Гнойный менингит менингококковой этиологии, по-видимому, был известен врачам еще в глубокой древности, но мысль о его «заразности», то есть инфекционной природе, возникла лишь в начале XIX века, еще до открытия его возбудителя в 1887 г. Первые вспышки «цереброспинального менингита» описаны, начиная с 1805 г., и в Европе были связаны с продвижением наполеоновской армии, а в США год спустя – с прибытием переселенцев из Европы. Дальнейшая интенсификация эпидемического процесса менингококковой инфекции (МИ) зависела (и зависит) от развития деятельности человека – активной урбанизации, усиления транспортных связей и, к сожалению, от расширения военных экспансий. Эта связь характерна для всех инфекций с капельным механизмом передачи, но для МИ она не была столь очевидна, как, например, для гриппа или дифтерии. Медленное развитие эпидемического процесса МИ зависит, как считала Л.А. Фаворова [1], от «вялого» механизма передачи менингококка из-за его крайней нестойкости во внешней (обычно воздушной) среде. Проведя эпидемиолого-географическое исследование МИ, К.Н. Большаков [2] показал, что при очень медленном продвижении этого недуга по территории препятствием для его распространения служат не только природные кордоны (океаны, горные цепи, крупные реки), но и административные государственные границы. Несмотря на бурное развитие транспортных коммуникаций, связь распространенности МИ с определенными территориями и даже государствами сохраняется до сих пор. К концу XIX века в индустриальных странах Европы и Северной Америки периодические подъемы заболеваемости МИ наступали каждые 10–20 лет. Когда была выявлена антигенная неоднородность менингококка (Dopter, 1907–1914), оказалось, что за наивысшей подъем заболеваемости ответственна серогруппа А, за отдельные вспышки и подъемы – вдобавок серогруппы В и С. Подъемы, вызванные серогруппой А, сопутствовали двум мировым войнам XX века в странах обоих полушарий. Однако начиная с 50-х годов прошлого века отмечены сдвиги в глобальном эпидемическом процессе МИ. Подъемы заболеваемости стали реже и не были столь высоки, как в первой половине столетия [1, 3], участились сообщения о случаях и даже вспышках за счет «редких» серогрупп Y и W-135. Последние подъемы заболеваемости, вызванные серогруппой А в Европе (Финляндия, Румыния), отмечены в 70-е годы. За минувшие 40 лет серогруппа А в Западной и Средней Европе практически не встречаелась, небольшие эпидемические подъемы были обусловлены серогруппами В и С [4].

В Южной Америке вспышки МИ появились с начала ХХ века и связывались с большим притоком эмигрантов из Португалии. Там, так же как и в Европе, позднее 70-х годов серогруппа А не вызывала подъемов заболеваемости, хотя последний из них (Бразилия, 1974) был очень значительным [3]; ему предшествовал рост заболеваемости, вызванный серогруппой С, которая тогда уже преобладала в Аргентине. В Чили и на Кубе в 80-е годы подъемы были вызваны серогруппой В, а позднее и по сей день в этом регионе вспышки обусловлены серогруппами В, С, Y, W-135 [3, 5].

В Австралию и Новую Зеландию МИ проникла вместе с большим числом эмигрантов из Западной Европы в начале ХХ века, на протяжении которого, особенно в первой половине, заболеваемость поддерживалась за счет серогруппы А, но в конце века описана эпидемия в Новой Зеландии, вызванная менингококком серогруппы В, а также несколько вспышек в Австралии за счет серогрупп В и С [3, 5].

Исчезновение заболеваний, вызванных серогруппой А, в Европе, Южной Америке и Австралии (с Океанией) в 70-е годы ХХ века во многом приписывают систематическому применению соответствующей полисахаридой вакцины при начинающихся вспышках и эпидемических подъемах.

В конце 90-х годов ХIХ века МИ была занесена в Индию, Китай и Гонконг [2, 3]. До 80-х годов ХХ века в Китае лидировала серогруппа А, но после введения массовой вакцинации против этой серогруппы эпидемическая заболеваемость резко снизилась, хотя стали появляться сведения о вспышках, вызванных серогруппой С.

Особое положение занимает Африка, точнее ее часть между Сахарой и тропическими лесами. МИ была занесена туда в конце XIX века французскими колонизаторами [2, 3] и быстро приобрела эпидемический характер с невероятно высокими показателями заболеваемости – порядка десятков и даже сотен случаев на 100 тыс. населения. Исследователь заболеваемости МИ в Африке L. Lapessonie назвал наиболее пораженные страны «поясом менингита». Туда входят территории, расположенные между Сенегалом и Эфиопией – Гана, Нигер, Верхняя Вольта, Чад и др. К сожалению, повышенная заболеваемость с частыми эпидемическими подъемами и высокой летальностью сохраняется до сих пор. Причину такой высокой заболеваемости видели вначале в иммунологической неподготовленности местного населения к новой для него инфекции. Постепенно выделялись и другие причины. Одна из них – социально-экономическая, а именно – строительство и развитие трансафриканского шоссе, проходящего через эти страны с запада на восток. Шоссе привлекало (и продолжает притягивать) разрозненные прежде племена, люди жили в тесных жилищах и в антисанитарных условиях. Следующая причина – ежегодное наступление периодов суховеев и песчаных бурь в этих районах, при которых слизистая оболочка носоглотки (входные ворота менингококка!) высыхает, истончается и становится более проницаемой для инфекта. Заболеваемость до сих пор вызывает преимущественно серогруппа А. Применение полисахаридной А-вакцины в этих странах обеспечивало лишь кратковременный успех. В последние годы отмечено появление вспышек МИ за счет серогруппы W-135 и даже Х. В 2010 г. была предпринята массовая иммунизация населения Буркина-Фасо в возрасте до 29 лет включительно полисахаридной конъюгированной (со столбнячным анатоксином) А-вакциной «MenAfriVac». Через год не было выявлено ни одного случая заболевания, вызванного менингококком серогруппы А [6], практически снизилось и носительство этой серогруппы [7]. Пока не получено данных о продолжительности профилактического эффекта вакцинации, но в Англии после применения в 1999 г. конъюгированной вакцины С заболеваемость и носительство, вызванные этой серогруппой, отсутствовали на протяжении всего срока наблюдения – 10 лет [8]. Здесь уместно напомнить, что капсульные полисахариды бактерий, используемые для приготовления вакцин, являются тимус-независимыми антигенами. Поэтому они не защищают детей до 18 мес. (наиболее уязвимая группа) и не формируют иммунологической памяти. Конъюгация полисахаридов с белком (например, с дифтерийным или столбнячным анатоксином) превращает вакцину в Т-зависимый антиген.

Интересным исключением являются страны Северной Америки – США и Канада. В США после подъемов заболеваемости МИ, связанных с Великой депрессией в 30-е годы и Второй мировой войной в 40-е, заболеваемость резко снизилась к 1950 г. и стабилизировалась на уровне, характерном для спорадической, причем серогруппа А уже не встречалась, хотя соответствующая вакцинация тогда еще нигде не применялась. Отдельные вспышки, обычно среди воинских коллективов, были вызваны менингококками серогрупп В и С, в последние 20 лет к ним присоединилась серогруппа Y, составляющая сейчас одну треть из всех изолятов [3, 5]. Если постепенную элиминацию серогруппы А в других индустриальных странах объясняют, в основном, применением соответствующей вакцины, то спонтанное исчезновение этого варианта менингококка и относительное эпидемическое благополучие в США с 1950-х годов ждет своего исследования.

Какое положение в этой мозаике занимает Россия? Как и полагается – евроазиатское. Но начнем сначала. Наша страна не являлась исключением и с некоторым запозданием прошла путь, характерный для всех стран. Первый эпидемический подъем заболеваемости МИ в России описан в 1863 г. в Калужской губернии. С 1864 по 1870 гг. эпидемия (с пиком в 1868 г.) захватила Москву и Санкт-Петербург (В.А. Трейтер, 1920; И.А. Добрейцер, цит. по [2]). До 1905 г. сообщений об эпидемиях «эпидемического цереброспинального менингита» не имелось, хотя есть основания предполагать, что в 1880–1886 гг. также наблюдался подъем заболеваемости [2]. Ощутимый подъем начался в 1902 г. с западных областей тогдашней России и стал распространяться на восток. Он проявлялся в виде отдельных подъемов 1902–1907, 1914–1920, и 1924–1942 гг. с пиком в 1931 г. [2]. В 30-е годы высокая заболеваемость была отмечена в Татарстане, Средне-Волжском районе, на Кавказе и соседних с нынешней Россией регионах – Белоруссии и Украине. Подъем продолжался вплоть до окончания Великой Отечественной войны. Эпидемия поддерживалась различными социальными катаклизмами тех лет, результатом которых были массовые миграции населения, особенно перемещения сельских жителей в города, на стройки первых пятилеток, бегство из колхозов и т. п. Затем началась Великая Отечественная война. Перемешивание жителей (городских и сельских) с разной степенью иммунологической защиты является отличной «питательной средой» для МИ, если к тому же среди населения сохраняются носители инвазивного штамма менингококка. Характер заболеваемости в России, особенно в 30–40-е годы был очень похож на таковой в эти годы в США. Там эпидемия развивалась также на фоне массовых переселений фермеров (сельских жителей страны) в города. По-видимому, в России на протяжении первых 50 лет ХХ века сохранялось эпидемическое неблагополучие в отношении МИ. В первые 20–30 лет оно проявлялось в виде локальных подъемов заболеваемости, захватывая новые территории и передвигаясь со скоростью лошади. В короткие межэпидемические периоды инфекция успевала перебраться с помощью носителей только с одной административной территории на другую. А вот мощный подъем 30–40-х годов стал апофеозом заболеваемости в связи с массовым перемешиванием населения страны. По всей вероятности, повышенная заболеваемость была вызвана менингококком серогруппы А, как и во всем мире. Первые сведения о серогруппировании менингококка в нашей стране относятся к середине 1920-х годов прошлого века [9]. Из этих отрывочных данных видно, что в разных городах выделяли все 3 основные серогруппы, без сопоставления с эпидемической ситуацией, однако в Москве в 1931 г., на пике подъема заболеваемости, 80% выделенных от больных штаммов относились к серогруппе А [9].

Москва самостоятельно вела учет заболеваемости МИ, сведения сохранились, начиная с 1924 г. Заболеваемость МИ в Москве по своему характеру адекватна заболеваемости в России (как показала последняя эпидемия), поэтому можно составить определенное представление о заболеваемости тех лет во всей стране (рис. 1, 2). Спад заболеваемости в Москве и РСФСР наступил на рубеже 40-х и 50-х годов, дальше начался продолжительный межэпидемический период.

Здесь уместно сделать небольшое отступление от статистических данных. В 1961 г. Л.А. Фаворова возглавила лабораторию в НИИ эпидемиологии и микробиологии (НИИЭМ) им. Н.Ф. Гамалеи АМН СССР. Основной задачей новой лаборатории было определение эпидемиологической значимости различных клинических форм инфекции. В качестве модели выбор пал на дифтерию, характеризующуюся широким диапазоном клинических, субклинических и бессимптомных форм. В этот период к дифтерии было приковано всеобщее внимание: вступил в силу Приказ МЗ СССР № 323 «О ликвидации заболеваемости дифтерией в СССР» (1959). Поэтому дифтерия не полностью соответствовала задаче лаборатории, так как при этой инфекции происходило активное вмешательство в естественный эпидемический процесс. По совету Л.В. Громашевского Л.А. Фаворова решила параллельно изучать другую капельную инфекцию, также с большим диапазоном форм, но пока еще «неуправляемую» – менингококковую. Для начала обратились в МЗ СССР за поддержкой и рекомендациями. Начальник Главного санитарно-противоэпидемического управления МЗ СССР возразил: «Институт Гамалеи – такая махина и будет заниматься менингококковой инфекцией? Занялись бы лучше дизентерией!». Эпидемиолог Московской области, на территории которой предполагалось обследовать коллективы на носительство, был не менее категоричен: «Менингит меня не интересует!» Штаммы менингококка, полученные из коллекции микроорганизмов Государственного НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича оказались грамположительными микрококками. В стране не существовало производства группоспецифических сывороток и подходящих для капризного менингококка питательных сред.

Положение в науке было не лучше. Последняя монография, написанная В.Л. Троицким и посвященная МИ, вышла почти 20 лет назад, в 1941 г. [9]. В СССР не было ни одного научного учреждения, занимающегося этой проблемой. Практика определяла этиологию гнойного менингита только по микроскопии мазка из ликвора. Гемокультур не выделяли. Носительством не занимались. Лаборатория Л.А. Фаворовой решила заняться МИ своими силами, но как работать без клинициста? И тут вмешалась судьба. На кафедре инфекционных болезней I Московского медицинского института (ныне – Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова) молодой доцент В.И. Покровский занимался гнойными менингитами. В частности его интересовала роль L-форм бактерий в этиологии и патогенезе этих заболеваний. Он приносил в лабораторию Г.Я. Каган в НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи образцы спинно-мозговой жидкости на предмет выявления L-форм, а также на базе этой лаборатории субокципитально заражал кроликов L-формами. Лаборатории Л.А. Фаворовой и Г.Я. Каган, где бывал В.И. Покровский, имели общий коридор. Коллеги познакомились и подружились. Решено было работать вместе. Образцы ликвора больных менингитами Валентин Иванович приносил на Фуркасовский переулок (где тогда располагалась лаборатория) в портфеле, а когда было холодно – в термосе. В лаборатории образец исследовали. В случае лабораторного подтверждения менингококковой природы болезни, а иногда только на основании клинических данных, в очаг инфекции отправлялся аспирант Л.А. Генчиков обследовать его членов на носительство. Кроме того, «под флагом дифтерии» (по меткому выражению Л.А. Генчикова) обследовали здоровые коллективы детей и взрослых.

Лабораторную работу пришлось начинать с нуля. Но как выращивать неустойчивый и прихотливый менингококк? Учиться было не у кого. По рекомендациям довоенных специалистов (а более поздних не было) к питательным средам добавляют асцитическую жидкость. Но асцитическая жидкость больных 60-х годов содержала большие количества антибиотиков и солей тяжелых металлов (применявшихся для лечения), и менингококк на ней не рос. Пришлось использовать лошадиную сыворотку, предназначавшуюся для коринебактерий дифтерии. Далее оказалось, что общепринятый метод окраски по Граму был слишком груб для менингококка и при изучении большого числа культур кокков, выделяемых из носоглотки, давал часто нечеткие результаты. К счастью, к этому времени Г.П. Калина опубликовал модификацию окраски по Граму, и метод был взят на вооружение. Благодаря содействию проф. М.С. Захаровой, часто выезжающей за границу, из Швейцарии были получены 3 штамма менингококка серогрупп А, В и С. Используя и сравнивая несколько старых схем иммунизации кроликов, Т.К. Мироновой и А.И. Мишиной удалось получить группоспецифические агглютинирующие сыворотки. Работа пошла.

Как показали дальнейшие события, вся эта полуподпольная работа оказалось весьма своевременной. А пока у больных нашего «пилотного объекта», курируемых В.И. Покровским, менингококк выделялся в 60% из общего числа подтвержденных случаев гнойного менингита, и относился к серогруппе В, как и должно быть при эпидемическом спаде. Среди здоровых лиц носительство определялось в 1,0–2,0% случаев, в окружении заболевших – до 12 % [10]. Показатели заболеваемости МИ составляли 0,2–0,3 на 100 тыс. населения. Но в январе 1968 г. нас срочно попросили вылететь в Липецк: там среди подростков, приехавших только что из Вьетнама на учебу в СССР, появились случаи тяжелой болезни, во многом напоминающей гнойный менингит. Кроме Валентина Ивановича (тогда уже профессора) с коллегами и автора этих строк в команду включили вирусолога, реаниматолога, а также специалистов по особо опасным инфекциям. Была метель, летели ночью на военном самолете. В Липецке сразу же отправились в лабораторию и подтвердили обнаружение менингококка местными бактериологами в мазке ликвора, а через 2 дня выделяли его от заболевших. Это была серогруппа А. В.И. Покровский с приехавшими и местными инфекционистами и реаниматологом доктором Поповой принялись за работу. Ее было много. А автор этих строк на клиническом материале обучала бактериологов работе с забытым и даже незнакомым, крайне прихотливым менингококком. Через 5 дней нас попросили перебраться в Курск – туда тоже привезли ребят из Вьетнама, и все повторилось. В Курске к нам присоединилась Л.А. Фаворова. Она пришла к выводу, что инфекцию вьетнамцы привезли с собой или из своей страны, или из Китая, через который они долго ехали с остановками во многих городах. От китайской границы их пересадили в закрытые вагоны, откуда никого не выпускали. В Чите пришлось снять больного с подозрением на менингит. Тесные закрытые вагоны стали инкубаторами инфекции, к местам назначения прибыло много инфицированных лиц. Мы тогда и не подозревали, что присутствовали при заносе инвазивного клона менингококка в нашу страну. Через 25 лет в Институте Макса Планка в Берлине M. Achtman с сотрудниками подтвердили, что распространявшиеся после 1968 г. в России штаммы серогруппы А были генетически идентичны таковым, вызвавшим большую эпидемию в Китае в 1965–1969 гг., и относились к инвазивному клону подгруппы III (по данным мультилокусного энзимного электрофореза MLEE и содержанию типовых и субтиповых антигенов [11]). Между тем, вскоре в средней полосе России и в Москве стали возникать вспышки МИ, преимущественно в общежитиях и военных училищах; в инфекционные больницы Москвы стали поступать больные с генерализованными формами МИ (ГФМИ). У больных выделялся менингококк серогруппы А. Анализ эпидемической ситуации позволил Л.А. Фаворовой и В.И. Покровскому предсказать начало очередного эпидемического подъема [1], что вскоре и подтвердилось. Подъем продолжался до 1991 г. В него были вовлечены все административные территории страны. Из рис. 2 видно, что кривая заболеваемости имела два пика – в 1973 и в 1984 гг. (соответственно 8,7 и 9,0 на 100 тыс. населения). Первый пик отражал преимущественно заболеваемость среди городских жителей Европейской территории России с наибольшей плотностью населения. Второй пик – заболеваемость городского населения восточных территорий и всех сельских жителей, и приближался к показателям городского населения. Инфекция явно тяготела к большим городам и определялась особенностями расселения людей и их пассажирооборотом [2]. После 1984 г. заболеваемость стала снижаться и к 1991 г. достигла порогового уровня. Напомним, что пороговый эпидемический уровень при МИ составляет 2,0 на 100 тыс. населения. В 80-е годы, однако, параллельно со снижением заболеваемости, вызываемой еще менингококком серогруппы А, стало возрастать число заболеваний, вызванных серогруппами В и С с преимуществом серогруппы В, что видно на примере Москвы (см. рис. 1). На протяжении всего подъема заболеваемость на отдельных административных территориях варьировала в значительных пределах. Например, в Москве самые высокие показатели (26,0 на 100 тыс. населения) были зарегистрированы в 1970 г., в Республике Тува – в 1977 г. (242,4), в Хабаровском крае – в 1981 г. (26,1).

Уже в начале эпидемического подъема отношение руководителей здравоохранения к МИ существенно изменилось. По всей стране развернулось обучение специалистов соответствующего профиля диагностике, лечению и профилактике МИ, проводились региональные семинары и конференции, на которых мы (В.И. Покровский, Л.А. Фаворова и Н.Н. Костюкова) делились своими знаниями и опытом. На базе Центрального НИИ эпидемиологии МЗ СССР был создан Центр по изучению гнойных менингитов и МИ под руководством В.И. Покровского и А.А. Деминой. Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии (МНИИЭМ) им. Г.Н. Габричевского под руководством И.И. Шатрова и Л.А. Фаворовой приступил к разработке и производству полисахаридной менингококковой вакцины серогруппы А. В НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи АМН СССР была создана лаборатория эпидемиологии острых бактериальных менингитов. Подобные лаборатории открылись и в других городах. В качестве профилактических мероприятий применялась санация бактерионосителей левомицетином и ампициллином, а также введение плацентарного гамма-глобулина в очагах, где имелись маленькие дети. Коэффициент эффективности этого мероприятия составил 68% в течение первого месяца после введения препарата. Роспуск очагов на 30 дней не давал существенных результатов.

В 1978 г. в зоне строительства БАМа и в Республике Тува под руководством автора этой статьи впервые в России была применена полисахаридная вакцина А+С, изготовленная французской фирмой «Merieux». В городе Зея Амурской области и в двух поселках Хабаровского края было привито около 20 000 детей от 1 года до 16 лет, в Туве – 25 000 детей от 1 года до 14 лет включительно. Иммунизация выявила высокую эпидемиологическую эффективность вакцины на протяжении 1 года после прививки и в корне изменила эпидемическую ситуацию в этих районах. А в 1980 г. в очагах МИ и во вновь сформированных коллективах была применена отечественная вакцина А, приготовленная по модифицированному методу Gotschlich в МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского [12]. В контролируемом опыте, проведенном одним из авторов этой статьи (Т.Ф. Чернышовой), среди более чем 42 000 лиц коэффициент эффективности отечественной вакцины составил 99,8%. Вакцина полностью соответствовала требованиям ВОЗ.

С 1991 г. в России наступил межэпидемический период, длящийся до сих пор. При этом заболеваемость до 2005 г. несколько превышала эпидемический порог, сохраняясь на уровне от 2,0 до 3,0 на 100 тыс. населения, а в последующие годы показатели были от 1,0 до 2,0 (см. рис. 2). Показатели нынешнего межэпидемического периода выше предыдущих (1951–1968) в 8–10 раз. Эти различия, по всей вероятности, связаны с циркуляций менингококка серогруппы А, на долю которого приходится одна треть современных штаммов, выделяемых при ГФМИ [13]. На примере Москвы показано, что небольшие подъемы заболеваемости 1996 и 2003 гг. связаны с увеличением доли серогруппы А среди выделенных при ГФМИ менингококков (78 и 60% соответственно). Оба подъема были быстро купированы благодаря вакцинации групп риска – детей от 1 года до 7 лет. Заболеваемость в столице в 2006–2008 гг. также поддерживалась и за счет менингококков этой серогруппы. Иммунизация вакциной А приезжих рабочих привела к снижению заболеваемости, начиная с 2009 г., а также к уменьшению доли серогруппы А у заболевших ГФМИ. Как показал генетический анализ, изоляты серогруппы А принадлежали к клонам VI и Х [14], распространенным в странах со спорадической заболеваемостью, хотя начавшийся было подъем 1996 г., связанный с торговцами из Вьетнама, был обусловлен клонами инвазивной подгруппы III [11].

В то же время настоящий межэпидемический период отличается большой продолжительностью. Заболеваемость, в основном, поддерживается за счет детей в возрасте до 2 лет, показатели в этой группе достигают десятков на 100 тыс. детей данного возраста. Новой для нашей страны чертой нынешнего межэпидемического периода явилось уравнивание показателей заболеваемости городского и сельского населения, что свидетельствует о тесных коммуникациях между городом и селом. Групповой заболеваемости (2 и более случаев в одном очаге) в этот период не отмечено. Сезонные подъемы, хотя и более сглаженные, чем в годы эпидемий, сохраняются в зимне-весенние месяцы. На протяжении всего межэпидемического периода летальность остается на уровне 12–13% с колебаниями в разное время и на разных территориях. По данным ВОЗ, этот показатель в мире находится в пределах 10%.

Изучение иммунологической структуры населения Москвы выявило постепенное снижение доли лиц с антителами IgM к менингококку серогруппы А и увеличение серонегативных лиц, что свидетельствует о снижении циркуляции этой разновидности. Но в 2012 г. число лиц, серопозитивных (IgM) к менингококку А, снова возросло до 21,9%, что говорит о свежем инфицировании [15], несмотря на низкий показатель заболеваемости (1,56 на 100 тыс. населения). На ряде территорий (Калужская, Тверская, Липецкая, Саратовская области) в 2004–2009 гг. выявлена значительная доля лиц, свежеинфицированных менингококком серогруппы А, а в Чеченской Республике она составила только 2,3%. Эти данные косвенно говорят о неравномерной циркуляции менингококка серогруппы А среди населения России и требуют продолжения и расширения подобных наблюдений. Разовьется ли увеличение циркуляции менингококка серогруппы А в рост заболеваемости? Готовы ли мы к этому? В стране существует производство полисахаридной неконъюгированной вакцины А в небольших количествах для применения по эпидемическим показаниям. Конъюгированная вакцина не производится, о соответствующих разработках нет упоминаний в российской печати.

Не следует забывать об увеличении числа случаев заболеваний ГФМИ за счет серогруппы С – ее доля в 2002–2012 гг. составила 20% [13]. Именно эта серогруппа вызвала эпидемические подъемы заболеваемости в Англии в конце ХХ века с пиком 4,3 на 100 тыс. населения [16], подъемы в Ирландии, Исландии [4], а недавно описана большая вспышка в одной китайской провинции с пиком 8,3 на 100 тыс. населения в 2005 г. [17]. Уже накопилось достаточное число наблюдений эффективности соответствующей конъюгированной вакцины в отношении этой серогруппы [3, 16]. В МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского разработана и утверждена техническая документация на полисахаридную (неконъюгированную!) вакцину С, однако она не была внедрена в производство; соответствующих специалистов нет. В отношении серогрупп W-135 иY, значение которых в мире возрастает, никакой работы в России не ведется.

Серогруппа В является сейчас основным этиологическим агентом ГФМИ в большинстве стран, в России на протяжении 2002–2012 гг. она занимает второе место после серогруппы А (28,4%) [13] среди подтвержденных случаев. Так как капсульный полисахарид, определяющий эту серогруппу, по ряду причин слабо иммуногенен для человека, то соответствующие вакцины готовят из поверхностных белков («пузырьков») штамма, ответственного за подъем заболеваемости на данной территории. Такие вакцины применяли в Чили, на Кубе, в Северной Норвегии, Исландии с переменным успехом, зависящим от доли вакцинного штамма в общей сумме штаммов серогруппы В в этиологии данной вспышки. Наиболее успешной оказалась иммунизация в Новой Зеландии в период эпидемического пика заболеваемости (17,4 на 100 тыс. населения) в 2001 г., вызванной серогруппой В клона ST 41/44 [18]. Эффективность вакцины составила 73%. Для использования таких вакцин необходимо постоянное слежение за антигенной структурой клонов серогруппы В, циркулирующих на определенных территориях, и быстрое изготовление соответствующей вакцины, что для нашей страны кажется фантастикой даже при наличии специалистов. В настоящее время в Англии проходит III фаза клинических испытаний вакцины 4СMenB, состоящей из четырех рекомбинантных поверхност­ных белков менингококка группы В, выявленных методом обратной вакцинологии. Препарат показал хорошую переносимость и высокую иммунологическую эффективность у детей до 6 мес. В отличие от предыдущих «пузырьковых» вакцин, 4CMenB содержит протективные антигены, присущие большинству штаммов менингококка серогруппы В [19].

Альтернативой всем существующим вакцинам могут быть препараты, обеспечивающие защиту от всего вида Neisseria meningitidis. Так, находится во II фазе клинических испытаний бивалентная (против серогрупп А и В) вакцина на основе fHbp (белка, связывающего фактор Н крови человека и обеспечивающего устойчивость менингококка к комплемент-опосредованному лизису) [19]. Не исключена перекрестная защита этой вакциной против серогруппы С. Ожидаются и другие варианты видовых вакцин.

Что касается нашей страны, возможно, она находится в состоянии ожидания очередного эпидемического подъема МИ. Об этом говорит большая продолжительность настоящего межэпидемического периода (23 года!) по сравнению с прошлым в условиях интенсификации коммуникаций людей внутри страны и за ее пределами (включая миграцию из Центральной Азии), а также непрекращающаяся циркуляция штаммов серогруппы А. Треть циркулирующих штаммов серогрупп В и С, по данным О.К. Миронова и соавт. [20], относится к генетическому клональному комплексу ST41/44, выделяющемуся во всем мире при ГФМИ. Треть циркулирующих клонов была выявлена впервые, и их патогенные потенции неясны. Нельзя исключить и возникновения новых «гиперинвазивных» клонов среди циркулирующей популяции менингококка, весьма пластичного в генетическом отношении [8, 14, 21]. Могут возникнуть генетические (и антигенные) варианты, новые в иммунологическом плане для населения, и, получив селективные преимущеcтва, вызвать очередной подъем заболеваемости.

Задачи, стоящие сейчас перед практикой, сформулированы в резолюции прошедшей в октябре 2012 г. 3-й Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы бактериальных и вирусных менингитов» [22] и в Информационном письме Роспотребнадзора от 12.09.12 [13]. Они преимущественно относятся к организационным проблемам, а также к улучшению лабораторной диагностики и идентификации возбудителей, что является крайне важным.

Что касается научных разработок, то, по нашему мнению, главенствующими среди них и не терпящими отлагательства являются следующие:

• создание и внедрение в производство конъюгированных менингококковых вакцин серогрупп А и С;
• определение показаний к применению этих вакцин и их места в календаре прививок;
• слежение за антигенной и генетической структурой штаммов менингококка, выделяемых не только от больных ГФМИ, но и от бактерионосителей;
• серологический мониторинг распространенности разных серогрупп менингококка на отдельных территориях с помощью ИФА, определяющего антитела классов IgM и IgG;
• выявление степени иммунологической защищенности от МИ выборочных групп населения на «дозорных» территориях по наличию бактерицидных антител.

Выполнение этих задач поможет российскому здравоохранению избежать лишних потерь и затрат при наступлении очередного периодического подъема МИ.