В последние годы Acinetobacter spp. стал часто встречаться как возбудитель инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи (ИСМП). В стационарах Европы и Северной Африки, как и в Российской Федерации, циркулируют несколько клонов полиантибиотикорезистентных Acinetobacter spp. [1]. На 45-й Междисплинарной конференции по антимикробным препаратам и химиотерапии (Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy – ICAAC) бактерии рода Acinetobacter spp. были образно охарактеризованы как «грамотрицательные MRSA» [2]. С первых описаний в 70-е годы Acinetobacter spp. в качестве нозокомиального патогена характеризовался высокой резистентностью ко многим известным антибиотикам, причем распространенность резистентности приобретает все большие масштабы. Исходы инфекций, вызванных Acinetobacter spp., неблагоприятны, так как нет эффективных препаратов для лечения такого рода заболеваний. Ацинетобактеры очень трудно поддаются эрадикации. Так, в медицинском центре Тель-Авива меры по эрадикации MRSA и Clostridium difficile были успешными, но справиться с Acinetobacter spp. не удаётся [1–3].

Бактерии рода Acinetobacter – неспорообразующие, грамотрицательные, свободно живущие в окружающей среде. Установлено их широкое распространение в окружающей среде, пищевых продуктах и среди населения. Acinetobacter spp. является также одним из древних микроорганизмов, извлеченных из мозга юкагирского мамонта [4, 5]. Род Acinetobacter включает несколько видов, среди которых чаще выделяется A. baumannii, в большинстве случаев вызывающий заболевания у тяжелобольных со сниженным иммунитетом. Данный микроорганизм может являться причиной инфекций дыхательных путей (синусит, трахеобронхит, пневмония), кровотока (сепсис, эндокардит естественных и искусственных клапанов), мочевыводящих путей, инфекции в области хирургических вмешательств, инфекций кожи и мягких тканей (включая некротизирующий фасциит), нервной системы (менингит, вентрикулит, абсцесс мозга), интраабдоминальных (абсцессы различной локализации, перитонит) и инфекций опорно-двигательного аппарата (остеомиелит, артрит) [6].

В целом следует сказать, что Acinetobacter spp., является в настоящее время часто встречающимся возбудителем ИСМП, поражающим преимущественно тяжелобольных иммуноскомпрометированных пациентов. Он хорошо адаптирован к обитанию в госпитальной среде и обладает высокой резистентностью к большинству антисептических и антимикробных препаратов. В то же время Acinetobacter spp. является представителем нормальной микрофлоры организма человека [1, 7, 8]. В связи с этим возникает необходимость оценить его роль как возбудителя воспалительных заболеваний у детей.

Цель работы – выявить особенности распространения Acinetobacter spp. в детском многопрофильном стационаре и определить частоту заболеваемости ИСПМ, вызванными Acinetobacter spp.

Материалы и методы

Исследования проведены в Морозовской детской городской клинической больнице Департамента здравоохранения города Москвы за период с 2008 по 2012 г. Стационар включает 23 лечебных отделения: 4 хирургических, 4 педиатрических, 3 неврологических, 5 отделений инфекционного профиля, 3 отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а также отделения оториноларингологии, офтальмологии и микрохирургии глаза, отделение онкогематологии.

Проведен ретроспективный анализ 332 историй болезни, в том числе 43 – из отделений хирургического профиля, 17 – из отделения офтальмологии, 22 – из отделения оториноларингологии, 29 – из ОРИТ, 28 – из отделений соматического профиля (22 – из педиатрических отделений, 3 – из отделения онкогематологии и гематологии, 3 – из неврологических отделений) и 193 – из инфекционных отделений. Изучены журналы результатов бактериологических исследований больных за 2008–2012 гг., включающие результаты выделения микроорганизмов и результаты антибиотикограмм.

От больных забирали материал в соответствии с клиническими проявлениями. Проводили микробиологические, бактериологические исследования в соответствии с приказом Минздрава СССР от 22 апреля 1985 г. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Для изучения морфологии Acinetobacter spp. использовали мазки, приготовленные из культур, выращенных на плотных питательных средах и окрашенных по Граму. При обнаружении грамотрицательных мелких палочек, а также коккобактерий их отсевали на скошенный мясопептонный агар с целью накопления посевного материала и одновременно – в среду OF (среда Хью–Лейфсона). Посевы выдерживали в термостате в течение 18–24 ч при 37 °С. Идентификацию Acinetobacter spp. осуществляли с помощью автоматического микробиологического анализатора MicroScan WalkAway 40 с использованием коммерческих тест-систем НВС41 и ручных тест-систем АРI-10 и АРI-20NE.

Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ИСМП явились сроки нахождения пациентов в стационаре (5–7 дней), а также непосредственная связь возникновения инфекций с оказанием любых видов медицинской помощи. Бактериологические исследования с определением антибиотикочувствительности проводили в день поступления больного и повторно через 5–7 дней для диагностики внутрибольничного распространения инфекции.

Использовали следующие методы: эпидемиологический (ретроспективный, оперативный анализ), описательный, статистический.

Статистическую достоверность полученных результатов определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Использовали компьютерные программы Microsoft Office Word 2007, Microsoft Office Excel 2007.

Результаты и обсуждение

Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ динамики суммарной и внутрибольничной заболеваемости ацинетобактериозом за 5 лет, который выявил тенденцию роста заболеваемости (р ≤ 0,01). В анализируемый период внутрибольничная заболеваемость и заносы инфекции были тесно взаимосвязаны. На рис. 1 показано, что наблюдается ежегодное увеличение суммарной заболеваемости ацинетобактериозом (заносы + внутрибольничные случаи заражения), при этом на протяжении 5 лет заносы преобладали над внутрибольничной инфекцией.

В динамике заболеваемости можно выявить 3 периода. В первом периоде (с 2008 по 2010 г.) отмечен ее рост, во втором (с 2010 по 2011 г.) выявлена умеренная тенденция к снижению, в третьем (с 2011 по 2012 г.) заболеваемость нарастает. При этом одновременно с ростом числа заносов растет и число случаев внутрибольничного инфицирования.

Наиболее высокий уровень внутрибольничной заболеваемости зарегистрирован в 2012 г. (1,32‰), а наиболее низкий – в 2008 г. (0,089‰). Средний показатель внутрибольничной заболеваемости за 5 лет составил 0,63‰.

Всего за 5 лет зарегистрировано 332 случая инфицирования Acinetobacter spp., в том числе 218 заносов и 114 случаев внутрибольничного заражения. За это время отмечен четкий рост числа внутрибольничных случаев, а с 2010 г. – резкое (в 5,6 раза) увеличение их по сравнению 2009 г. В 2011 г. незначительно снизилось число заносов (на 0,8%) и внутрибольничных случаев (на 0,7%). С 2008 по 2012 г. заболеваемость нарастает, и преобладают заносы. Неуклонный рост внутрибольничного заражения свидетельствует о наличии источников инфекции в детском многопрофильном стационаре и определяет неблагоприятный прогноз развития эпидемической ситуации по внутрибольничному инфицированию.

Из таблицы видно, что на протяжении 5 лет случаи заносов ацинетобактериоза и внутрибольничные случаи этой инфекции по разным отделениям распределялись неравномерно. Так, удельный вес заносов в инфекционных отделениях составил 64,7%, в хирургических – 11,5%, в отделении оториноларингологии – 7,3%, в офтальмологическом и педиатрических отделениях – по 5,9%. В ОРИТ и неврологических отделениях внутрибольничные случаи ацинетобактериоза преобладали над заносами.

Показатели внутрибольничной заболеваемости колебались от 0,2‰ в педиатрических и неврологических отделениях до 13,6‰ в ОРИТ, что свидетельствует о роли Acinetobacter spp. как возбудителя ИСМП. Следует отметить, что из 4 хирургических отделений наиболее поражено аценетобактериозом было отделение нейрохирургии и нейроонкологии – 9 случаев (0,6 ‰). В отделении экстренной, абдоминальной и гнойной хирургии отмечено 6 случаев (0,4 ‰), в отделении урологии, андрологии, плановой хирургии – 3 случая (0,4 ‰), а в отделении травматологии и ортопедии не зарегистрировано не одного случая внутрибольничного заражения аценетобактериозом.

Структура видов Acinetobacter, выделенных за 5 лет от больных при заносах и внутрибольничных случаях заражения, имела различия (рис. 2 cм. на вклейке). При заносах преобладал A. lwoffi; при внутрибольничном заражении преимущественно выделяли A. baumanni, а А. junii не был зарегистрирован ни разу.

Антибиотикочувствительность была изучена к 26 антимикробным препаратам. До 2010 г. количество штаммов наиболее часто встречавшихся А. baumannii и A. lwoffii, резистентных к антимикробным препаратам, было минимальным. С 2010 г. отмечается резкое увеличение числа таких штаммов. Так, в 2012 г. среди заносных штаммов А. baumannii резистентных к антимикробным препаратам было 57,9%, среди штаммов A. lwoffii – 33,3%. Среди штаммов, выделенных при внутрибольничном инфицировании, число резистентных к антимикробным препаратам было значительно больше: к 2012 г. доля штаммов А. baumannii составляла 61,4%, A. lwoffii – 39,6 %.

Эти данные совпадают с данными литературы [7], согласно которым одним из наиболее «проблемных» возбудителей остается Acinetobacter spp. Отмечается тенденция к повышению его доли в общем спектре микроорганизмов, а динамика антибиотикорезистентности свидетельствует о формировании эпидемического варианта (госпитального штамма).

За 5 лет в структуре клинических проявлений при внутрибольничном инфицировании ацинетобактериозом преобладали инфекции верхних дыхательных путей (ринит) – 32,4%. Инфекция нижних дыхательных путей (пневмония) составила 20,2%, инфекция в области хирургического вмешательства – 14,4%, генерализованная инфекция (сепсис) – 12,6%, инфекции мочевыводящих путей – 8,0%, отит – 6,3%, церебральный вентрикулит – 3,6%, конъюнктивит – 2,6%, инфекционный дерматит – 0,9% (рис. 3, см. на вклейке).

Анализ распределения случаев аценетобактериоза среди разных возрастных групп показал, что среди инфицированных преобладали дети грудного и раннего возраста: удельный вес пациентов в возрасте от 1 года до 2 лет составил 37,5%, до 1 года – 34,5%, 3–6 лет – 13,1%, 7–14 лет –14,9%, 15–17 лет – 0,9 %.

Различий в заболеваемости ацинетобактериозом среди мальчиков и девочек разных возрастных групп не было.

При анализе сезонности заболеваемости ацинетобактериозом в детском многопрофильном стационаре за 5 лет установлено повышение заболеваемости в осенний период. Пик регистрации внутрибольничных случаев заражения приходился на сентябрь, затем наблюдалось одинаковое распределение внутрибольничных случаев и заносов в октябре, ноябре, декабре.

При исследовании окружающей среды стационара бактерии были выделены на разных объектах: на центральном пищеблоке больницы с лотков для омлета, для сыра, с ножа для сливочного масла, с ручки крана для мойки котлов – A. baumannii; в операционном блоке с поверхности окна и двери – A. anitratus, с поверхности стола и стены – A. lwoffii, с рук врача-хирурга и медицинской сестры до обработки рук – A. baumannii.

Выводы

1. Выявлен постоянный занос ацинетобактериоза в разные отделения больницы, преимущественно в инфекционные и хирургические.
2. Внутрибольничная заболеваемость ацинетобактериозом и заносы были тесно взаимосвязаны на протяжении анализируемого периода.
3. Отмечено неравномерное поражение ацинетобактериозом отделений больницы. Наиболее пораженными оказались ОРИТ и инфекционные отделения.
4. При заносах преобладал Acinetobacter lwoffii, а при внутрибольничных случаях заражения – Acinetobacter baumannii. Acinetobacter junii ни разу не был зарегистрирован при внутрибольничном инфицировании.
5. В структуре клинических проявлений при инфицировании ацинетобактериозом преобладали инфекции верхних дыхательных путей.
6. Ацинетобактерная инфекция преимущественно регистрировалась среди детей в возрасте от 1 года до 2 лет.