Инфекционные заболевания, вызываемые стрептококками группы А (СГА), являются значимой проблемой для военной медицины. Ведущая роль патогенных стрептококков в формировании инфекционной патологии в организованных коллективах доказана в 70-е годы XX столетия работами
В.Д. Белякова, наблюдения которого за формированием эпидемических штаммов стрептококка легли в основу теории саморегуляции паразитарных систем [1].

Клинические проявления стрептококкозов отличаются выраженным полиморфизмом, наблюдались поражения верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР-органов, центральной нервной системы и кожная патология [1–4]. Суммарная заболеваемость инфекциями, вызванными СГА, в России
составляет около 3,1 млн человек (207,1 на 10 тыс. населения) ежегодно. Только острыми тонзиллитами ежегодно переболевает более 1 млн человек, стрептодермия регистрируется более чем у половины заболевших инфекциями кожи и подкожной клетчатки. Заболеваемость скарлатиной – инфекцией, наиболее наглядно характеризующей эпидемиологическую ситуацию по СГА, в течение последних лет
остается достаточно высокой и составляет около 40 случаев на 100 тыс. населения Российской Федерации [2, 5]. Без тенденции к снижению продолжает регистрироваться широкий спектр осложнений острой стрептококковой инфекции (острые гломерулонефриты, эндокардиты, поражения суставов) [5]. По данным литературы, циркулирующие сегодня в России штаммы стрептококков склонны к взаимодействию с другими микроорганизмами (преимущественно в виде ассоциаций с вирусами) [6, 7].

Эпидемиологическая ситуация по отдельным нозологическим формам болезней, обусловленных СГА,
в Вооруженных Силах Российской Федерации (ВС РФ) остается крайне сложной и характеризуется высокими показателями заболеваемости. СГА являются ведущей этиологической причиной всей патологии, вызываемой инфекционными агентами в ВС РФ. Удельный вес нозологических форм инфекционной патологии, обусловленной этими возбудителями, достигает в общей структуре заболеваемости военнослужащих по призыву 35–40%. Уровень заболеваемости болезнями с типичными для СГА-инфекции клиническими проявлениями у военнослужащих по призыву существенно превышает аналогичные показатели среди населения РФ (в том числе острыми тонзиллитами в 3,3 раза, болезнями кожи и подкожной клетчатки в 4 раза).

Военно-эпидемиологическая значимость данной патологии существенна: ежедневно по причине этих заболеваний в боевой подготовке не участвует более 1600 человек. Эпидемиологический прогноз как в отношении носительства стрептококков, так и в отношении количества манифестных форм стрептококковой инфекции среди военнослужащих следует признать неблагоприятным, что связано с изменением биологических свойств возбудителя (рост резистентности к антибиотикам последних поколений), а также с действием социального фактора, обусловленного организационными аспектами военной реформы. Следует подчеркнуть, что сокращение сроков службы до 1 года, а также значительное увеличение числа призывников – в 2,5–3 раза в 2009–2010 гг. обусловило скученность размещения личного состава в казарменных помещениях и более чем 2-кратное увеличение объема сменяемости личного состава в воинских подразделениях в течение года. Указанные факторы
обусловили выраженную активизацию аэрозольного и контактного механизмов передачи инфекции и как следствие существенное увеличение заболеваемости манифестными формами стрептококкозов в 2009–2010 гг.

Современный «облик» стрептококковой инфекции, как «классический» пример, характеризуется эпидемиологической ситуацией в одном из крупных учебных центров, расположенном в г. Елань (ПурВО). Особенностью этого организованного коллектива является его частая обновляемость, в течение года состав центра дважды сменяется почти на 90%.

Частота носительства патогенного стрептококка и клинических проявлений заболеваний, обусловленных его этиологической ролью, значительно возрастает при формировании организованных коллективов [4, 8], этот факт перманентно создает предпосылки для высокого уровня
заболеваемости стрептококкозами практически в течение всего календарного года.

Так, например, в 2008 г. заболеваемость острыми тонзиллитами в центре превысила аналогичную в ВС РФ в 4,4 раза (185,79‰, р<0,001), а инфекциями кожи и подкожной клетчатки – в 2,37 раза (308,09‰, р<0,001). Уровень заболеваемости инфекциями дыхательных путей, в этиологической структуре которых стрептококк занимает одно из ведущих мест, также значительно превышал средние
показатели по ВС РФ – острыми респираторными инфекциями в 2,83 раза (641,85‰, р<0,001), внебольничными пневмониями в 5,7 раза (169,77‰, р<0,001). Преимущественные формы клинических проявлений СГА-инфекции из всего их многообразия определяются главным образом влиянием сезонных факторов, активизирующих соответствующие механизмы передачи этиологического агента.

Пик заболеваемости острыми респираторными инфекциями и острыми тонзиллитами регистрировался через 1–2 мес после прибытия в часть молодого пополнения, причем в зимние месяцы этот пик значительно более выражен и превышает летний подъём сезонной заболеваемости в 1,75 раза для острых респираторных инфекций и в 1,43 раза для острых тонзиллитов (р<0,001).

Исследования, проведенные на базе окружного Центра госсанэпиднадзора (Екатеринбург), подтверждают ведущую роль стрептококков в этиологии заболеваний верхних дыхательных путей. Результаты бактериологических исследований свидетельствуют, что среди заболевших инфекциями
верхних дыхательных путей военнослужащих стрептококки группы А выделены из зева у 37,7%, из мокроты у 42,2% обследованных. По данным серологического исследования у 20,2% заболевших обследованной группы выделен О-стрептолизин, также являющийся признаком активной стрептококковой инфекции.

Показателен тот факт, что циркулирующие в учебном центре штаммы патогенных стрептококков не только обусловливают развитие острых тонзиллитов и острых респираторных инфекций, но и в значительной степени формируют заболеваемость внебольничными пневмониями.

Следует подчеркнуть, что заболеваемость внебольничными пневмониями в таких организованных коллективах остается на относительно высоком уровне в течение всего периода с начала осеннего призыва по август следующего года, что объясняется, по-видимому, постоянной циркуляцией возбудителя в коллективе военнослужащих и действием определенных факторов, способствующих развитию внебольничных пневмоний.

Выраженный подъём заболеваемости военнослужащих внебольничными пневмониями обусловлен прежде всего:
• значительным увеличением количества прибывшего молодого пополнения (в 2,2 раза);
• скученными условиями их размещения (объём воздуха на одного военнослужащего 5–7 м3);
• переохлаждением военнослужащих в период длительных построений при низкой температуре наружного воздуха (-20°С);
• микробно-вирусной ассоциацией, обусловившей этиологическую причину большинства зарегистрированных внебольничных пневмоний у военнослужащих данного центра, превалирующее значение в их этиологии имело сочетание СГА с аденовирусом (у 32,8% обследованных больных с пневмонией диагностирована сочетанная аденовирусно-стрептококковая этиология заболевания).

Относительное уменьшение доли пневмококковых пневмоний в воинском коллективе (20,1%), ранее, ещё в 1998–2002 гг., составлявшей до 69% [9], может объясняться вытеснением пневмококков другими патогенными стрептококками в последние годы (2008–2009 гг.), а также ранее проведенной (I декада декабря 2008 г.) вакцинацией военнослужащих препаратом «Пневмо-23» (табл. 1).

Особенности формирования и функционирования данного воинского коллектива закономерно обусловливают характер кожной заболеваемости. Подъемы заболеваемости инфекциями кожи и подкожной клетчатки также возникают через 1,5–2 мес после прибытия в часть молодого пополнения. Причины такого повышения уровня заболеваемости достаточно типичны и связаны с характером учебно-боевой деятельности военнослужащих учебного центра, а также специфическими особенностями призываемого контингента в период формирования воинского коллектива (микротравматизм, дезадаптация, низкие показатели общей резистентности) [10, 11]. В летне-осенний период выраженность сезонного подъема заболеваемости инфекциями кожи и подкожной клетчатки значительно (в 1,5 раза) выше (р<0,001), чем в зимний период, очевидно, в связи с более выраженным
действием климатического фактора (повышенной влажности и температуры, благоприятствующей жизнедеятельности стрептококка на наружных покровах).

Данные анализа заболеваемости стрептококкозами позволяют сделать вывод о том, что в условиях высокой скученности при размещении военнослужащих (объем воздуха на одного человека в большинстве спальных помещений не превышал 7 м3 при норме не менее 12 м3) в подразделениях центра создались предпосылки для формирования хронического эпидемического очага стрептококкозов среди постоянного состава. Прибывающие в воинскую часть военнослужащие из числа молодого пополнения в данном случае являлись «горючим материалом» для распространения
стрептококковой инфекции за счёт активного вовлечения в эпидемический процесс, проявляющийся групповыми заболеваниями отдельными нозологическими формами в зависимости от сезона года (острые респираторные инфекции, острые тонзиллиты и пневмонии в холодное время и болезни кожи и подкожной клетчатки в теплый период времени).

Повышенный фон стрептококковых инфекций сформировал в указанном коллективе предпосылки для
развития их тяжелых осложнений. Так, у 5 военнослужащих этой части развился инфекционный эндокардит с поражением клапанного аппарата сердца. Ранее аналогичная заболеваемость эндокардитами была описана G.H. Stollerman и L.G. Veasy в Военно-морском учебном центре в Сан-Диего (Калифорния, США) в 1988 г. [2]. В условиях широкого распространения стрептококковой инфекции в организованных коллективах и крайней напряженности эпидемического процесса возбудитель в современных условиях подчас приобретает способность активизировать нетипичные для него пути передачи, в часности пищевой. В.И. Шерварли и Н.И. Брико в 1991 г. описали вспышку заболеваний ангиной в воинском коллективе, связанную с употреблением сливочного масла, хранившегося вне холодильника и поданного на ужин в полурастопленном виде [12]. U. Katzenell и соавт. в 2001 г. также опубликовали данные о вспышках заболеваний ангиной при употреблении молока, компотов, салатов из вареных яиц и других продуктов [5].

Нами в 2009 г. в крупном учебном центре ВС РФ (г. Дмитров) наблюдалась крупная, ранее не описанная по масштабам в мировой практике вспышка острых тонзиллитов стрептококковой этиологии с пищевым путем передачи, где в течение 7 дней заболел острым тонзиллитом 301 военнослужащий (около 32% личного состава центра).

У всех заболевших на фоне высокой интоксикации отмечались головная боль, высокая температура тела (37,5–39°С), озноб, слабость, боли в горле, местно – лакунарная ангина.

Примечательна динамика поступления больных (см. рисунок).

Острейший характер вспышки (за 2 дня поступило 68% всех заболевших) дал основание предположить, что наиболее вероятным является пищевой путь передачи инфекции в данном коллективе. Факторами, которые могли способствовать реализации этого пути передачи, послужили выявленные нарушения технологии приготовления пищи (отсутствие помещения для остываниясладких третьих блюд; неисправность холодильного оборудования в помещении для порционирования масла;
контаминация его микрофлорой при переносе через обеденный зал, подтвержденная высокой бактериальной обсемененностью столовой и кухонной посуды – 56% (!) положительных проб при максимально допустимомпоказателе не более 10%).

Таблица 2. Влияние применения томицида на уровень заболеваемости острыми респираторными
заболеваниями (острые тонзиллиты и острые фарингиты) военнослужащих учебного центра (Московская область).

Стрептококковая этиология заболевания подтверждена серологически: антитела к О-стрептолизину обнаружены у 3 поваров (25%) и 20 больных (46,5%), антитела (IgM) к группоспецифическому А-полисахариду СГА выявлены у 88% обследованных больных.

При микробиологическом исследовании β-гемолитический СГА выделен в 40% посевов мазков из ротоглотки заболевших, а также у 2 сотрудников столовой, непосредственно участвовавших в приготовлении пищи и проживавших вместе с остальными военнослужащими.

При анализе культур стрептококков на наличие генов эритрогенных токсинов было установлено, что все культуры имели в составе ДНК гены speA, speB и speF (mf), а ген speС у них отсутствовал. Такое единообразие выделяемых культур СГА встречается довольно редко, поскольку эпидемический
процесс при стрептококкозе группы А зачастую поддерживается циркуляцией в очаге нескольких независимых клонов S. pyogenes. Выделение культур, принадлежащих к одному клону, может свидетельствовать об одномоментном заражении, что также косвенно подтверждает пищевой характер данной вспышки.

Эпидемиологическое обследование, проведенное в очаге, показало, что до начала этой вспышки в данном коллективе распространение инфекции осуществлялось преимущественно посредством традиционного пути передачи – воздушно-капельного. Основным фактором, обусловившим его интенсивную реализацию, стали неудовлетворительные условия размещения военнослужащих и прежде всего недостаточный объем воздуха, приходящийся на одного военнослужащего (4–6,6 м3 при норме не менее 12 м3), в сочетании с высокой влажностью в спальных помещениях казарм, где проживали военнослужащие. Отмечались и предвестники выраженного эпидемиологического неблагополучия по стрептококкозам среди военнослужащих данного коллектива, в частности регистрировались единичные случаи заболевания эндокардитом, пиелонефритом, распространенной стрептодермией.

Комплекс факторов, приводящих к повышенной заболеваемости военнослужащих стрептококковой инфекцией и развитию последующих осложнений, в разной степени в современных условиях характерен для большинства частей и подразделений ВС РФ.

С учетом высокой военно-эпидемиологической значимости стрептококковой инфекции, наличия устойчивости циркулирующих штаммов стрептококка к современным антибиотикам широкого спектра действия (азитромицин, макролиды, цефалоспорины и др.) необходимо расширение арсенала лекарственных средств, активных в отношении СГА. Одним из таких перспективных средств является отечественный препарат томицид (ОАО «Биомед» им. И.М. Мечникова), который представляет собой стерильный продукт метаболизма непатогенного стрептококка Str. spp. ТОМ-1606, рекомендованный к применению в организованных коллективах. К достоинствам этого препарата следует отнести:
– возможность применения для лечения как острых тонзиллитов, так и поверхностных инфекций кожи;
– выраженное бактерицидное действие в отношении антибиотикоустойчивых микроорганизмов;
– отсутствие характерных для антибиотиков побочных эффектов;
– возможность использования в комплексном лечении.

Применение томицида в организованных детских коллективах демонстрирует также его высокую профилактическую эффективность, при этом не только достоверно снижаются показатели заболеваемости стрептококкозами, но и достигается снижение числа носителей возбудителей инфекции [9, 13].

В учебном центре, дислоцированном в Московской области, нами было проведено изучение эффективности применения препарата у военнослужащих. В исследовании принимали участие курсанты учебного подразделения (практически здоровые люди) в возрасте 18–20 лет, имевшие
одинаковые условия размещения и службы.

Результаты исследования свидетельствуют о достаточно выраженном профилактическом эффекте применения томицида у молодых людей мужского пола (табл. 2). Индекс эффективности в основной группе по сравнению с контрольной составил 1,42, коэффициент эффективности – 29,5%.
В заключение необходимо подчеркнуть, что существующая сегодня проблема стрептококкозов в ВС РФ требует дальнейшего научного анализа с целью повышения эффективности профилактических (санитарно-противоэпидемических) мероприятий в воинских коллективах на основе изучения этиологических особенностей стрептококкозов и поиска путей повышения неспецифической резистентности организма военнослужащих.