Актуальность всестороннего изучения эпидемиологии и профилактики гнойно-септических инфекций (ГСИ), возникающих у пациентов с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями (ОЧМР) и черепно-мозговыми травмами (ЧМТ), определяется возрастающим количеством пациентов, тяжестью исходов и резистентностью к проводимой терапии ГСИ [1].

Большое число пациентов с ОЧМР обусловлено тем, что на протяжении последних 40–50 лет в мире постоянно ведутся локальные войны (Корея, Вьетнам, Ангола, Афганистан, Северный Кавказ и др.) [2, 3]. В то же время рост числа криминогенных инцидентов, террористических актов ведет к увеличению числа ранений среди мирного населения Российской Федерации, нанесенных различными видами оружия. Нейрохирурги все чаще сталкиваются с необходимостью оказывать помощь пациентам с ОЧМР [4].

Учение об огнестрельной ране продолжает претерпевать изменения в связи с совершенствованием огнестрельного оружия и применяемых методов исследования его поражающего действия [5–7]. Междоусобицы и войны вынуждали совершенствовать оружие дистанционного типа, прежде всего огнестрельное. С другой стороны, средства защиты также постоянно совершенствуются.

ОЧМР мирного времени, как правило, наносимые нетабельным оружием, имеют свои весьма значимые особенности [8]. Это объясняется разнообразием оружия мирного времени, которое может быть не только огнестрельным, но и неогнестрельным (дюбель, арбалетные стрелы и пр.). Кроме того, огнестрельное оружие имеет большой диапазон вариаций по форме, длине и конструкции ствола, убойной силе, качеству и множественности заряда.

Тяжесть раневого процесса ОЧМР зависит, прежде всего, от анатомической области ранения и вида применяемого оружия [9]. Выделяют правосторонние, левосторонние, двухполушарные, парасагиттальные ранения черепа. Изолированные ОЧМР разделяют по анатомическим областям черепа и головного мозга: лобные, теменные, височные, затылочные, фронто-назо-орбитальные, темпороорбитальные, уха и сосцевидного отростка, задней черепной ямки.

Осложнения и последствия, которые развиваются в разные периоды травматической болезни, при краниоцеребральных повреждениях весьма многочисленны и разнообразны.

К осложнениям, в отличие от последствий ОЧМР, являющихся следствием развития собственно течения травматической болезни, относят патологические состояния, развитие которых обусловлено воздействием дополнительно привносимых экзогенных и(или) эндогенных факторов. Осложнения, возникающие после ОЧМР, разнообразны. На основании многолетнего опыта НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН [10, 11] предлагается делить осложнения при ОЧМР на черепно-мозговые (воспалительные и прочие), внечерепные (воспалительные, трофические, другие инфекции) и внутрибольничные.

Сложность профилактики и лечения раневой инфекции обусловлена рядом эпидемиологических, социальных, профессиональных, индивидуально-типологических и медико-биологических факторов и причин. ГСИ часто сопровождают ОЧМР несмотря на все предпринимаемые попытки их профилактики. ГСИ, как правило, развиваются в период, когда после ОЧМР раневой канал выполнен некротизированной мозговой тканью, инфицирован и в ней развиваются бурные биохимические, в частности, ферментативные реакции.

ГСИ среди других осложнений преобладают практически во все периоды травматической болезни. Следует констатировать, что наибольшее количество ГСИ развивается в первую неделю после ранения – в острый (начальный) период травматической болезни. Наиболее распространенными ГСИ при черепно-мозговых ранениях и травмах являются нагноение раны, краевой остеомиелит костей черепа, менингит, энцефалит и абсцесс головного мозга [12]. Наиболее типичными и частыми ГСИ при проникающих ЧМТ являются абсцессы и менингоэнцефалиты.

В период Великой Отечественной войны ГСИ при ОЧМР имели место в 45,7% всех проникающих ранений, в 19,8 % непроникающих ранений и в 1,3% ранений мягких тканей [13]. В начальный период боевых действий в Республике Афганистан (с декабря 1979 по май 1980 г.) ГСИ при ОЧМР были отмечены в 100% случаев. В связи с улучшением техники первичной хирургической обработки, использованием новых антибактериальных средств частота ГСИ во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе (1994–1996 и 1999–2002 гг.) снизилась до 31,4%, причем у раненых с проникающими ранениями она достигала 36,0 % [14].

Это обусловлено не только изменением доли черепно-мозговых ранений в структуре санитарных потерь хирургического профиля, тяжестью ранений, наносимых новыми видами современного огнестрельного оружия, но и изменившейся тактикой оказания специализированной медицинской помощи раненым нейрохирургического профиля.

При изучении микрофлоры, вызывающей инфекционные процессы после ОЧМР, в период Ирано-Иракского конфликта (1980–1988 гг.) установлено, что наиболее часто встречаются Staphylococcus albus среди грамположительных и Acinetobacter – среди грамотрицательных микроорганизмов [15]. При этом ГСИ у 125 раненых с проникающими ОЧМР составили 3,3%.

В мирное время гнойные менингиты при ОЧМР чаще всего обусловлены стафилококками, гемолитическими стрептококками или их ассоциациями. Менингиты, вызванные анаэробной инфекцией, встречаются реже. Еще реже менингоэнцефалит вызывают синегнойная палочка и бактерии Фридлендера [16].

Таким образом, изучение этиологии, клинико-патогенетических закономерностей ОЧМР, прогнозирование развития и профилактика ГСИ при открытых черепно-мозговых ранениях являются актуальной проблемой эпидемиологии, микробиологии и нейрохирургии.

В современных вооруженных конфликтах раненые нейрохирургического профиля составляют существенную часть санитарных потерь. ОЧМР относятся к наиболее тяжелым повреждениям черепа и головного мозга. В основу исследования были положены результаты комплексного клинико-инструментального исследования 225 военнослужащих, в числе которых были 127 пациентов с ОЧМР и 98 пострадавших с ЧМТ, полученными во время боевых действий на Северном Кавказе (1994–1996 и 1999–2002 гг.). По данным Военно-медицинского музея Министерства обороны Российской Федерации, раненые нейрохирургического профиля составили значительную часть в структуре санитарных потерь в результате вышеуказанных боевых конфликтов (табл. 1).

Таблица 1.

В исследуемой группе пациентов с ОЧМР ранения были получены в результате конфликтных ситуаций мирного времени – 8 (6,3%) случаев, неосторожного обращения с оружием – 7 (5,5%), во время локальных военных конфликтов – 112 (88,2%).

Среди пациентов было 94,2% мужчин и 5,8% женщин. Возраст пострадавших с ЧМТ составил 18–59 лет, раненых с ОЧМР – от 18 лет до 51 года, из них 63,5% были моложе 30 лет (рис. 1).

В 101 (79,5%) случае ранения было проникающими (т.е. с повреждением твердой мозговой оболочки), в 26 (20,5%) случаях – непроникающими (полученные в основном при взрывах).

Среди ОЧМР преобладали осколочные ранения (рис. 2).

В 66 (52%) случаях встречались сочетанные ранения, в 57 (49%) – изолированные ранения черепа и головного мозга. Значительно реже встречались комбинированные ОЧМР с ожогами – 4 (3,1%) наблюдения.

По тяжести травмы головного мозга раненые распределились следующим образом: с ушибом мозга легкой степени 2 (1,6%) человека, средней степени – 7 (5,5%), тяжелой степени диффузного характера – 23 (18,1%), с очагами размозжения мозга – 95 (74,8%).

По локализации участков повреждения головного мозга раненые с ОЧМР были разделены на 2 группы: 38 (29,9%) человек с повреждением только одной доли головного мозга и 89 (70,1%) человек с повреждением двух и более долей.

Диагноз на разных этапах оказания медицинской помощи, помимо клинической картины, устанавливали на основании краниографии, компьютерной томографии черепа и головного мозга [у 111 (87,4%) раненых и 55 (56,1%) травмированных], магнитно-резонансной томографии головы [у 5 (3,9%) раненых и 25 (25,5%) пострадавших с ЧМТ], церебральной ангиографии, ультразвукового исследования, электроэнцефалографии, эхоэнцефалографии, определения вызванных потенциалов мозга, цитологического и бактериологического исследования, лабораторных данных и др.

ГСИ часто встречаются у пациентов с ОЧМР несмотря на все предпринимаемые попытки их профилактики. Структура ГСИ у пациентов с ОЧМР представлена в табл. 2.

Таблица 2.

Практически у всех раненных с ГСИ были выявлены клинические признаки менингоэнцефалита. Соотношение других инфекций (без учета менингоэнцефалита) представлено на рис. 3.

В период пребывания раненых в районах локальных военных конфликтов и в военно-полевых лечебных учреждениях, где проводилась основная часть первичной хирургической обработки огнестрельных ран черепа и головного мозга, бактериологические посевы раневого отделяемого не производили в связи с отсутствием необходимых оборудования и возможностей. После перевода раненых в главные и центральные госпитали Министерства обороны Российской Федерации раненым выполняли бактериологическое исследование.

В Главном военном клиническом госпитале им. академика Н.Н. Бурденко, где проводили основные исследования, в процессе дальнейшего лечения, если пациенту были установлены дренажи, на посев (ежедневно или через день) направляли содержимое отделяемого через дренаж. Посевы из раны осуществляли при любом отделяемом из нее, независимо от срока появления признаков воспаления. Бактериологические посевы выполняли и в дальнейшем в случае заживления ран вторичным натяжением.

В настоящем исследовании проведены оценка и анализ этиологических агентов, выделенных от пациентов с открытыми черепно-мозговыми ранениями. Бактериологическому исследованию подвергали раневое отделяемое, кровь, спинно-мозговую жидкость.

В медицинской документации 225 раненых отметки о проведении бактериологического обследования имелись лишь в 160 (71,1%) случаях. Низкая частота проведения исследований объясняется отсутствием на ранних этапах эвакуации пациентов микробиологических лабораторий. Кроме того, низкий процент выделения возбудителей можно объяснить ранним началом использования антибиотиков широкого спектра действия.

В исследуемой группе пациентов более чем в половине случаев бактериологические исследования проводили на 21-й день после ранения и позднее (табл. 3). Это связано с отсутствием возможности проведения таких исследований на ранних этапах лечения и развитием на поздних этапах инфекционных осложнений.

В 78 (34,7%) случаях при проведении бактериологических исследований удалось выявить культуры микроорганизмов, что позволило составить представление о ведущих этиологических агентах развития ГСИ при ОЧМР. Из них в 98,3% случаев были выявлены монокультуры микроорганизмов, в остальных – ассоциации из 2 и более микроорганизмов.

Выделенные культуры таксономически принадлежали к 7 родам: Staphylococcus, Proteus, Escherichia, Streptococcus, Acinetobacter, Pseudomonas, Citrobacter и были представлены 13 видами (табл. 4).

При оценке антибиотикорезистентности микрофлоры, выделенной при бактериологических исследованиях от раненых, для грамположительных микроорганизмов определялась чувствительность к ампициллину, ванкомицину, гентамицину, линкомицину, оксациллину, рифампицину, тетрациклину, цефатоксиму, цефалексину, ципрофлоксацину, эритромицину и др., для грамотрицательных – к ампициллину, гентамицину, амикацину, ципрофлоксацину, цефалоспоринам 1-го, 3-го, 4-го поколений и др.

Антибиотикорезистентность выделенных культур микроорганизмов при ОЧМР представлена в табл. 5.

Из представленных данных можно сделать вывод, что наибольшую чувствительность микроорганизмы, выделенные у пациентов с ОЧМР и ЧМТ, проявляют к тиенаму и клафорану.

При этом стоит подчеркнуть, что антибиотикорезистентность выделенных штаммов в зависимости от срока проведения бактериологического исследования меняется. Ее изменение оценено на основании исследования 3 видов микроорганизмов, наиболее часто выделяемых при ОЧМР – Pseudomonasaeruginosa, Staphylococcusepidermidisи Staphylococcusepidermidis(табл. 6).

Таблица 6.

Примечание. S – Staphylococcus epidermidis, P – Pseudomonas aeruginosa, E – Escherichia coli.

В 1-е сутки от момента ранения у большинства пациентов с ОЧМР и ЧМТ не проводили бактериологические исследования по причине отсутствия условий и необходимого оборудования для их проведения. Кроме того, в 1-е сутки чаще выделяется микрофлора, чувствительная к антибактериальным препаратам. Присоединение внутрибольничных штаммов микроорганизмов происходило в более поздние сроки (начиная со 2-й недели) с выраженным нарастанием антибиотикорезистентности. На основании данных, представленных в табл. 6, можно сделать вывод, что на всем протяжении лечения сохранялась чувствительность к тиенаму, ванкомицину и меропенему.

Основой профилактики ГСИ у пациентов с ОЧМР и ЧМТ является хирургическая обработка раны, произведенная по возможности радикально в максимально ранние сроки с удалением всех инородных тел, мозгового детрита, сгустков крови и ее жидкой части, нежизнеспособных и подозрительных на некроз частей мозговой ткани.

При первичной хирургической обработке раневого канала необходимо учитывать, что он не является ровной трубкой с гладкими краями, а представляет собой полость неправильной формы, стенки которой имеют множественные надрывы и боковые ходы. Незнание этого обстоятельства на разных этапах оказания медицинской помощи приводило к тому, что в ряде случаев не удавалось достичь адекватной санации очагов контузии и размозжения.

Для более адекватной санации мозговой раны после удаления очагов размозжения мозга применяли проточное дренирование. Своевременное удаление при проточном дренировании вторичных метаболитов, а также дезагрегация «слипшихся» клеток крови, уменьшение концентрации гистотоксических веществ, образующихся в ране на 2–4-е сутки, способствовало благоприятному течению раневого процесса и уменьшению потребности в медикаментозной коррекции.

Тяжесть состояния пациентов с ОЧМР и ЧМТ и высокая степень риска развития ГСИ предполагают максимально раннее назначение парентерального применения антибактериальных препаратов. Ввиду того, что на ранних этапах оказания медицинской помощи отсутствуют возможности для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, необходимо назначать антибактериальные препараты широкого спектра действия, при этом предпочтение необходимо отдавать препаратам, имеющим высокую степень проникновения через гемато-энцефалический барьер. При назначении антибактериальной терапии пациентам с признаками ГСИ необходимо руководствоваться лабораторными данными и современными сведениями о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Учитывая результаты, полученные во время исследования, и сведения, представленные в табл. 6, при проведении эмпирической антибиотикотерапии пациентам с признаками ГСИ можно рекомендовать назначение следующей комбинации антибактериальных препаратов: меропенем + линкомицин; меропенем + ванкомицин.

Кроме того, во все периоды пребывания пациента в стационаре крайне важно строгое соблюдение требований противоэпидемического режима, включающих широкий комплекс организационных, гигиенических, эпидемиологических, дезинфекционных и стерилизационных мероприятий.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о важном значении ГСИ в развитии послеоперационных осложнений у пациентов нейрохирургического профиля. В целях профилактики возникновения, развития и предупреждения негативных последствий ГСИ среди данной категории пациентов необходим комплексный подход к ее решению с привлечением эпидемиологов, нейрохирургов, микробиологов.