Отечественная эпидемиология в настоящее время переживает очередной этап своего развития, связанный с изменением представлений о ее сфере [1], а также дальнейшим поиском концептуальных подходов к управлению не только эпидемическим процессом, но и массовой неинфекционной патологией населения. Настоящая статья посвящена анализу ≪старых≫ нерешенных проблем в области управления эпидемическим процессом и выявлению ≪новых≫ проблем, связанных с выделением в самостоятельный раздел эпидемиологии неинфекционных болезней.

Как известно, одним из актуальных вопросов, относящихся к категории нерешенных в области эпидемиологии инфекционных болезней, по-прежнему является терминология. О ее значении постоянно говорится на страницах специальных изданий, а также на форумах самого разного уровня [2]. И дело не столько в самой терминологии, сколько в едином понимании сути и содержания обсуждаемых понятий.

Решить терминологические споры раз и навсегда не представляется возможным, да этого и не требуется. Такие дискуссии о содержании ≪новых≫ понятий вполне закономерны, всегда возникают на фоне меняющихся представлений о считавшемся ранее традиционным и, без сомнения, полезны с точки зрения приведения терминологии в соответствие с поступательным развитием науки.

Между тем, процессы глобализации и интеграции, затронувшие все сферы общественной жизни, а также доступные в последние годы средства и способы профессиональной коммуникации и получения обширной информации в профессиональном сообществе нередко вносят некий сумбур в трактовку основных эпидемиологических терминов. В связи с этим возникают попытки пересмотреть традиционную отечественную терминологию, что оказывает негативное влияние на дальнейшее развитие теории и практики, отбрасывая нас как минимум на 15–20 лет назад. Особенно очевиден этот процесс сейчас, когда, по сути, в российской эпидемиологии мы наблюдаем смену парадигмы в области борьбы и профилактики инфекционных болезней – от концепции профилактики и надзора – к концепции управления.

На протяжении более чем полувековой истории достижения в области эпидемиологии инфекционных болезней были связаны с изысканием новых возможностей эффективного управления эпидемическим процессом – совершенствованием средств и методов профилактики и борьбы с инфекциями. За это время представления об управлении эпидемическим процессом претерпели значительные изменения и привели к созданию современной концепции управления эпидемическим процессом [3].

История показывает, что данный период сопровождается научными спорами, касающимися терминологии. Особенно наглядно этот процесс прослеживается на примере становления понятия «эпидемиологический надзор». Самые активные дискуссии о содержании, целях и задачах эпидемиологического надзора шли в середине 80–90-х гг. прошлого века и длились почти десятилетие. Между тем, первое определение надзора было принято ВОЗ еще в 1968 г.: «Эпидемиологический надзор – система, обеспечивающая непрерывный сбор данных об инфекционной заболеваемости, анализ и обобщение поступающих материалов, а также распространение обобщенной информации» [4].

В многочисленных публикациях того времени мы можем видеть отражение разных точек зрения на сущность эпидемиологического надзора. Так, в одном только сборнике «Эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями», изданном в 1987 г. в Центральном НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, были представлены позиции В.И. Покровского, Б.Л. Черкасского, В.Д. Белякова, Е.П. Ковалевой, Н.А. Семиной, В.В. Далматова и других отечественных ученых [5]. Авторы по-разному трактовали ВОЗовское определение, делая попытки, по словам И.Л. Шаханиной, «как можно полнее, детальнее характеризовать эпидемиологический надзор, в связи с чем они, как правило, включали не только его цели (задачи, функции), но этапы, элементы, средства и пути реализации». Теоретическим фундаментом для обоснования структуры эпидемиологического надзора явилась созданная крупным теоретиком современности Б.Л. Черкасским социально-экологическая концепция эпидемического процесса. Она позволила представить надзор в виде системы, выделить ее основные компоненты, обеспечивающие сбор наиболее важной информации об эпидемическом процессе и его детерминантах [6].

Стала очевидной цель эпидемиологического надзора, заключающаяся в сведении к минимуму информационной неопределенности при разработке и принятии управленческих решений, а также задачи по созданию информационной базы надзора, выделению его основных параметров и т. д.

Не менее жаркие споры разворачивались и в связи с разграничением и унификацией понятий «эпидемиологический надзор» и «эпидемиологический контроль». Предостерегая от возможного расширенного толкования понятия «эпидемиологический надзор» и смешивания его с понятием «эпидемиологический контроль», было предложено под «системой контроля» или под «эпидемиологическим контролем» (термин, также предложенный ВОЗ) понимать традиционно принятую отечественной эпидемиологии «систему профилактических и противоэпидемических мероприя-тий» [7]. Прошло более 30 лет, а дискуссии вокруг теоретических и методологических основ надзора не утихают и по сей день [8].

И, наконец, еще один термин, который также не нов для отечественной эпидемиологии, но вызывает все больше споров вокруг трактовки его содержания. Речь идет о понятии «управление эпидемическим процессом». В историческом аспекте становление понятийного аппарата в процессе совершенствования системы управления эпидемическим процессом происходило следующим образом.

Первые упоминания об управлении эпидемическим процессом датируются 70-ми годами прошлого века [9]. Это период, когда считали, что управление эпидемическим процессом есть реализация отдельных или комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий. По сути, тогда ставился знак равенства между эффективными управляющими воздействиями и самим управлением эпидемическим процессом.

Следующий период связан с развитием кибернетики, разработкой теории управления системами и перенесением управленческих подходов эпидемиологию. Именно тогда, в конце 80-х, было показано, что управление как процесс невозможно без сбора, обработки и анализа информации, осуществляемой в ходе проведения надзора [10]. В связи с этим эпидемиологическому надзору приписывали основную функцию управления, а порой ставили между двумя этими понятиями знак равенства [11].

Первое же представление управления эпидемическим процессом в качестве системы приводится в статье Б.Л. Черкасского «Теоретическое обоснование структуры эпидемиологического надзора»: «Система управления эпидемическим процессом состоит из двух подсистем: эпидемиологического надзора и эпидемиологического контроля (управляющих воздействий)» [5]. А в 2001 г. уже система управления эпидемическим процессом представляется им же как трехкомпонентная, с выделением связующей эпидемиологический надзор и контроль подсистемы управленческих решений [7].

Споры о целесообразности выделения управленческих решений в качестве отдельного компонента управления или непосредственно «управленческой подсистемы» продолжаются. Между тем, исходя из целей и содержания надзора, который представляет собой информационно-аналитическую систему, а ее целью является «сведение к минимуму информационной неопределенности» в управлении эпидемическим процессом, а точнее, при разработке и принятии управленческих решений, управленческая подсистема требует отдельного рассмотрения с применением системно-функционального подхода.

Исследования последних лет, посвященные управлению эпидемическим процессом, а в настоящее время управленческая деятельность признана бесспорным содержанием практической деятельности эпидемиолога, позволили нам представить управление эпидемическим процессом в виде многокомпонентной, открытой, многоуровневой системы. Кроме эпидемиологического надзора, управленческих решений и эпидемиологического контроля, представляющих собой механизм управления, в структуру системы включены компоненты, оказывающие опосредованное влияние на эффективность всего процесса управления. Такими компонентами явились ресурсы, нормативно-правовая база, научные исследования, информированное добровольное согласие населения на проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий, а также профессиональная подготовка кадров, задействованных в системе управления.

В рамках концепции управления эпидемическим процессом впервые дано предельно четкое определение самому процессу управления как целенаправленному воздействию на объект управления (эпидемический процесс), осуществляемому для достижения конкретных управленческих целей. Показано, что к достижению управленческих целей приводит только последовательная реализация всех компонентов управления.

Однако известны и другие представления, например, отождествляющие управление с эпидемиологическим контролем и включающие в систему управления в качестве подсистемы эпидемиологический надзор [12]. Анализ проблемы показал, что попытки привести терминологию к западным «стандартам» совершаются в ущерб достижениям отечественной науки, а терминологические споры, происходящие на настоящем этапе развития, связаны с двумя обстоятельствами.

Первое обстоятельство – игнорирование или неверное русскоязычное толкование специальных терминов. В толковом словаре русского языка рассматриваемые нами термины обозначены следующим образом [13]:

Надзор– наблюдение, присмотр за кем-либо,чем-либо с целью контроля, охраны и т. п.

Контроль– проверка каких-либо действий,мероприятий; наблюдение за мероприятиями с целью проверки их качества.

Иначе говоря, контроль – это координация действий или реализуемых мероприятий (прим. автора). Действительно, называя профилактическиеи противоэпидемические мероприятия системой эпидемиологического контроля, мы не вносим никаких противоречий в содержание этой составляющей управления эпидемическим процессом. Напротив, тем самым мы уточняем специфику деятельности самого эпидемиолога, которая, как известно, заключается не в проведении самих мероприятий, а в контроле за ними.

Управление– направлять ход, движение кого-либо, чего-либо.

Таким образом, в сами определения рассматриваемых понятий заложены очевидные различия, позволяющие их строго дифференцировать. Однако самым весомым аргументом, не позволяющим терминологически объединить в одно понятие «контроль» и «управление», является следующее. Контроль и надзор, согласно теории управления, являются основными функциями управления и составляют его функционально-организационную структуру [14–16]. В связи с этим отождествление данных понятий приводит к ломке традиционных научных представлений об управлении.

Второе обстоятельство терминологической неразберихи – неадаптированный русско-английский и англо-русский перевод терминов и перевод вне контекста, поскольку обсуждаемые термины пришли к нам из- за рубежа. В английском языке существует, по крайней мере, около десятка слов, обозначающих понятия «надзор», «контроль» и «управление». Однако все они употребляются в контексте, и поэтому, например, для перевода термина «эпидемиологический надзор» из десятка возможных слов, обозначающих надзор, используется только «surveillance». Термин «сontrol» в специальных англоязычных источниках чаще всего используется для обозначения мероприятий, имеющих противоэпидемическую направленность, и переводится как «борьба с инфекционными болезнями». А в словосочетании «prevention and control» речь идет о профилактике (профилактические мероприятия) и борьбе (мероприятия, направленные на локализацию и ликвидацию эпидемического процесса).

Общаясь в профессиональной среде, все чаще приходится слышать высказываемые недоумения по поводу терминологии в российской эпидемиологии. Дескать, все надумано, какой-то эпидемический процесс, какие-то механизмы передачи возбудителя, то ли дело за рубежом… В подобных дискуссиях порой доходит до абсурда, заключающегося и вовсе в отрицании существования эпидемиологии как самостоятельной науки и сведению задач эпидемиологии к прикладному использованию эпидемиологических методов в различных отраслях медицинских знаний. В связи с этим задачи профессиональной подготовки эпидемиологов и других категорий специалистов медицинского профиля и не только становятся в ряд первоочередных.

В отношении терминологических споров, которые, по нашему убеждению, отвлекают от решения более весомых и значимых проблем, следует помнить исторические уроки и не допускать повторения ошибок. Необходимо также учитывать упомянутые выше «трудности перевода» в связи с процессами интеграции отечественной и зарубежной эпидемиологии.

Выделение эпидемиологии неинфекционных болезней в самостоятельный раздел эпидемиологии влечет за собой появление очередной проблемы, связанной с разработкой теоретических методологических аспектов управления заболеваемостью населения. Казалось бы, используя основы управления эпидемическим процессом, можно без особого труда, присоединив методологию оценки риска, применяемую гигиенистами, перенести имеющиеся наработки из области управления инфекционными болезнями в область неинфекционной патологии. Определить правомочность данного подхода позволяет системный анализ проблемы.

Следует заметить, что сама по себе идея управления здоровьем населения для нашей страны не нова. В начале 90-х разработкой данных вопросов занимались организаторы госсанэпидслужбы и отечественные гигиенисты, которые представили свое видение решения данной проблемы (А.М. Большаков и др., 1999; В.Г. Маймулов и др., 2000; С.М. Новиков и др., 1999, 2001; Ю.А. Рахманин др., 2003 и др.). тот период идеями управления здоровьем были пронизаны научные исследования, практические разработки, а также профессионально-образовательная деятельность. Так, в стенах ведущего медицинского вуза страны – ММА им. И.М.Сеченова – на медико-профилактическом факультете последипломного профессионального образования была создана кафедра управления охраной здоровья населения. Позднее под ее началом образовался курс эпидемиологии. Основная научная задача кафедры состояла в создании эффективной модели управления рисками, связанными с экологией или, как это чаще называли, средой обитания населения [17]. Разработанная методология оценки риска и по сей день служит основой действующей в стране системы социально-гигиенического мониторинга. Без сомнения, при создании основ управления болезнями неинфекционной природы и моделировании данной системы управления необходимо использовать имеющиеся достижения в области гигиены и других смежных дисциплин.

Опираясь на основные положения теории управления, следует помнить, что любой процесс управления начинается с определенияобъекта и целейуправления. Очевидно, что в системе управленияэпидемическим процессом объектом управления является эпидемический процесс. Тогда по аналогии в системе управления неинфекционной патологией объектом должен стать процесс возникновения и массового распространения среди населения болезней неинфекционной природы, а не только лишь заболеваемость населения как проявление данного процесса. Целью управления эпидемическим процессом является его предупреждение, локализация или ликвидация, выражающиеся в зависимости от конкретной эпидемической ситуации в снижении уровней заболеваемости, носительства, очаговости, летальности и т. д. Для неинфекционной патологии управленческую цель определяют как снижение заболеваемости, инвалидизации и/или летальности [18], т. е. проявлений процесса возникновения и массового распространения среди населения болезней неинфекционной природы. Исходя из схожести, на первый взгляд, объектов и целей управления, исследователи неоднократно предпринимали попытки проводить аналогии между эпидемическим процессом и процессом возникновения и распространения среди населения массовых болезней неинфекционной природы. В таких попытках с целью упрощения последний называли «эпидемическим процессом неинфекционных болезней». Однако такой подход оказался неправомочным с учетом специфики двух объектов управления [7].

Теория и практика управления показали, что только системный подход может справиться с задачей по созданию эффективной системы управления, что было продемонстрировано нами при разработке основ управления эпидемическим процессом. Ключевым этапом построения модели является определениемеханизма управления, т. е. совокупности средств и методов управления. При этомсредства управления(рычаги, инструменты) – это все то, с помощью чего можно управлять, аметоды управления– способы приведения системы действие.

Как показали наши исследования, механизм управления в системе управления эпидемическим процессом представляет собой взаимосвязанные и взаимозависимые компоненты эпидемиологического надзора, управленческих решений и эпидемиологического контроля (профилактические и противоэпидемические мероприятия). Средствами управления являются непосредственно профилактические и противоэпидемические мероприятия, выступающие в качестве управляющих воздействий. Методы управления основываются на последовательной реализации функций всех компонентов управления.

Исходя из целей управления неинфекционной заболеваемостью, механизмом управления, очевидно, должен стать все тот же набор компонентов: надзор, управленческие решения и контроль. Выбор же компонентов опосредованного управления определяется путем системного анализа.

Следует ли в моделируемой системе управления неинфекционной заболеваемостью выделять перечисленные компоненты? Вполне понятно, что от кадров, метериально-технических ресурсов и финансирования зависят успехи борьбы с массовыми заболеваниями. Очевидно и то, что без соответствующих специально организованных научных исследований невозможно определить отдельные конкретные факторы риска. Правовая основа деятельности лишь облегчит решение поставленных задач, а изучение информированности населения о возможных факторах риска и моделях здорового образа жизни позволит предотвратить либо снизить негативное влияние данных факторов на здоровье населения. И, наконец, подготовка кадров – тот компонент, без которого не мыслима слаженная управленческая деятельность.

Первый шаг на пути формирования профессиональной компетентности специалистов в области управления неинфекционной заболеваемостью уже сделан. Имеется в виду разработка новых образовательных программ, структура которых отвечает современным требованиям и содержит наряду с традиционными для дисциплины разделами модуль ≪Эпидемиология неинфекционных болезней≫.

Таким образом, в системах управления эпидемическим процессом и неинфекционной заболеваемостью могут быть применены единые методологические подходы. Однако мы только в самом начале долгого пути по созданию стройной системы управления заболеваемостью и полагаем, что в настоящее время при определении задач следует говорить об изучении распространенности той или иной массовой неинфекционной патологии среди определенных групп населения, на конкретных территориях и в определенный промежуток времени. И эти задачи решаются в ходе проведения эпидемиологического надзора и социально-гигиенического мониторинга (СГМ) [19]. Следующий шаг – установление условий и далее – причин возникновения данной ситуации.

Система СГМ, функционирующая на территории всей страны, и здесь продемонстрировала свои возможности по решению задач, связанных с изучением распространенности неинфекционных болезней и установлением факторов риска для ряда актуальных патологий. Результаты эпидемиологической диагностики в последующем должны стать основой для разработки профилактических мер, направленных на снижение заболеваемости населения.