Рассмотрение вопросов формирования приверженности в контексте ВИЧ-инфекции показывает, что непременное условие эффективности специфического лечения этого заболевания – своевременный прием всех рекомендуемых доз препаратов – может быть реализовано только в процессе коммуникации между врачом и пациентом [1]. Формальный подход к мотивированию пациентов на соблюдение режима приема препаратов антиретровирусной терапии (АРВТ) на практике в основном сводится к врачебному монологу, в котором пациенту передается необходимая информация по вопросам лечения. Однако до настоящего времени не обнаружено прямой зависимости между степенью информированности пациентов и желательным поведением в отношении приема лекарств [2].

Формирование приверженности – сложный последовательный процесс, имеющий симметричный характер. Принцип симметричности эффективных коммуникаций заложен в основу многих социо-культуральных практик и метафор, что можно продемонстрировать на примере сказки «Лиса и журавль». Эффективная профилактическая работа и коммуникации по вопросам формирования приверженности решают задачу формирования саногенного поведения, основанную на предпосылке симметричности коммуникаций. При оказании качественной медицинской помощи специалист должен быть не только коммуникативно-компетентным, но и иметь опыт поведения, направленного на сохранение собственного здоровья. Рассмотрение задачи формирования приверженности лечению ВИЧ-инфекции в аспекте профилактики синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) медицинских работников с позиций симметричного подхода способствует восприятию этой задачи специалистами как индивидуально значимой, позволяет осознать и реализовать эффективные способы мотивирования пациентов на выполнение рекомендаций специалистов.

Результаты предыдущих исследований показали наличие потребности врачей, принимающих участие в лечении ВИЧ-инфицированных пациентов, в получении информации и овладении навыками профилактики СЭВ [3]. Большинство участников исследования продемонстрировали личную заинтересованность в этой теме. Более половины опрошенных оценили свои возможности в получении помощи и поддержки в решении вопросов профилактики СЭВ как недостаточные.

На следующем этапе работы были исследованы следующие гипотезы:

– задача профилактики СЭВ является междисциплинарной;

– целевая аудитория специалистов службы профилактики и борьбы со СПИДом обладает достаточной информированностью по вопросам клинических проявлений СЭВ и высоким уровнем готовности к участию в мероприятиях, направленных на его профилактику.

Для проверки этих гипотез в специализированном отделе эпидемиологии и профилактики СПИДа ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (ЦНИИЭ) в 2010–2012 гг. в рамках модели симметричного подхода к формированию саногенного поведения проводится исследование потребностей врачей различных специальностей в информации о профилактике СЭВ. Полученные данные послужили основанием для разработки инициативного проекта «Профилактика эмоционального выгорания медицинских работников», направленного на разработку и реализацию профилактических мероприятий.

Материалы и методы

Для проверки гипотезы междисциплинарного характера задачи профилактики СЭВ методом анонимного анкетного опроса обследованы 4 группы специалистов, проходивших обучение в рамках различных программ на базе ЦНИИЭ и ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Минздравсоцразвития России в 2010–2012 гг. 1-ю группу составили 97 врачей, принимающих участие в лечении ВИЧ-инфекции, 2-ю – 33 специалиста Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН), 3-ю – 39 врачей неонатологов и акушеров-гинекологов, 4-ю – 14 специалистов Всероссийского центра медицины катастроф «Защита». Показатели исследования были аналогичны описанным в предыдущей публикации [3]. Для каждого показателя было рассчитано процентное распределение ответов.

В результате обобщения полученных данных были получены ответы на следующие вопросы:

1. Является ли своевременным и целесообразным обсуждение вопросов эмоционального выгорания медицинских работников со специалистами, имеющими различную клиническую практику?

2. Является ли тема эмоционального выгорания индивидуально значимой для участников исследования?

3. Какова степень готовности опрошенных врачей к участию в мероприятиях, направленных на преодоление проявлений СЭВ?

Первичные данные были подвергнуты качественному и количественному анализу.

Для проверки гипотезы, согласно которой целевая аудитория специалистов службы профилактики и борьбы со СПИДом обладает достаточной информированностью по вопросам клинических проявлений СЭВ, было проведено изучение мнений 113 врачей, принимающих участие в лечении ВИЧ-инфекции. Мнение респондентов оценивали по результатам ответа на вопрос: «Назовите 3 основных признака синдрома эмоционального выгорания». Предположение, что ключевыми признаками СЭВ будут названы симптомы, наиболее актуальные для целевой аудитории, служило дополнительной гипотезой данной части работы.

В результате обобщения собранных данных был получен ответ на вопрос, какие проявления СЭВ медицинских работников респонденты считают наиболее значимыми.

Первичную обработку результатов проводили при участии сотрудников инициативного проекта «Профилактика эмоционального выгорания медицинских работников».

Результаты и обсуждение

Результаты опроса медицинских работников представлены в таблице.

Таблица.

Полученные результаты позволяют подтвердить гипотезу о том, что потребности специалистов в получении информации и овладении навыками профилактики СЭВ не являются специфичными для врачей, работающих в области ВИЧ-инфекции, а обнаруживаются при изучении мнений и других групп специалистов. Вместе с тем опрос сотрудников Инфекционной больницы Калининградской области Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, проведенный в марте–апреле 2012 г. О.П. Петрощуком, показал неоднородность потребностей в зависимости от характера медицинской деятельности. В опросе приняли участие 59 респондентов: сотрудники клинико-иммунологической лаборатории, лечебно-диагностического отделения и отделения эпидемиологии. Наибольшая потребность в получении информации по вопросам профилактики СЭВ и готовность принять участие в мероприятиях, направленных на профилактику СЭВ, обнаружены в группе сотрудников клинико-диагностического отдела. Утвердительные ответы на вопрос о готовности приять участие в профилактических мероприятиях в группе сотрудников лаборатории составили 6%, тогда как в группе практикующих врачей – 86%.

Полученные данные позволяют высказать предположение, что коммуникации в системе врач – пациент при ВИЧ-инфекции сопровождаются психоэмоциональным напряжением, что в существенно меньшей степени характерно для специалистов лабораторий, для которых стрессовыми ситуациями могут служить организационные и межличностные аспекты их профессиональной деятельности. Специалисты, принимающие непосредственное участие в оказании медицинской помощи при этом заболевании, в бoльшей степени осознают свои потребности в контексте профилактики СЭВ и обнаруживают бoльшую готовность принять участие в профилактических мероприятиях. Поэтому при организации мероприятий, направленных на профилактику СЭВ, важно в первую очередь учитывать потребности специалистов, непосредственно занятых в работе с пациентами.

Анализ представлений 113 врачей об основных клинических проявлениях СЭВ показал:

• апатию и равнодушие к работе, пациентам указали 57,5% опрошенных;

• 50,5% респондентов отметили физическую и умственную усталость;

• раздражительность и агрессивность назвали 31% опрошенных.

• 24% опрошенных врачей в качестве основных проявлений СЭВ выделили отсутствие или сужение круга интересов вне работы;

• психосоматические нарушения, включая нарушения сна и аппетита, отметили 16% участников исследования;

• 9% опрошенных отметили истощение.

Как известно, СЭВ представляет собой эмоциональное, умственное и физическое истощение [4]. Проведенный опрос медицинских работников показал, что участники исследования хорошо представляют себе клинические проявления СЭВ. Во время проведения семинарских занятий в рамках различных обучающих программ на базе ЦНИИЭ для уточнения степени информированности врачей мы использовали специально разработанную методику «Портрет коллеги, страдающего эмоциональным выгоранием». Участники активно обозначали симптомы СЭВ у коллег, тогда как описание собственных симптомов в групповой работе встречало сопротивление. Так, в процессе занятия с группой специалистов ФСИН 14.03.12 участники охарактеризовали коллегу, страдающего СЭВ, следующим образом: «снижение настроения, снижение работоспособности, безразличие к результату, сужение круга интересов, конфликты, соматическое неблагополучие, плохой сон, отсутствие желания общаться, безысходность». В результате проведения опроса по этой методике на совещании специалистов ЦФО 21.03.12 была получена следующая характеристика: «равнодушие, раздражительность, неуверенность, усталость, быстрая утомляемость, нарушение сна и аппетита, депрессия».

Использование методики «Портрет коллеги, страдающего эмоциональным выгоранием» в начале занятия позволяет оценить представления аудитории по вопросам СЭВ и актуальность этой темы для конкретной группы специалистов. Изложение структурированных представлений о клинических проявлениях СЭВ после опроса аудитории позволяет оптимизировать восприятие информации и создает основу для мотивационной работы, направленной на формирование саногенного поведения.

В результате проделанной работы были получены данные, свидетельствующие о наличии высокой потребности различных групп специалистов в получении информации и овладении навыками профилактики СЭВ, а также о хорошей информированности специалистов, принимающих участие в лечении ВИЧ-инфекции, о клинических проявлениях этого состояния. На основе полученных данных начато формирование профилактических мероприятий.

В предыдущих исследованиях мы отметили тенденцию использования специалистами «простых» способов восстановления ментальной экологии, например, прием снотворных и седативных препаратов, а также нейрометаболических церебропротекторов, оказывающих стимулирующий эффект [5]. Исследование общих и специальных стратегий, направленных на восстановление ментальной экологии, показало, что большинство участников опроса используют различные формы коммуникации: общение с родственниками, друзьями, коллегами. Обращает на себя внимание тот факт, что сон в качестве способа восстановления ресурсов был указан только в 10,6% ответов, а 4,8% респондентов описали различные формы зависимого поведения [5]. Вывод о том, что объем и качество стратегий опрошенных специалистов являются недостаточными для поддержания ментальной экологии специалистов, нуждался в определении подходов к профилактике СЭВ.

Первое направление, которое с некоторой долей условности можно назвать «опекающим», может быть представлено фармакоцентрическим вектором прилагаемых усилий. К этому направлению по способам коррекции обнаруженных нарушений можно отнести исследование, выполненное Н.В. Семионенковой и соавт. [6]. Проведенное авторами психологическое тестирование 110 медицинских работников показало, что частота «клинически значимых депрессий» у обследованных специалистов в 1,5 раза превышала частоту депрессий среди больных, а частота сочетанных тревожно-депрессивных расстройств соответствовала таковой у людей с хроническим болевым синдромом. По результатам психологического тестирования 11 выявленным больным были назначены антидепрессанты и/или анксиолитики, двое согласились на обследование и лечение в Центре пограничных состояний. Остальные от лекарственной терапии отказались. По мнению авторов, отказ от лечения «свидетельствовал о низком комплаенсе медицинских работников с пограничными заболеваниями».

Назначение психофармакотерапии на основании данных, полученных при психологическом тестировании, на наш взгляд является неоправданным. Это косвенно подтверждает тот факт, что медицинские работники, перешедшие в новую для себя категорию «больных», предпочли отказаться от предлагаемой помощи. «Комплаенс» пациентов является результатом длительной кропотливой работы, и далеко не всегда люди изначально готовы выполнять рекомендации специалистов, тем более что сами являются медицинскими работниками. В этой связи можно считать более целесообразным использование комплексного подхода к профилактике и преодолению проявлений СЭВ как на донозологическом уровне, так и при наличии симптоматики, которая может быть соотнесена с диагностическими критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Перспективным представляется «развивающее» направление профилактики СЭВ, важными составляющими которого являются обучение, мотивирование на формирование саногенного поведения и повышение степени осознанности индивидуальных подходов к восстановлению ментальной экологии. В конечном итоге задача сводится к осознанию ответственности за сохранение своего здоровья (что вызывает сопротивление у части специалистов) и может быть реализована в процессе участия в специальных тренингах. В настоящее время разработан базовый тренинг, направленный на развитие навыков поддержания ментальной экологии медицинских работников, который был успешно апробирован в 2011 г. в Челябинске, а в 2012 г. был проведен для специалистов Инфекционной больницы Калининградской области Центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Планируются создание и апробация каскадных тренингов, а также внедрение методики творческих заданий [7], направленных на реализацию симметричного подхода к формированию приверженности в контексте ВИЧ-инфекции.

Выводы

Процесс формирования поведения, направленного на поддержание здоровья, целесообразно рассматривать с позиций симметричного подхода. Медицинские работники, не имеющие собственного опыта реализации саногенного поведения, используют недостаточно эффективные стратегии мотивирования пациентов на выполнение рекомендаций. Результаты проведенного исследования показали, что потребности в получении информации и овладении навыками профилактики СЭВ характерны для всех групп опрошенных специалистов. Потребности в контексте профилактики СЭВ специалистов, работающих непосредственно с пациентами, инфицированными ВИЧ, существенно выше по сравнению с таковыми у специалистов, работающих в лабораторно-диагностических подразделениях. Участники исследования продемонстрировали высокий уровень понимания клинической картины СЭВ, однако объем и качество стратегий, направленных на профилактику СЭВ, являются недостаточными.

Полученные данные позволили разработать методику и провести тренинги, направленные на профилактику и преодоление СЭВ у медицинских работников. Представляется целесообразным дальнейшее развитие этой работы в контексте совершенствования у специалистов коммуникативных навыков, направленных на формирование саногенного поведения.