Пневмония как клиническая форма менингококковой инфекции, вызванной менингококком серогруппы W


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/epidem.2020.10.1.55-9

Венгеров Ю.Я., Нагибина М.В., Рыжов Г.Э., Краснова С.В., Цветкова Н.А., Смирнова Т.Ю., Свистунова Т.С., Матосова С.В., Кулагина М.Г., Коваленко Т.М.

1) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия; 2) ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия; 3) ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия
Цель исследования. Анализ клинико-патогенетических особенностей генерализованной менингококковой инфекции (ГМИ), вызванной N. meningitidis серогруппы W.
Материалы и методы. На основании историй болезни 92 пациентов (90 взрослых и 2 детей в возрасте от 3 до 62 лет) с ГМИ, вызванной N. meningitidis серогруппы W, госпитализированных в ИКБ № 2 Москвы в 2011–2018 гг., изучена клиническая картина заболевания. Приведены клинические примеры. Статистическую обработку полученных данных проводили общепринятыми параметрическими методами вариационной статистики.
Результаты. По данным Инфекционной клинической больницы № 2 (Москва), в последние 8 лет наблюдается рост заболеваемости ГМИ, вызванной N. meningitidis серогруппы W, с 1% в 2011 г. до 34,1% – в 2018 г. При этом пневмония нередко диагностируется как самостоятельная форма болезни. Ее развитию и генерализации инфекции часто предшествует катаральный ларингит. При ГМИ, вызванной менингококком серогруппы W, пневмония развивается до появления сыпи и менингеального синдрома. Заболевание характеризуется тяжелым течением, высокой летальностью и требует более длительного стационарного лечения, чем при инфекции, вызванной N. meningitidis серогрупп А, В и С.

По данным ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения города Москвы» (далее – ИКБ № 2), наблюдается рост заболеваемости генерализованной менингококковой инфекцией (МИ), вызванной N. meningitides серогруппы W (мкW), с 1% в 2011 г. до 34,1% – в 2018 г., что согласуется с показателями по Российской Федерации в целом за последние 8 лет [1]. Под нашим наблюдением находились 92 больных с ГМИ (90 взрослых и 2 детей) в возрасте от 3 до 62 лет, в том числе 51 мужчина и 39 женщин. В стационар с диагнозом «пневмония» поступили ребенок 3 лет и 65 (72,2%) взрослых пациентов. Комплексное обследование больных проводили при поступлении до начала антибиотикотерапии, на 2-й нед. лечения и перед выпиской из стационара. Пневмония как самостоятельная клиническая форма МИ не имеет специфических симптомов, обследование больных пневмонией на МИ не проводится, поэтому частота этой формы неизвестна. Академик В.И. Покровский и соавт. еще в 1973–1976 гг. указывали, что МИ клинически не отличима от пневмококковой инфекции и характеризуется острым началом, высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией. Физикальные данные мало характерны, рент­генологически чаще выявляется крупноочаговая пневмония1,2. При МИ, вызванной менингококком серогрупп А, В и С (мкА, В и С) пневмония обычно развивается вторично (внутрибольничная пневмония)2.

56-1.jpg (78 KB)Во время роста заболеваемости МИ, вызванной мкW, охватившей РФ в последние годы [1, 2], клиницисты стали чаще наблюдать пневмонию как самостоятельную форму МИ [3–6]. При этом выявлен ряд клинико-патогенетических особенностей МИ, вызванной мкW, в частности, более тяжелое течение и высокая летальность, более поздние с момента подъема температуры появление сыпи и менингеального синдрома, более длительные сроки пребывания в стационаре [3–7] (см. таблицу).

Приводим клинические наблюдения.

Клинический пример 1.

Больная А., 31 год, поступила в ИКБ № 2 1.10.2018. Заболела 26.09, когда появился кашель; лечилась самостоятельно. 29.09 сильная головная боль, рвота, боль в мышцах. Температуру не измеряла. Госпитализирована с подозрением на менингит.

При поступлении состояние средней тяжести, температура тела – 38,2 оС, сыпи нет. Сознание ясное, менингеальных симптомов нет. Слизистая оболочка глотки без воспалительных изменений. При аускультации легких отмечено жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту, ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 90/60 мм рт. ст. Осмотр ЛОР-врача: острый серозный полисинусит, катаральный ларингит, воспалительных изменений слизистой оболочки ротоглотки нет.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,11 х 109/л, Hb – 132 г/л, лейкоциты – 23,2 х 109/л, нейтрофилы – 96,4%, лимфоциты – 2,6%, моноциты – 0,9%, эозинофилы – 0,1%, тромбоциты – 190 тыс./мкл. При биохимическом исследовании крови выявлена полиферментемия: АЛТ – 130,8 Ед/л, АСТ –144,3 Ед/л, ЛДГ – 486 Ед/л.

Коагулограмма: АЧТВ – 60,4 с, ПТИ – 57,1%, фибриноген – 6,0 г/л. СМЖ: цитоз – 2 клетки/мкл, белок – 0,23 г/л, глюкоза – 3,26 ммоль/л; на 10 клеток – 7 лимфоцитов, 1 моноцит, 2 нейтрофила.

При бактериологическом исследовании из СМЖ выделена культура мкW. ПЦР СМЖ – ДНК мкW, микробная нагрузка 3,0 х 103 КОЕ/мл; в крови – ДНК мкW.

При рентгенологическом исследовании легких выявлена левосторонняя верхне- и нижнедолевая полисегментарная пневмония. Клинический диагноз: менингококковая инфекция. Левосторонняя пневмония.

Лечение: цефтриаксон 4,0 г внутривенно однократно в течение 10 сут. Температура через 3 сут. нормализовалась. Рентгенологически на 14-й день лечения пневмонии не выявлено. Выписана 22.10.2018 в удовлетворительном состоянии.

Это наблюдение иллюстрирует острое начало болезни с поражения дыхательных путей, отсутствие назофарингита, наличие бактериемии без сыпи, инфицирование субарахноидального пространства без воспалительных изменений в СМЖ.

Клинический пример 2.

Больная К., 55 лет, поступила в ИКБ № 2 18.04.2018. Заболела 13.04 остро: появились озноб, кашель, головная боль; температура тела – до 38 оС. Лечилась самостоятельно ингавирином, мукалтином. 16.04 состояние ухудшилось, температура повысилась до 39,9 оС, уровень сознания – оглушение. Бригадой скорой медицинской помощи была госпитализирована в ОРИТ Городской клинической больницы им. С.П. Боткина г. Москвы (далее – ГКБ им. Боткина) с диагнозом «внебольничная пневмония, тяжелое течение». Назначен цефтриаксон 1 г 2 раза в день внутривенно. Состояние не улучшалось, выявлена ригидность мышц затылка. После консультации инфекциониста 18.04 переведена в ИКБ № 2 с подозрением на МИ. Поступила в состоянии сопора. Сыпи нет. Менингеальных симптомов нет. Кашель с мокротой, афония. ЧД – 33 в минуту, SpO2 – 95%. ЧСС – 118 ударов в минуту, АД – 150/80 мм. рт. ст. В задненижнем отделе правого легкого дыхание жесткое, ослабленное.

Общий анализ крови: Hb – 170 г/л, лейкоциты – 17,7 х 109/л, п/я – 10%, с/я – 78%, лимфоциты – 6%, моноциты – 1%, эозинофилы – 1%.

Коагулограмма: АЧТВ – 20,9 с, ПТИ – 90%, фибриноген – 8,6 г/л. СМЖ: цитоз – 7 клеток/мкл, белок – 0,15 г/л, глюкоза – 2,9 ммоль/л.

Консультация ЛОР. Заключение: острый инфильтративный ларингит. Слизистая оболочка глотки без воспалительных изменений.

При бактериологическом исследовании крови и мазка из глотки, взятых при поступлении в ГКБ им. Боткина, выделена культура мкW (сообщено по телефону). В крови и СМЖ методом ПЦР в ИКБ № 2 обнаружена ДНК мкW. Клинический диагноз: менингококковая инфекция. Правосторонняя пневмония.

Лечение: цефтриаксон 4,0 г в сутки внутривенно, ципрофлоксацин 600 мг 2 раза в сутки внутривенно в течение 7 сут.

После контрольного рентгенологического исследования выписана 11.05.2018 в удовлетворительном состоянии.

В данном случае болезнь также началась с ларингита при отсутствии воспалительных изменений в ротоглотке и развития пневмонии. Бактериемия не сопровождалась появлением сыпи, а инфицирование субарахноидального пространства – развитием менингита.

Особый интерес представляет клинический пример 3.

Больной В., 33 года, поступил 24.04.2019. Заболел остро 20.04: температура тела – до 40,0 оС с выраженным ознобом, появилась ломота в теле. С 21.04 добавились одышка, боль в области сердца. 22.04 госпитализирован в ИКБ № 1 г. Москвы с диагнозом «внебольничная пневмония». В стационаре состояние ухудшилось, нарастали боли в груди, одышка. ЧД – 28 в минуту, ЧСС – 120 ударов в минуту, АД – 80/40 мм рт. ст.

На ЭКГ – элевация ST1, ST2, STAVL, STV2–V6. В тот же день переведен в ГКБ № 52 с диагнозом «острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок». Состояние при поступлении тяжелое, температура тела – 38,4 оС, в легких прослушивается жесткое дыхание, в нижних отделах – влажные хрипы. ЧД – 28 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС – 104 удара в минуту. АД – 104/64 мм. рт. ст.

При Эхо-КГ обнаружен гидроперикард, тампонада сердца. При перикардиоцентезе эвакуировано 45 мл гнойной жидкости. Инфаркт миокарда исключен.

При рентгенологическом исследовании выявлена крупноочаговая двусторонняя нижнедолевая пневмония.

Общий анализ крови: лейкоцитоз – 24,3 х 109/л, нейтрофилы – 80,9%, тромбоциты – 186 х 109/л, общий белок – 59,5 г/л, креатинин – 133 мг/л, АЛТ – 124 Ед/л, АСТ – 85 Ед/л, КФК – 216 Ед/л, СРБ – 533,8 мг/л, фибриноген – 11,1 г/л.

Из перикардиального экссудата выделена культура менингококка (в Центральном НИИ эпидемиологии идентифицирован мкW).

24.04 больной переведен в ИКБ № 2 с диагнозом «менингококковая инфекция, менингит, пневмония». Состояние при поступлении тяжелое, пациент заторможен. Менингеальных симптомов нет, сыпи нет. Воспалительных изменений в ротоглотке нет. ЧД – 26 в минуту, ЧСС – 96 ударов в минуту, АД – 130/80 мм рт. ст. Температура тела – 38,6 оС .

При рентгенографии грудной клетки выявлена двусторонняя нижнедолевая крупноочаговая пневмония.

Консультация ЛОР. Заключение: катаральный ларингит. Воспалительных изменений слизистой оболочки глотки нет.

Общий анализ крови: Hb – 10,7 г/л, эритроциты – 3,47 х 109/л, лейкоциты – 17,7 х 109/л, нейтрофилы – 80%, лимфоциты – 14%, моноциты – 6%, тромбоциты – 266 х 109/л.

Анализ мочи: лейкоциты – 9–14 клеток/мкл, эритроциты – 19–49 клеток/мкл, белок – 0,3 г/л, бактерии – 6,3 х 103/мкл.

При биохимическом исследовании отмечена гиперферментемия: АЛТ – 114 Ед/л, АСТ – 18 5Ед/л, КФК – 216 Ед/л, ЛДГ – 518 Ед/л; СРБ – 170 мг/л, фибриноген – 10,7 г/л.

При исследовании СМЖ воспалительных отклонений не выявлено: цитоз – 7 клеток/мкл, лимфоциты – 5 клеток/мкл, нейтрофилы – 2 клетки/мкл, белок – 0,36 г/л, глюкоза – 3,2 ммоль/л.

Бактериологические исследования мазков слизистой оболочки ротоглотки, крови и СМЖ дали отрицательный результат (проводились на фоне антибактериальной терапии). При ПЦР ДНК мк W обнаружена в мазках из ротоглотки, в крови и СМЖ.

Клинический диагноз: менингококковая инфекция. Двусторонняя пневмония.Экссудативный перикардит.

Лечение: левофлоксацин 1000 мг в сутки внутривенно в 2 приема, цефтриаксон 4 г в сутки внутривенно однократно в течение 10 сут.

После контрольного рентгенологического исследования грудной клетки и Эхо-КГ выписан 19.05 в удовлетворительном состоянии.

В данном случае при наличии возбудителя в крови и СМЖ у больного тяжелой осложненной менингококковой пневмонией сыпи, менингита и признаков назофарингита не было, но имелся катаральный ларингит. Отсутствие воспалительных изменений в СМЖ при наличии возбудителя связано с тем, что инфицирование субарахноидального пространства предшествует ответной воспалительной реакции, которая в некоторых случаях может и не развиться, что подтверждено многочисленными клиническими наблюдениями [3, 5].

Эти наблюдения в сочетании с результатами обследования 92 больных ГМИ, вызванной мкW, показали, что болезнь начинается остро, с першения и болей в горле (48%), острого повышения температуры тела до 39 оС и выше, озноба, выраженной интоксикации (96%). 72% больных поступили в стационар с клинической картиной пневмонии. У всех пациентов с МИ с летальным исходом также была выявлена пневмония. У всех больных, осмотренных ЛОР-врачом, был выявлен катаральный или катарально-инфильтративный ларингит. Признаков фарингита не выявлено. В то же время, как указывалось выше, сыпь и менингеальный синдром появлялись позже, чем при МИ, вызванной мкА, В и С.

Эти данные позволяют заключить, что МИ, вызванная мкW, отличается первичным поражением дыхательных путей в виде ларингита и в дальнейшем – пневмонии, а не назофарингита, как при МИ, вызванной мкА, В и С. Лишь позже появляются типичные для генерализованной формы МИ менингококкемия и менингит. По-видимому, первичная локализация возбудителя в дыхательных путях способствует активизации механизма передачи возбудителя и является одной из причин глобального распространения МИ, вызванной мкW.

Выводы

  1. МИ, вызванная мкW, характеризуется острым началом, тяжелым течением и поздним появлением специфических симптомов.
  2. Важным клинико-патогенетическим отличием МИ, вызванной мкW, является локализация первичного очага в дыхательных путях, а не в носоглотке (назофарингит), как при МИ, вызванной мкА, В, С.
  3. Пневмония при МИ, вызванной мкW, сопровождается интоксикацией, бактериемией и инфицированием субарахноидального пространства.
  4. Больных, госпитализированных в стационар по поводу внебольничной пневмонии, целесообразно обследовать на МИ.


Литература



  1. Королева М.А., Миронов К.О., Королева И.С. Эпидемиологические особенности генерализованной формы менингококковой инфекции, обусловленной Neisseria meningitides серогруппы W, в мире и в Российской Федерации. Эпидемиол. инфекц. болезни. Актуал. вопр. 2018; (3): 16–23.

    Koroleva M. A., Mironov K.O., Koroleva I. S.


  2. Mustapha M.M., Marsh J.W., Harrison L.H. Global epidemiology of capsular group W meningococcal disease (1970–2015): Multifocal emergence and persistence of hypervirulent sequence type (ST)-11 clonal complex. Vaccine 2016; 34 (13): 1515–23.

  3. Нагибина М.В., Венгеров Ю.Я., Матосова С.В. Генерализованная форма менингококковой инфекции, вызванная N. meningitides серогруппы W, на территории г. Москвы в 2011–2016 гг. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение 2018; (6): 100–4.

    Nagibina M.V., Vengerov Yu.Ya., Matosova S.V.


  4. Лобзин Ю.В., Иванова М.В., Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Карев В.Е.., Горелик Е.Ю., Середняков К.В., Конев А.И. Современные клинико-эпиде­мио­ло­гические особенности течения генерализованной менингококковой инфекции и новые возможности терапии. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение 2018; 7(1): 69–77.

    Lobzin Yu.V., Ivanova M.V., Skripchenko N.V., Vilnits A.A., Karev V.E., Gorelik E.Yu., Serednyakov K.V., Konev A.I.


  5. Veitch M.G., Owen R.L. Rise in invasive serogroup W meningococcal disease in Australia 2013–2015. Commun Dis Intell Q Rep. 2016; 40(4): E451–E453.

  6. Tsang R.S., Hoang L., Tyrrell G.J., Mininon J., Van Caeseele P., Kus J.V., Lefebvre B. Increase in ST-11 serogroup W Neisseria meningitidis invasive meningococcal disease in Canada, 2016–2018. Can. Commun Dis. Rep. 2019; 45(6): 164–9.

  7. Knol M., Ruijs W.L.M., Melker H.E., Berbers G.A.M., van der Ende A. Sudden increase of invasive meningococcal disease serogroup W in 2015 and 2016



Об авторах / Для корреспонденции


Венгеров Юрий Яковлевич – д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова», Москва, Россия; е-mail: tropbol@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8939-1690
Нагибина Маргарита Васильевна – д.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова», Москва, Россия; е-mail: infektor03@gmail.com; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5327-9824
Рыжов Глеб Эрикович – старший лаборант кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова», Москва, Россия; е-mail: ryzhov151@gmail.com; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6638-7602
Краснова Светлана Владимировна – к.м.н., главный врач ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия; е-mail: ikb2.ru
Цветкова Наталья Александровна – заместитель главного врача по лечебной работе ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия; е-mail: ikb2.ru
Смирнова Татьяна Юрьевна – заведующая 3-м инфекционным отделением ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия; е-mail: ikb2.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5846-8568
Свистунова Татьяна Степановна – к.м.н, заведующая бактериологической лабораторией ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия; е-mail: ikb2.ru; ORCID: https: //orcid. org/ 0000-0001-7928-7451
Матосова Светлана Владимировна – младший научный сотрудник отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия; е-mail: svetlana.matosova@cmd.su; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0460-6056
Кулагина Маргарита Георгиевна – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова», Москва, Россия; е-mail: kulaginamg@mail.ru;
Коваленко Татьяна Михайловна – заведующая экспресс-лабораторией ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия; е-mail: ikb2.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа