Успехи медицинской науки во многом связаны с наличием доступных биологических ресурсов, которые в сочетании с необходимой информацией являются важным материалом для проведения исследований в области эпидемиологии инфекционных заболеваний [1, 2]. Изначально хранилища биологических ресурсов рассматривались как коллекция образцов биоматериалов человека и животных для референс-целей, а впоследствии они стали все более специализированными и направленными на решение важных научных и прикладных задач. В настоящее время банки сывороток крови и биоматериалов существуют в разных странах мира (США, Япония, Канада, Чехия, Великобритания и др.) и играют важную роль в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, поскольку при исследовании коллекций сывороток возможно получение самой разнообразной информации, в том числе о широте циркуляции возбудителей отдельных инфекций (как официально регистрируемых, так и пока не учитываемых статистикой) на разных территориях и среди разных групп населения за длительные периоды времени; о причинах и особенностях вспышек неясной этиологии; об эффективности противоэпидемических и профилактических мероприятий, в том числе программ массовой плановой иммунизации; о фактической численности восприимчивого и защищенного населения и пр. [3, 4]. На современном этапе ликвидации отдельных инфекций, возвращения ранее хорошо известных заболеваний с изменившимися эпидемиологическими особенностями, появления новых инфекций, проведения биотеррористических актов, возникновения разного рода чрезвычайных ситуаций, данные сероэпидемиологических наблюдений о состоянии иммунитета населения и его изменениях в динамике, дающие достоверную ориентацию на прогнозирование эпидемической ситуации, имеют огромное значение [5–7].

При наличии банков сывороток крови возможно получение оперативной и ретроспективной информации о численности восприимчивых незащищенных групп на отдельных территориях, что весьма важно для проведения своевременных оперативных мероприятий по коррекции иммунитета населения. Не вызывает сомнений, что все образцы в коллекциях банков сывороток крови должны быть обеспечены полноценной информацией, заключенной в паспорте сыворотки, содержащей эпидемиологические сведения, а также вирусологические, молекулярно-биологические, генетические данные о возбудителях этих инфекций [1, 3]. Наиболее убедительные данные сероэпидемиологических и молекулярно-генетических исследований были получены в отношении инфекций, управляемых средствами специфической вакцинопрофилактики, таких как дифтерия, столбняк, корь, паротит, полиомиелит, поскольку в отношении этих инфекций функционирует четкая система эпидемиологического надзора, в которой контроль за состоянием иммунитета населения является приоритетным [8].

Вакцинопрофилактика инфекционных болезней осуществляется в соответствии с Национальным календарем прививок, исполнение которого является обязательным для органов здравоохранения на любой территории Российской Федерации. В то же время существует вариабельность в показателях охвата и своевременности иммунизации населения в различных регионах, следствием чего является неоднородная иммуноструктура [9].

Целью настоящего исследования явилось изучение поствакцинального иммунитета в отношении кори, эпидемического паротита, краснухи, дифтерии, и столбняка среди взрослого населения Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО) России и оценка эффективности проведения массовой вакцинопрофилактики.

Материалы и методы

Проведено исследование сывороток крови 2028 условно здоровых взрослых людей (доноры крови) в возрасте 20–50 лет и старше (средний возраст 36 ± 3 года), проживающих на территории ХМАО (Сургутский, Нижне-Вартовский, Березовский и другие районы). В качестве группы сравнения были выбраны 540 здоровых жителей Москвы в возрасте 20–60 лет, однократно сдавшие кровь в качестве безвозмездных доноров. В полученных из банка сывороток образцах материалов определяли иммунитет к ряду инфекций, управляемых средствами специфической профилактики. Для выявления антител применяли отечественные коммерческие тест-системы: набор реагентов для иммуноферментного количественного и качественного определения IgG к вирусам кори (ВектоКорь-IgG); эпидемического паротита (ВектоПаротит-IgG); краснухи (ВектоРубелла-IgG) (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск) и эритроцитарные диагностикумы (РПГА) для оценки иммунитета к дифтерии и столбняку (ОАО «Биомед» им. И.И. Мечникова, Московская обл.).

Результаты и обсуждение

Проведение массовой вакцинопрофилактики привело к выраженному снижению заболеваемости корью в России, особенно после введения в 1986 г. ревакцинации. В 2002 г. стартовала Программа элиминации кори, в ходе реализации которой произошли изменения количественных и качественных показателей эпидемического процесса [10]. Несмотря на подъем заболеваемости корью в ХМАО в 2000 г. (7,23 на 100 тыс. населения) ее динамика в регионе характеризовалась устойчивой тенденцией к снижению за период 2002–2010 гг., вплоть до полного отсутствия случаев кори в последние 3 года.

Результаты серологического мониторинга противокоревого иммунитета за 12 мес 2011 г. свидетельствуют о высоком уровне серонегативных лиц (от 11,4% в Сургуте до 31,3% в Нижне-Вартовском районе ХМАО) среди населения на обследованных территориях, что может являться проявлением организационных просчетов при реализации массовых прививок против кори. Показатели охвата своевременной вакцинацией и ревакцинацией в 2011 г. в ХМАО были ниже, чем в среднем по России (95,9 и 94,1% против 98,2 и 97,2%, соответственно) [11]. Как показал детальный анализ привитости против кори, остаются территории, где показатель охвата ниже требуемого 95% уровня, что сопряжено с возможной угрозой осложнения эпидемической ситуации в отношении кори в случае заноса возбудителя инфекции и диктует необходимость улучшения качества вакцинопрофилактики [12]. Это тем более важно в связи с неблагополучной эпидемической обстановкой по заболеваемостьи корью в настоящее время. По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, заболеваемость корью за 8 мес 2012 г. увеличилась по сравнению с тем же периодом 2011 г. в 11,7 раза. Показатели заболеваемости составили 1,46 на 100 тыс. населения и 5,21 на 100 тыс. детей до 14 лет. За январь–август 2012 г. зарегистрировано 2082 случая кори в 57 субъектах Российской Федерации (в 2011 г. – 19 случаев) [13].

При анализе возрастной структуры серонегативных лиц в ХМАО отмечается увеличение доли взрослого населения, достигшее в 2011 г. суммарно 65,4%. Наиболее незащищенными являются молодые люди в возрасте 20–29 лет, среди которых 22,8% не имеют антител к вирусу кори. В возрастных группах от 30 до 39 лет, от 40 до 49 лет и старше 50 лет удельный вес серонегативных лиц снижается и составляет 11,8, 5,6 и 0% соответственно, что, вероятно, связано не столько с качественно проведенными прививками, сколько с тем, что корь часто переносится в раннем детском возрасте и это ведет к приобретению стойкого, практически пожизненного, иммунитета (табл. 1). Полученные данные свидетельствуют о неудовлетворительном состоянии вакцинопрофилактики кори и недостаточной ее эффективности среди взрослых лиц молодого возраста.

Таблица 1.

В группе инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, продолжает оставаться напряженной эпидемическая ситуация по краснухе. По данным формы № 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», в текущем году зарегистрирован рост в 3,1 раза заболеваемости краснухой, при этом за январь–август 2012 г. показатель заболеваемости составил 0,62 против 0,20 на 100 тыс. населения за аналогичный период 2011 г. Опасность подъема заболеваемости краснухой непосредственно связана с увеличением числа случаев синдрома врожденной краснухи (СВК), проявляющегося аномалиями органов зрения, пороками сердечно-сосудистной системы, органов слуха, поражением центральной нервной системы и др. СВК занимает ведущее место в структуре врождённых аномалий развития плода, завершающихся смертельным исходом или инвалидностью. Основным способом профилактики краснушной инфекции является проведение вакцинации, обеспечивающей невосприимчивость к вирусу краснухи у девушек, достигших детородного возраста [14].

Данные серологического контроля по оценке иммунитета населения Березовского, Ханты-Мансийского, Сургутского районов ХМАО к краснухе свидетельствуют о том, что доля серонегативных лиц невелика (меньше, чем к кори) – от 4,5 до 16,8% среди взрослых и от 1% до 15,7% среди детей. Это может быть связано с высоким уровнем заболеваемости краснухой в 1998–2004 гг., что требует особого внимания к расширению масштабов, улучшению качества и повышению эффективности вакцинопрофилактики краснухи. Наличие достаточно высокого процента детей с отсутствием специфических антител, очевидно, связано с дефектами вакцинопрофилактики краснухи или, возможно, с недостаточным обеспечением необходимым количеством вакцины. В настоящее время завершены рандомизированные клинические исследования по оценке безопасности и иммуногенности отечественной краснушной вакцины. Установлена ее низкая реактогенность и способность формировать протективный иммунитет у 100% вакцинированных [15].

Как и при анализе возрастной структуры при кори обращает на себя внимание факт увеличения с возрастом удельного веса серопозитивных лиц, достигающего 93,2 и 95,0% среди обследованных в возрасте 40–49 лет и старше 50 лет соответственно (табл. 2). Ранее проведенный анализ заболеваемости свидетельствует о значительном количестве больных краснухой в ХМАО, что и обусловило, вероятно, формирование столь высокого уровня популяционного иммунитета.

Таблица 2.

Анализ состояния иммунитета к вирусу эпидемического паротита выявил наличие чрезвычайно большого (от 36,1 до 41,8%) числа серонегативных лиц во всех возрастных группах взрослых (табл. 3), что свидетельствует о недостатках прививочной работы. Эти нарушения могут быть связаны с нестандартностью различных серий вакцин (к сожалению, мы не располагаем сведениями, какими вакцинами были привиты обследованные), нарушениями условий хранения и транспортировки препаратов, отклонениями от сроков и схем календаря прививок и пр. Накопление такого значительного числа серонегативных лиц по всей вероятности невозможно в случае естественно перенесенной инфекции, когда формируется стойкий и длительный иммунитет. Кроме того, неудачи специфической профилактики могут быть связаны с необоснованными медицинскими отводами от вакцинации и необходимостью соблюдения интервалов между введениями вакцин при перегруженном календаре прививок (не менее 5 инъекций вакцинных препаратов) детей второго года жизни, которые в условиях сезонных подъемов заболеваемости респираторными инфекциями выдержать на практике не удается [14]. Использование комбинированной тетравакцины против кори, краснухи, паротита и ветряной оспы (MMRV) позволяет сократить число инъекций и обеспечить одинаковый охват прививками против четырех инфекций [16].

Сравнительные данные о наличии и удельном весе серонегативных лиц в ХМАО в отношении возбудителей кори, эпидемического паротита и краснухи среди разных возрастных групп представлены на рис.1 (см. на вклейке).

При проведении исследований в группу сравнения были включены 540 доноров из Москвы, сыворотки от которых были получены также в 2011 г. Средние значения удельного веса серонегативных взрослых лиц к вирусу кори составили 13,9%, к вирусу краснухи – 7,8%, к вирусу паротита – 51,1%, то есть показатели были близкими к данным, полученным при исследовании сывороток крови доноров в ХМАО. Эти результаты также иллюстрируют недостаточную эффективность иммунизации против эпидемического паротита в Москве в связи с высоким процентом серонегативных лиц. Полученные данные свидетельствуют о необходимости обратить пристальное внимание на качество реализации вакцинопрофилактики эпидемического паротита как среди детей, так и среди взрослых.

Помимо представленных данных в работе для оценки состояния популяционного иммунитета в отношении управляемых инфекций в ХМАО были исследованы сыворотки крови доноров на наличие специфических антител к дифтерийному и столбнячному анатоксинам. Результаты серологического тестирования сывороток крови в отношении дифтерии показали, что среди обследованных детей и взрослых обнаружена определенная доля серонегативных лиц, которая на некоторых территориях достигала 20% и более среди взрослых и 28% среди детей в возрасте 3–4 лет. Это указывает на недостаточную иммунологическую и эпидемиологическую эффективность проводимой вакцинопрофилактики, что может быть связано с неадекватным выбором вакцинных препаратов для первичного вакцинального комплекса (АДСМ-анатоксин вместо АКДС-вакцины) или с недостаточным охватом населения прививками. Такая ситуация чревата риском осложнения эпидемической ситуации при наличии источников токсигенных коринебактерий, существующих в виде как больных, так и так называемых «здоровых» носителей.

Решение проблем вакцинации детей при перегруженном календаре прививок возможно при использовании комбинированных препаратов, таких как отечественная вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита В Бубо-Кок и аналогичная вакцина Бубо-М (не содержит коклюшный компонент), производимые на предприятиях ЗАО НПК «Комбиотех» (Москва) [17]. По данным И.В. Фельдблюм [18], эти вакцины характеризуются безопасностью, высокой иммуногенностью и позволяют снизить инъекционную нагрузку.

В целом уровень антитоксических антител к дифтерии является достаточно высоким, однако отмечено наличие в среднем 8,7% серонегативных лиц, доля которых увеличивается с возрастом обследуемых, достигая в возрастных группах 40–49 лет и старше 50 лет 17 и 30% соответственно, что требует проведения ревакцинаций против дифтерии лицам указанного возраста.

В последнее пятилетие (2006–2010 гг.) наблюдается стабильно низкий уровень заболеваемости столбняком (0,01 на 100 тыс. населения), что в 87 раз ниже, чем средний показатель допрививочного периода (1951–1955 гг.), составлявший 0,87 на 100 тыс. населения. Ежегодно по всей России регистрируется единичные случаи столбняка, что позволило не проводить специальный анализ заболеваемости на территории ХМАО.

Данные о состоянии антитоксического противостолбнячного иммунитета, приобретаемого исключительно за счет проведения массовых прививок (постинфекционный иммунитет к столбняку отсутствует), демонстрируют его высокий уровень у детей и взрослых. Число лиц без антител в ХМАО не превышает в среднем 2,9%, однако у лиц старшего возраста достигает 7,8%, что свидетельствует о неполном охвате этой возрастной группы ревакцинацией против столбняка. Большинство обследованных доноров имеют высокий уровень иммунитета к столбняку (выше, чем к дифтерии), что отчасти может быть связано как с особенностями противостолбнячного поствакцинального иммунитета, так и с проведением дополнительных ревакцинаций мужчинам разного возраста в связи со спецификой их профессиональной деятельности. Данные об удельном весе серонегативных к дифтерии и столбняку лиц среди разных возрастных групп обследованных представлены на рис. 2 (см. на вклейке).

Оценка состояния иммунитета к дифтерийному и столбнячному антигенам в группе сравнения (доноры в Москве) выявила сходные результаты: небольшой удельный вес серонегативных лиц, высокий уровень защитного противодифтерийного иммунитета и еще более высокий – противостолбнячного.

По данным официальной регистрации, в целом по ХМАО эпидемическая ситуация в группе инфекций, управляемых средствами специфической иммунопрофилактики, в 2011 г. характеризуется некоторыми осложнениями: регистрацией случаев кори, краснухи, ростом заболеваемости эпидемическим паротитом. Приведенные данные о накоплении достаточно высокого процента серонегативных лиц в отношении вируса паротита, увеличение доли лиц, незащищенных против дифтерии, в старших возрастных группах, наличие значительной доли серонегативных к вирусу кори лиц в группах взрослых молодого возраста обосновывает необходимость выяснения причин этих явлений для дальнейшего обеспечения формирования напряженного протективного поствакцинального иммунитета в отношении управляемых инфекций.

Выводы

1. При оценке противокоревого иммунитета выявлен высокий (от 11,4% в Сургуте до 31,3% в Нижне-Вартовском районе) уровень серонегативных лиц, что сопряжено с угрозой осложнения эпидемической ситуации в отношении кори в случае заноса возбудителя инфекции.

2. Показано, что доля серонегативных к краснухе лиц меньше, чем к кори, и составляет от 4,5 до 16,8% среди взрослых и от 1,8 до 15,7% среди детей, что может быть связано не столько с полноценно проведенными прививками, сколько с высоким уровнем заболеваемости краснухой.

3. Отмечен высокий уровень популяционного иммунитета к дифтерии (доля серонегативных лиц в среднем составляет 8,7%), однако в старших возрастных группах их число достигает 17–30%, что требует проведения ревакцинаций против дифтерии лицам указанного возраста.

4. Анализ состояния иммунитета к вирусу эпидемического паротита выявил наличие чрезвычайно большого (от 36,1 до 41,8%) числа серонегативных лиц во всех возрастных группах взрослых, что свидетельствует о значительных недостатках при проведении прививочной работы.