Свердловская область относится к наиболее пораженным ВИЧ-инфекцией субъектам Российской Федерации: на 01.01.2015 показатель пораженности превысил среднероссийский в 2,8 раза, составив 1414,8 на 100 тыс. населения [1]. В комплексе характеристик развития эпидемического процесса особое значение имеет активное вовлечение всех возрастных и социальных групп населения и разработка адекватных эффективных мер по ограничению распространения ВИЧ-инфекции. По оценке ВОЗ, лидирующее положение в системе мер, направленных на снижение темпов эпидемии, занимают расширение объемов обследований с целью раннего выявления ВИЧ и высокий охват лечением ВИЧ-инфицированных – 37 и 35% соответственно [2]. Обследование будет обеспечивать раннее выявление ВИЧ-инфекции только при условии вовлечения в систему тестирования всего населения, включая группы, уязвимые к ВИЧ-инфекции.

В соответствии с Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИДу «90–90–90», к 2020 г. 90% людей, живущих с ВИЧ, должны знать о своем статусе [3]. В России ежегодно проходит тестирование значительная часть населения: в 2014 г. было протестировано 28 млн россиян. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в конце 2014 г. в стране проживало 1,3 млн ВИЧ-инфицированных, из которых только 56% знали о своем диагнозе [4].

В соответствии с поручениями по итогам заседания Правительственной комиссии по вопросам охраны здоровья граждан от 23.10.2015, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации рекомендовано принять меры по расширению охвата активным выявлением ВИЧ-инфекции у граждан, проживающих в регионах с высоким уровнем ее распространения, на 30% к объему 2014 г. [5]. При этом следует учитывать, что к дополнительному тестированию необходимо привлекать наиболее эпидемиологически значимые группы населения, а само тестирование должно быть доступным.

Целью работы явилось изучение необходимости расширения объема обследований на ВИЧ-инфекцию за счет тестирования с использованием быстрых тестов среди разных групп населения.

Материалы и методы

Проанализированы результаты обследований населения на ВИЧ-инфекцию по данным скрининга и тестирования с использованием быстрых тестов в Свердловской области за период 2013–2015 гг. Общее число обследованных составило 2 595 569 человек, в том числе с использованием быстрых тестов – 48 460 человек. Для учета результатов обследования по данным скрининга использовали форму № 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ», для учета результатов экспресс-тестирования – журнал регистрации клиентов мобильного пункта тестирования на ВИЧ, карты и журнал сопровождения клиента мобильного пункта тестирования до врача-инфекциониста. Учитываемые признаки: пол, возраст, социальное положение, причины тестирования (незащищенный половой контакт, употребление наркотиков, наличие полового партнера с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция».

Тестирование с использованием быстрых тестов проводили специалисты Свердловского областного центра профилактики и борьбы со СПИД (ОЦ СПИД) и учреждений здравоохранения 11 муниципальных образований Свердловской области на выездных пунктах добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ в местах, доступных для разных групп населения. Тестирование осуществляли на улицах и предприятиях, в торговых центрах, клубах («уличное» тестирование), а также среди групп, уязвимых по заражению ВИЧ-инфекцией, и групп повышенного риска заражения: в изоляторах временного содержания системы МВД; реабилитационных центрах для наркозависимых; при освидетельствовании на употребление психоактивных веществ; среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), и секс-работниц (СР).

Результативность тестирования с использованием быстрых тестов оценивали на основе сравнительного анализа комплекса показателей: выявляемости ВИЧ-инфекции, охвата диспансерным наблюдением и антиретровирусной терапией впервые выявленных пациентов, состояния иммунного статуса. Источниками информации служили электронная база персональных данных пациентов ОЦ СПИД. Применяли методы ретроспективного и проспективного наблюдения, эпидемиологического анализа. Для оценки достоверности различий использован метод χ2 для непараметрических данных. Статистическая обработка выполнена с применением программ Microsoft Excel и Statistica 6.

Результаты и обсуждение

В Свердловской области в период 2013–2015 гг. в лечебных учреждениях ежегодно проходили обследование на ВИЧ-инфекцию около 20% населения. В среднем выявляемость ВИЧ-инфекции за этот период составила 812,9 на 100 тыс. обследованных. В структуре скрининга среди обследованных добровольно лица из уязвимых по заражению ВИЧ-инфекцией групп населения и групп повышенного риска заражения (коды 102, 103, 104, 120) в 2015 г. составили только 14,6%, в то время как более значительную долю составили контингенты, обследованные как «прочие» (код 118) – 31,8%, «беременные» (код 109) – 29,5% и «по клиническим показаниям» (код 113) – 24,1%. При этом выявляемость ВИЧ среди уязвимых групп и групп повышенного риска в 2015 г. достигла 3203,8 на 100 тыс. обследованных, превысив средний уровень выявляемости среди обследованных по другим кодам в 5,0 раз (635,5 на 100 тыс.).

С целью расширения объемов обследования населения в Свердловской области широко используется тестирование на ВИЧ-инфекцию с применением быстрых тестов, позволяющее приблизить данную услугу к группам населения, для которых обследование в лечебных учреждениях труднодоступно по времени и месту. В 2013–2015 гг. экспресс-тестированием на ВИЧ-инфекцию было охвачено 54 965 человек, в том числе 47 718 (86,8%) – при проведении «уличного» тестирования и 7 247 (13,2%) – среди уязвимых по ВИЧ-инфекции групп.

Учитывая интерес населения к тестированию на ВИЧ-инфекцию с использованием быстрых тестов, мы проанализировали показатели лиц, прошедших «уличное» тестирование. Изучен возрастно-половой и социальный состав, причины тестирования, выявляемость ВИЧ-инфекции, частота подтверждения положительных результатов и постановки на диспансерный учет вновь выявленных в лечебном учреждении, показатели иммунного статуса.

Результаты исследования показали, что в 2015 г. тестирование на ВИЧ-инфекцию с использованием быстрых тестов прошли 16 529 человек, из них 8 412 женщин (50,9%) и 8 115 мужчин (49,1%). В возрасте 20–39 лет были 58,3% женщин и 60% мужчин. Среди прошедших тестирование работающие составили 67,1%, учащиеся – 17,9%, безработные – 15,0%.

Среди выясненных причин тестирования как у женщин, так и мужчин наибольший удельный вес составляет незащищенный половой контакт – 74,3 и 76,9% соответственно. На употребление наркотиков при «уличном» тестировании указали 2,8% женщин и 8,7% мужчин. Наличие ВИЧ-инфицированного полового партнера отметили лишь 3,0% женщин и 2,0% мужчин.

При «уличном» тестировании на ВИЧ в 2015 г. выявлено 490 положительных результатов, пораженность составила 2,9%, в том числе 2,1% среди женщин и 3,9% среди мужчин. Наибольшее число положительных результатов выявлено среди лиц, отметивших употребление наркотиков (15,1%, в том числе 11,4% среди женщин и 16,3% среди мужчин), и наличие полового партнера с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» (11,1%, в том числе 12,2% среди женщин и 9,4% среди мужчин). Доля положительных результатов среди тех, кто отметил наличие незащищенных половых контактов, была ниже в 5,8–4,3 раза и составил 2,6% (табл. 1).

Одним из главных критериев эффективности проведения «уличного» тестирования является уровень подтверждения положительных результатов классическими методами ИФА, иммуноблоттинга в лечебном учреждении и постановки на диспансерный учет всех вновь выявленных пациентов. Для совершенствования организации тестирования и повышения явки пациентов в лечебные учреждения, исходя из результата теста, нами разработан и согласован с Управлением Роспотребнадзора по Свердловской области «Порядок проведения тестирования на ВИЧ-инфекцию с применением быстрых тестов», регламентирующий методику до- и послетестового консультирования и сопровождения лиц с положительным результатом быстрого теста.

В 2015 г. в лечебных учреждениях подтвердили результаты тестирования на ВИЧ у 346 (94,0%) человек, из них ВИЧ-инфекция выявлена впервые у 248 (71,6%) человек. Показатель первичной выявляемости ВИЧ-инфекции при «уличном» тестировании составил 1,5%. Для сравнения: при рутинном скрининге в лечебных учреждениях этот показатель в 2015 г. составил 0,6%.

Из числа впервые выявленных при «уличном» тестировании ВИЧ-инфицированных 64,5% поставлены на диспансерный учет с определением иммунного статуса.

Сравнительный анализ иммунного статуса показал, что низкое (< 350 клеток/мкл) количество СD4+-лимфоцитов зарегистрирован у 28,1% пациентов, выявленных при «уличном» тестировании, и у 41,9% пациентов, выявленных при рутинном скрининге в лечебных учреждениях (р < 0,001), что может свидетельствовать о более раннем выявлении ВИЧ-инфекции при условии доступного тестирования с использованием быстрых тестов (табл. 2).

«Уличное» тестирование также позволяет выявить заболевание на поздних сроках среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, не обращающихся в лечебные учреждения, с последующим диспансерным наблюдением и лечением. В 2015 г. антиретровирусная терапия назначена 30 таким пациентам или 18,8% от числа тех, кому определен иммунный статус. При обследовании методом рутинного скрининга антиретровирусная терапия назначена 23,3% вновь выявленных пациентов (р < 0,001), что также может свидетельствовать о более позднем выявлении ВИЧ-инфекции в учреждениях здравоохранения в сравнении с «уличным» тестированием.

Организация «уличного» тестирования способствовала активному выявлению новых случаев ВИЧ-инфекции. В 2012 г. показатель первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией составил 134,6 на 100 тыс. населения, в 2013 г. – 150,4, в 2014 г. – 170,2, в 2015 г. – 166,7. При этом доля новых случаев ВИЧ-инфекции, выявленных при экспресс-тестировании с подтверждением классическими методами ИФА и иммуноблоттинга, в общем объеме первичных случаев составила в 2013 г. 11,5%, в 2014 г. – 12,1%, в 2015 г. – 10,1%, в том числе при «уличном» тестировании соответственно 5,2, 5,3 и 5,1%.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости совершенствования нормативно-правовой базы в части организации доступного тестирования граждан на ВИЧ-инфекцию, для чего в пункте 4.8.1. Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826- 10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» предлагается расширить перечень контингентов и область применения быстрых тестов в части проведения «уличного» тестирования, в том числе среди уязвимых по заражению ВИЧ-инфекцией групп населения [6].

Выводы

1. В структуре рутинного скрининга на ВИЧ-инфекцию в лечебных учреждениях уязвимые по ВИЧ-инфекции группы населения и группы повышенного риска заражения составляют среди добровольно обследованных наименьшую долю – 14,6%.
2. «Уличное» тестирование на ВИЧ-инфекцию с использованием быстрых тестов позволяет вовлечь в систему выявления и оказания медицинской помощи разные группы населения, для которых система обследования в лечебных учреждениях недоступна по времени и месту. Оно наиболее востребовано среди работающих (67,1%), особенно в возрастной группе 20–39 лет (59,2%).

Наибольший удельный вес положительных результатов при «уличном» тестировании на ВИЧ-инфекцию отмечается среди потребителей наркотиков (15,1%) и лиц, имеющих полового партнера с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» (11,1%).

До- и послетестовое консультирование, организация индивидуального сопровождения лиц с положительным результатом быстрого теста позволяют обеспечить высокий уровень подтверждения результата в лечебном учреждении (75,1%) и постановки на диспансерный учет к врачу-инфекционисту по поводу ВИЧ-инфекции в первый год выявления (64,5%).

Анализ иммунного статуса у вновь выявленных больных свидетельствует о более раннем выявлении ВИЧ-инфекции при «уличном» тестировании (28,1%) в сравнении с рутинным скринингом в лечебных учреждениях (41,9%).

«Уличное» тестирование на ВИЧ-инфекцию с использованием быстрых тестов также позволяет свое­временно выявлять больных, нуждающихся в антирет­ровирусной терапии (18,8%).

В связи с высокой общегосударственной значимостью проблемы распространения ВИЧ-инфекции необходимо на федеральном уровне принять меры по совершенствованию нормативно-правовой базы в части организации доступного тестирования, расширив перечень контингентов и область применения быст­рых тестов в части проведения «уличного» тестирования, в том числе среди уязвимых по ВИЧ-инфекции групп населения.