candida albicans и препятствует прикреплению и активному размножению этих микроорганизмов на слизистой оболочке влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста [6].

Процесс транссудации носит пассивный характер, при этом эпителий влагалища активно реабсорбирует ионы Na+ и воду, вследствие чего и формируется трансвагинальная разница потенциалов – один из важнейших биофизических показателей влагалища, во многом определяющий гомеостаз влагалищной жидкости и состав микрофлоры. Среднее количество белка во влагалищной жидкости составляет 18 мг/л. При электрофоретическом разделении определяются альбумин, α1-антитрипсин, α2-гаптоглобин, α2-макроглобулин, β-липопротеиды, орозомукоид (кислый α1-гликопротеин), церулоплазмин, а также IgA, IgG, IgM, лактоферрин и трансферрин. Лактоферрин и трансферрин относятся к группе сидерофилинов, ограничивают доступность железа бактериям, конкурируя с бактериальными акцепторами железа и связывая этот микроэлемент, поэтому представляют собой самостоятельную систему естественного иммунитета. Железо, связанное с лактоферрином, может играть определенную роль в генерации активных форм кислорода ацидофильной микрофлорой влагалища. Присутствие во влагалищной жидкости лактоферрина весьма важно, поскольку этот белок сохраняет способность удерживать железо в кислом диапазоне рН, характерном для влагалищной жидкости в норме [4].

Стоит заметить, что церулоплазмин, α1-гликопротеин, α2-макроглобулин, гаптоглобин относятся к семейству белков острой фазы воспаления. По-видимому, в данном случае при посредстве содружественной микрофлоры поддерживается состояние своего рода вялотекущего воспаления, что, с одной стороны, помогает поддерживать КР, а с другой – чревато переходом в полноценное воспаление при срыве толерантности.

Микроорганизмы используют железо для обеспечения синтеза главным образом железосеропротеидов (точнее их простетических групп – железо-серных кластеров – ферредоксинов) и цитохромов. В условиях дефицита железа микроорганизмы усиленно синтезируют сидерохромы, при этом вирулентность микроорганизмов в значительной степени зависит от способности сидерохромов конкурировать с сидерофилинами организма хозяина за железо, присутствующее в тканях и биологических жидкостях. С этим можно связать происходящее при бактериальном вагинозе 30-кратное увеличение содержания трансферрина во влагалищной жидкости [17].

Биологическая активность симбиотической микрофлоры

Структура и особенность развития биоценоза влагалища. Микробиоценоз влагалища у женщин репродуктивного возраста в норме состоит из постоянно обитающих (индигенная или аутохтонная микрофлора) и транзиторных микроорганизмов. Индигенная микрофлора доминирует по численности популяции, хотя количество видов, представляющих ее, невелико в отличие от видового разнообразия транзиторных микроорганизмов. Состояние КР влагалища связывают именно с индигенной микрофлорой, которая у женщин репродуктивного возраста представлена в основном обширной группой лактобацилл. Благодаря специфической адгезии на эпителиальных клетках образуется биопленка, которая состоит из микроколоний лактобацилл и других симбионтов, окруженных продуктами их метаболизма – гликокаликсом [18, 19]. Для лактобацилл свойственно прикрепление только к созревшим клеткам вагинального эпителия [20].

В процессе роста и развития женского организма симбиотическая микрофлора влагалища претерпевает существенные изменения (сукцессия), связанные как с анатомическими особенностями, так и гормональным статусом эндокринной системы. Происходящая сукцессия характеризуется появлением и исчезновением популяции лактобацилл и других микробов-симбионтов [19, 21, 22].

В течение менструального цикла отмечаются колебания рецепторной активности влагалищных клеток к различным микроорганизмам. В отношении лактобацилл аффинность эпителиальных рецепторов максимальна в овуляторный и минимальна в предменструальный периоды. Прогестерон, эстрон и эстрадиол в концентрациях, соответствующих таковым in vivo, приводят к изменению адгезивности микроорганизмов. Эффект воздействия во многом зависит от типа и концентрации гормона и свойств микроорганизма [23].

Глубокие изменения в состоянии влагалищной микрофлоры наблюдаются во время беременности. В этот период под действием половых гормонов в вагинальном эпителии происходит ряд морфологических изменений. Увеличение уровня эстрогенов ведет к более интенсивной пролиферации эпителия влагалища, вследствие чего увеличивается содержание гликогена, а также возрастает степень колонизации лактобациллами и дрожжеподобными грибами [24].

Восстановление физиологического микробиоценоза влагалища в послеродовом периоде происходит к 5-му дню. При этом период восстановления микробиоценоза после родов не зависит от способа родоразрешения. По мнению отдельных исследователей [25, 26], не лактобациллы, а коринебактерии участвуют в запуске механизмов восстановления микробиоценоза влагалища в послеродовом периоде.

Лактобациллы. Установлено, что нормальная флора представлена одним или двумя видами лактобацилл. Преобладание различных видов лактобацилл связывают как с расовой принадлежностью, так и с географической средой [27, 28].

Установлена штаммовая специфичность лактобацилл, обитающих во влагалище. Так, изучение характера взаимоотношений вагинальных лактобацилл с лактобациллами, обитающими в кишечном тракте одних и тех же женщин, в 90,9% случаев выявило их бионесовместимость и подтвердило, что даже аутолактобациллы кишечного происхождения являются чужеродными для вагинального биотопа каждой женщины [29].

Не все виды лактобацилл можно обнаружить, используя традиционные питательные среды МРС или Рогоза агар. Например, о существовании Lactobacillus iners не было известно до 1999 г., так как этот вид не изолируется на обычно используемых селективных средах, а растет только на кровяном агаре [30]. Было выдвинуто предположение, что этот вид лучше адаптирован к условиям, связанным с бактериальным вагинозом (БВ) – полимикробной структуре вагинальной флоры и повышенному рН. Отмечают также, что присутствие на слизистой оболочке влагалища L. iners предрасполагает к приобретению БВ [31].

Сравнительно недавно было установлено генетическое разнообразие вагинальных лактобацилл с помощью секвенирования генов 16S рРНК у 35 штаммов, выделенных от женщин из 7 разных стран. Вагинальные изоляты были представлены в основном 3 видами: L. crispatus, L. jenseniiи L. gasseri. Реже встречались виды L. vaginalis, L. fermentum, L. mucose, L. paracasei и L. rhamnosus [27]. Также установлено, что L. gasseri преобладает у здоровых женщин [32].

Тем не менее, исследование у беременных показало, что преобладание в I триместре L. gasseri и L. iners десятикратно повышает вероятность патологического изменения симбиотической микрофлоры влагалища. С другой стороны, присутствие Н2О2-продуцирующих лактобацилл положительно влияло на защиту генитального тракта беременных женщин от колонизации условно-патогенными микроорганизмами, которые в свою очередь создают риск инфекционных осложнений и преждевременных родов [31].

Роль метаболитов симбиотической микрофлоры влагалища. Развитие БВ обычно связано не только с изменениями видовых спектров микроценоза влагалища, но и с трансформацией метаболизма микрофлоры этого биотопа.

Выше мы уже останавливались на роли молочной кислоты и лактата в поддержании КР и низких значений рН.

Другими важнейшими метаболитами являются пероксид-ион, перекись водорода и отчасти другие АФК. Наиболее важная роль в обеспечении КР слизистой оболочки влагалища отводится пероксидообразующим лактобациллам, содержание которых при БВ обычно снижено или они вовсе отсутствуют. Установлено, что перекись водорода проявляет бoльшую подавляющую активность при рН=4, чем при рН=7 [33]. Таким образом, взаимодействие лактата и пероксида водорода имеет синергический характер.

Показано, что пероксидообразующие лактобациллы выделяются у подавляющего большинства (96 %) здоровых женщин и лишь у 6% женщин с БВ [34].

В других исследованиях установлено, что колонизация влагалища и прямой кишки пероксидообразующими лактобациллами была ассоциирована с самым низким риском развития БВ. Тогда как у женщин с наличием лактобацилл только в прямой кишке, только во влагалище или при полном их отсутствии в обоих локусах чаще развивался БВ [35].

Установлено, что способность лактобацилл к продукции Н2О2 б ольше с вязана с п роисхождением штамма – от женщин с БВ или без, чем со свойствами микроорганизмов [31].

Предполагается, что присутствие во влагалище пероксидообразующих лактобацилл препятствует его колонизации грибами рода Candida, Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Peptostreptococcus, Mycoplasmahominis, Ureaplasmaurealyticum, Escherichiacoli, зеленящими стрептококками и энтерококками [36, 37].

Однако по данным других исследователей [38, 39], наличие Н2О2-продуцирующих лактобацилл не всегда защищает от БВ, урологических инфекций, кандидоза и трихомониаза. Это, впрочем, не должно удивлять, поскольку продукция перекиси водорода, как правило, сопряжена с появлением других перекисей и СОИ. С другой стороны, следует учитывать, что ряд видов, манифестирующихся при БВ (например, некоторые бактероиды), располагают аппаратом детоксикации АФК.

Считается также, что лактобациллы влияют на микросреду влагалища посредством продукции различных кислот, что в свою очередь снижает рН влагалищного содержимого. Однако не было обнаружено корреляции между антимикробной активностью лактобацилл и продукцией ими молочной кислоты и перекиси водорода. Некоторые штаммы продуцировали перекись водорода, но не демонстрировали подавляющий эффект. Другие виды продуцировали высокие уровни молочной кислоты, но не выделяли перекись водорода [32].

До последнего времени взаимодействие оксида азота и бактерий рассматривалось исключительно с точки зрения антимикробного действия NO, продуцируемого макрофагами. Однако проведенные позже исследования позволили установить, что бактерии рода Lactobacillus могут образовывать оксид азота из L-аргинина [40].

Бактериоциноподобные вещества. Все виды рода Lactobacillus способны продуцировать различные бактериоцины. Спектр активности этих веществ определяет степень антагонизма штаммов и влияет на характер межбактериального взаимодействия. Некоторые исследователи полагают, что при помощи вырабатываемых бактериоцинов осуществляется контроль плотности клеточной популяции самих продуцентов и подавление неродственных микроорганизмов. Причем активность бактериоцинов наиболее высока в кислой среде, в то время как щелочная среда ингибирует их воздействие [41, 42].

При обследовании рожениц-носительниц стрептококков серогруппы В была установлена важная роль антагонистической активности штаммов лактобацилл в защите от колонизации слизистой оболочки влагалища этими стрептококками [43].

Защитная роль лактобацилл обусловлена также их способностью продуцировать лизоцим, оставаясь резистентными к нему. Некоторые виды лактобацилл производят биосурфактант, который блокирует адгезию патогенных микроорганизмов к эпителию [44].

Адгезия. Важный аспект обеспечения КР лактобациллами заключается в их способности к адгезии на эпителиоцитах влагалища, конкурируя с прилипанием других микроорганизмов. Адгезивность лактобацилл влагалища неодинакова. В исследованиях Т.А. Брилене [23] было показано, что независимо от фазы цикла встречаются 2 типа адгезии к влагалищным клеткам. Первый характеризуется преимущественным прилипанием микробов к рецепторам, расположенным на поверхности клетки – «поверхностная цитадгезия». Второй тип – «периферическая цитадгезия». В этом случае подавляющее большинство микробных клеток адгезирует по контуру эпителиальной клетки, занимая рецепторы, ответственные, вероятно, за адгезию клеток между собой. Следовательно, заключает автор, биологическая значимость обоих типов цитадгезии не равнозначна. В условиях in vivo периферические рецепторы участвуют в сцеплении эпителиальных клеток и даже для высокоадгезивного штамма число рецепторов ограничится поверхностью клетки.

Этим же исследователем была установлена обратная связь между адгезивной активностью и способностью расщеплять гликоген у лактобацилл влагалища: штаммы с низкой адгезивностью значительно чаще ферментировали гликоген. Как правило, такие штаммы принадлежали к Lactobacillus acidophilus. Автор предполагает, что гликогенолитическая активность является в определенной степени «компенсацией» за низкую адгезивность. Наличие рассматриваемого свойства позволяет микробу расщеплять компоненты слизи и, возможно, находиться в ней. В таком случае адгезивная способность микроорганизма в приживляемости к слизистой оболочке влагалища играет второстепенную роль. В результате проведенных исследований был сделан вывод, что существует определенная связь между адгезивностью и антагонистической, лизоцимной, гликогенолитической активностями. Среди штаммов с высокой адгезивностью значительно чаще встречались более сильные антагонисты и лизоцимпродуценты, реже – штаммы, расщепляющие гликоген.

Роль симбиотической микрофлоры в патологии влагалища. Классическим примером патогенетической роли симбиотической микрофлоры может служить БВ – общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с нарушением влагалищной микрофлоры, сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно- и факультативноанаэробных условно-патогенных микроорганизмов, и снижением концентрации или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища [45].

В настоящее время установлена важная роль облигатно-анаэробных бактерий, вовлекаемых в развитие заболевания, в возникновении БВ, в связи с чем это заболевание рассматривается как полимикробный вагинальный синдром, не только характеризующийся наличием характерных белей, но и часто сопровождающийся поражением шейки и тела матки, ее придатков, что в свою очередь может являться причиной патологии беременности и родов [46, 47].

С развитием молекулярной техники исследований во влагалище у женщин стали часто определять ранее неизвестный микроорганизм Atopobium vaginale. Наиболее часто его обнаруживали у женщин с БВ. A. vaginale был обнаружен у 75% женщин с рецидивом БВ, а Gardnerella vaginalis – у 100% женщин. БВ также связывают с увеличением чувствительности к возбудителям инфекций, передаваемых половым путем [31].

Другой пример патогенетической роли нормальной флоры – неспецифический вагинит, инфекционно-воспалительное заболевание влагалища, обусловленное действием условно-патогенных микроорганизмов (энтерококков, стрептококков, стафилококков и т. п.). Как правило, все они относятся к транзиторной микрофлоре и часто выделяются со слизистой оболочки влагалища у здоровых женщин. Но у женщин, больных неспецифическим вагинитом, они характеризуются более обильным ростом и выраженными патогенными свойствами [48].

Любопытно отметить, что экзогенные бактериальные виды с большим количеством вирулентных факторов, введенные в организм женщины, не всегда вызывают заболевание, в то время как эндогенные комменсалы, в частности Gardnerella vaginalis и Streptococcus agalactiae, могут участвовать в процессе заболевания [49].

Роль лактобацилл в патологии влагалища. В более ранних публикациях уже неоднократно подчеркивалось, что одни и те же молекулы, клетки, механизмы в зависимости от времени и места могут проявлять как положительные (эндосимбионтные), так и негативные (деструктивные) функции [50]. Влияние лактобацилл на здоровье человека противоречиво. Материалы ряда исследователей свидетельствуют о том, что присутствие лактобацилл во влагалище не всегда оказывает одинаково благоприятное воздействие на состояние влагалища и шейки матки. Показано, что некоторые виды лактобацилл не образуют перекиси водорода или бактериоцинов, которые способствуют защите нижнего отдела гениталий от избыточного роста УПМ и, по-видимому, вызывают, а не предотвращают заболевание. Такие лактобациллы, вероятнее всего, анаэробного происхождения. Некоторые авторы даже вводят такое понятие, как «вагинальный лактобациллез» [51–53].

Связь между L. gasseri и БВ была подтверждена в исследовании гомосексуальных женщин. Установлено, что присутствие L. gasseri на слизистой оболочке влагалища было связано с 4-кратным увеличением риска возникновения БВ.

Настораживает возможная роль молочнокислых бактерий в распространении генов лекарственной устойчивости. В опытах in vitro показана возможность передачи R-плазмид от диких культур Lactobacillus spp. различным видам грампозитивных бактерий и продемонстрирована передача плазмиды рАМ-β от L. reuteri к Enterococcus faecalis в процессе приготовления мясо-молочной продукции [54].

Бактериофаги. Нельзя не упомянуть о фагах, которые присутствуют во влагалище. Проведенные исследования показали, что процент обнаружения фагов лактобацилл ниже у здоровых лиц. Авторы также отметили тот факт, что обнаруженные фаги могли инфицировать как вагинальные лактобациллы тех же женщин, так и лактобациллы, выделенные от других женщин [55].

В более поздних работах было показано, что некоторые лизогенные лактобациллы спонтанно выделяют фаги с широким диапазоном микробов-мишеней, которые могут разрушать другие вагинальные лактобациллы независимо от их географического происхождения (изученные лактобациллы были получены от женщин из разных стран мира) [56]. Существует точка зрения, что курение может стимулировать вирулентные свойства фагов вагинальных лактобацилл [57].

Некоторые авторы предполагают, что фаги, полученные вместе с продуктами, содержащими лактобациллы, могут подавлять рост вагинальных лактобацилл, влияя при этом на патогенез анаэробного вагиноза [58].

Влияние внешних факторов

Антибиотики. Существенный интерес для клиницистов может представлять воздействие на симбиотическую микрофлору антибактериальных препаратов. Хорошо известно, что побочным эффектом при приеме антибиотиков часто бывает активизация и размножение грибковой флоры. Однако это наблюдается не всегда. Так, был проведен анализ результатов обследования пациенток, разделенных на две группы: первая группа включила женщин, которые не принимали антибактериальные препараты в течение последних 3 мес перед обследованием; во вторую группу попали пациентки, которые применяли антибактериальные препараты, но завершили курс лечения за 2 нед до обследования. Вопреки устоявшемуся мнению, прием антибиотиков не привел к существенному увеличению частоты встречаемости урогенитального кандидоза, однако значительно увеличилось выявление неспецифических возбудителей [59].

Следует также отметить, что на фоне применения контрацептивов (как вагинальных, так и пероральных) увеличивается число женщин с колонизацией влагалища дрожжеподобными грибами рода Candida и что экзогенно введенные эстрогены оказывают непосредственное стимулирующее воздействие на биомассу дрожжевых грибов рода Candida [60].

Показано, что использование гормональных микродозированных контрацептивов вне зависимости от способа их применения создает благоприятные условия для роста и размножения лактобацилл и дрожжевых грибов рода Candida [61].

Использование спермицидных препаратов, в частности содержащих ноноксинол, оказывает негативное влияние на пероксидообразующие лактобациллы. Предполагается, что спермициды могут влиять и на других представителей нормальной флоры [62].

Так как микрофлора влагалища очень чувствительна к различным воздействиям, многие врачи подозревают возможность негативного влияния на нее женских гигиенических тампонов. Проведенные исследования убедительно показали, что при правильном использовании они не влияют ни на качественный, ни на количественный состав микрофлоры влагалища [63].

На состояние влагалищной микрофлоры влияют терапия противогрибковыми, гормональными и цитостатическими препаратами, коитус, гигиенические мероприятия, аппликации бактерицидными препаратами, тесно прилегающее синтетическое белье, купание в сильно хлорированных бассейнах и др. Кроме перечисленных факторов важную роль также играют сексуальная активность, наличие воспалительных процессов, хирургические вмешательства [2, 24, 64, 65].

Как показали исследования последних лет, нарушение взаимоотношений макроорганизма и симбиотической микрофлоры может развиваться по иному сценарию по сравнению с традиционными представлениями. В ответ на стрессогенные по отношению к симбионтным микроорганизмам воздействия (прием антибиотиков, противовоспалительных препаратов и др.) в бактериях начинают активно синтезироваться стресс-белки, ранее называемые белками теплового шока. Встраиваясь в клеточную оболочку микробов, эти белки меняют антигенную структуру (фенотип) последних. Обладая высокой иммуногенностью, стресс-белки эффективно взаимодействуют с образраспознающими рецепторами (ОРР) эпителия. Напомним, что эти рецепторные структуры обеспечивают толерантность макроорганизма по отношению к собственной микрофлоре. Активация ОРР стресс-белками запускает каскад реакций местного, а затем общего иммунитета. В результате «мишенью» для атаки становится собственная нормальная флора [66].

В заключение можно резюмировать, что для определения состояния КР влагалища, на наш взгляд, необходимо продолжать всесторонние исследования, которые включали бы различные (микробиологические, биохимические, цитологические, иммунологические и др.) методы. Это позволит лучше понять механизмы, определяющие состояние КР, что в свою очередь позволит разрабатывать эффективные методы коррекции и профилактики патологических нарушений в системе защиты этого биотопа.

Немаловажно изучение метаболитов данного биотопа как организменного, так и микробного происхождения, так как эти данные могут быть маркером начала возможного патологического процесса. Это особенно актуально для женщин репродуктивного возраста и беременных, так как состояние вагинального биотопа влияет на течение беременности и послеродовые осложнения, а также на здоровье и иммунный статус новорожденного.