Русский
Острые кишечные инфекции (ОКИ) на протяжении ряда лет занимают лидирующее место в структуре инфекционной патологии у детей и являются одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более миллиарда случаев ОКИ, при этом умирают около 5 млн человек [1, 2]. Широкий спектр возбудителей ОКИ включает патогенные и условно-патогенные бактерии, простейшие, а также вирусы. Среди них именно ротавирусной инфекции (РВИ) принадлежит ведущая роль в структуре вирусных диарей [3]. Современные диагностические подходы к верификации возбудителей также доказывают доминирующую роль РВИ в структуре ОКИ у детей раннего возраста [4]. За последние годы отмечена тенденция роста числа ОКИ, наметился рост (35%) ротавирусных гастроэнтеритов, при этом 70% больных составляют дети в возрасте до 5 лет. Несколько изменилась структура кишечных инфекций: уменьшилось количество бактериальных диарей, лидирующее положение занимают вирусные диареи [5]. Ротавирусы – одна из наиболее частых причин внутрибольничного инфицирования, особенно у новорожденных и детей грудного возраста. От 20 до 50% случаев вирусного гастроэнтерита в детских стационарах можно считать нозокомиальной инфекцией, при этом самые жесткие противоэпидемические мероприятия особо не улучшают ситуацию [6].
Таким образом, высокий уровень заболеваемости кишечными инфекциями в целом, широкое распространение и многообразие возбудителей, отсутствие специфической профилактики диктуют необходимость мониторинга ОКИ и ставят эту проблему в ряд социально значимых.
За последние годы в Оренбургском регионе сохраняются высокие показатели заболеваемости ОКИ, при этом на долю РВИ в различные годы приходится до 56%.
Цель исследования – проанализировать динамику заболеваемости ОКИ среди детей в региональном аспекте, выделить наиболее значимые клинические и эпидемиологические особенности ротавирусных гастроэнтеритов и обосновать необходимость вакцинации детей от РВИ.
Материалы и методы
Этиологическую структуру, клинические и эпидемиологические особенности ОКИ у детей анализировали на основании данных ежегодных отчетов и результатов клинического обследования пациентов, госпитализированных в инфекционный стационар Оренбурга с диагнозом «кишечная инфекция» за период с 2008 по 2012 г. Динамику показателей заболеваемости за этот же период в разных возрастных группах в зависимости от этиологии анализировали по данным, представленным Центром гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области.
За исследуемый период в инфекционный стационар с диагнозом ОКИ было госпитализировано: в 2008 г. – 3166 больных (из них 2061 ребенок), в 2009 г. – 2769 больных (1853 ребенка), в 2010 г. – 3346 больных (1957 детей), в 2011 г. – 3051 больной (1912 детей), в 2012 г. – 3662 больных (2399 детей). Из них с диагнозом РВИ в стационаре пролечено 1090 детей: в 2008 г. – 152 ребенка, в 2009 г. – 159 детей, в 2010 г. – 233 ребенка, в 2011 г. – 179 детей, в 2012 г. – 367. При поступлении больных в стационар проводили комплексное обследование, которое включало объективный осмотр, клинико-биохимические исследования крови, мочи, фекалий, исследование фекалий иммуноферментным методом (ИФА) и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения РНК ротавируса, серологические методы диагностики. Для исключения бактериальной природы кишечной инфекции проводили комплексное бактериологическое исследование фекалий с посевом на соответствующие питательные среды, серологическое исследование с аутоштаммами, посев кала на дисбактериоз и условно-патогенные возбудители. Результаты проведенных исследований обрабатывали статистическим методом с использованием программы Microsoft Excel, Statistika 6.
Результаты и обсуждение
Показатели заболеваемости по сумме ОКИ в Оренбурге в 2012 г. в категории «все жители» составили 713,5 на 100 тыс. населения и 2152,4 на 100 тыс. населения среди детей в возрасте до 17 лет. Максимально высокие показатели в 2012 г. отмечены в возрастных категориях до 1 года и 1–2 года – 10 433,6 и 6946,3 на 100 тыс. населения соответственно. Следует отметить, что в некоторых городах Оренбургского региона (Гай, Бузулук) показатели заболеваемости по сумме ОКИ значительно превышают общегородской уровень (рис. 1).
Активность эпидемического процесса при ОКИ поддерживается в основном за счет детского населения, доля которого в структуре заболеваемости ОКИ по Оренбургу составила в 2008 г. 58,5%, в 2010 г. – 60,9%, в 2012 г. – 67%, при этом доля детей в возрасте до 1 года в 2008 г. составила 24%, в 2010 г. – 28%, в 2012 г. – 29%; в возрасте до 6 мес. – 4,9, 12,4 и 12,9% соответственно. Полученные данные свидетельствуют не только о значительной доле детей, вовлеченных в эпидемический процесс, но и о тенденции роста доли детского населения в общей структуре заболеваемости ОКИ, при этом более широко вовлекаются в эпидемический процесс дети грудного и раннего возраста и, что особенно настораживает, дети в возрасте до 6 мес. Результаты наших исследований показали, что на этапе подъема заболеваемости число заболевших РВИ среди детей в возрасте до 6 мес. увеличилось в 3,2 раза (рис. 2).
Проанализирована годовая динамика показателей заболеваемости ОКИ в возрастном и этиологическом аспектах. В возрастной группе до 17 лет по Оренбургу в 2012 г. лидирующее место принадлежало кишечным инфекциям неустановленной этиологии (1409,7 на 100 тыс. населения), в сравнении с 2008 г. отмечено снижение показателей в 1,3 раза. Заболеваемость сальмонеллезом у детей этой возрастной группы снизилась в 1,2 раза (с 113,6 в 2008 г. до 87,32 в 2012 г.). По другим нозологиям отмечена тенденция роста заболеваемости: по РВИ в – 1,9 раза (с 221,1 в 2008 г. до 425,8 в 2012 г.), по дизентерии – в 1,7 раза (с 13,3 в 2008 г. до 22,51 в 2012 г.), по кишечным инфекциям установленной этиологии – в 1,5 раза (с 429,8 в 2008 г. до 632,9 в 2012 г.) (рис. 3).
Анализ этиологической структуры ОКИ и годовой динамики показателей заболеваемости в возрастной группе до 1 года по Оренбургу показал лидирующее место кишечных инфекций неустановленной этиологии и снижение заболеваемости в данной группе в 1,7 раза. Показатели заболеваемости сальмонеллезом у детей этой возрастной группы также снизились в 2,9 раза (с 504 в 2008 г. до 176,2 в 2012 г.). Тенденция роста заболеваемости отмечена по дизентерии в 2,4 раза, по кишечным инфекциям установленной этиологии – в 1,4 раза (с 2069,8 в 2008 г. до 2845,5 в 2012 г.), по РВИ – в 1,3 раза (с 1403,9 в 2008 г. до 1869,9 в 2012 г.).
Годовая динамика показателей заболеваемости в возрастной группе 1–2 года по Оренбургу за 2008–2012 гг. подтвердила лидирующее место кишечных инфекций неустановленной этиологии и снижение заболеваемости ими в 1,4 раза. По всем другим нозологическим формам у детей данной возрастной группы отмечен значительный рост показателей: по РВИ – в 2 раза (с 956,6 в 2008 г. до 1917 в 2012 г.), по дизентерии – в 1,7 раза (с 35,43 в 2008 г. до 60,14 в 2012 г.), по кишечным инфекциям установленной этиологии – в 1,6 раза (с 1408,3 в 2008 г. до 2270,3 в 2012 г.), по сальмонеллезу – в 1,3 раза (с 230,3 в 2008 г. до 308,2 в 2012 г.).
Анализ этиологической структуры ОКИ и годовой динамики показателей заболеваемости в разных возрастных группах показал, что лидирующее место среди кишечных инфекций подтвержденной этиологии занимают ротавирусные гастроэнтериты. Их доля у детей Оренбурга в исследуемые годы колебалась от 14% в 2008 г. до 56% в 2012 г. За период 2008–2012 гг. отмечен рост заболеваемости РВИ в Оренбурге в категории «все жители» в 2,1 раза, в возрастной группе до 17 лет – в 1,9 раза, в возрастной группе 1–2 года – в 2 раза. Наиболее высокие показатели заболеваемости в 2012 г. отмечены в возрастных группах до 1 года и 1–2 года (1869,9 и 1917,0 на 100 тыс. населения соответственно), при этом они значительно превышают общероссийские показатели. С увеличением возраста ребенка заболеваемость РВИ значительно снижается и в возрасте 3–6 лет составляет 348,7 на 100 тыс. населения (рис. 4).
РВИ – кишечная инфекция детей раннего возраста с характерной зимне-весенней сезонностью, фекально-оральным механизмом передачи, самая распространенная из вирусных диарей у детей раннего возраста, доля которой в глобальном масштабе составляет 33–49%. Ротавирус отличается высокой репродуктивной способностью и выделяется из организма в огромных количествах. Возможность заражения не зависит от дозы вируса, так как сохранения активности всего нескольких вирусных частиц достаточно для заражения [1, 2]. РВИ – это потенциально тяжелая инфекция. Симптомы разгара заболевания включают частую и многократную рвоту, лихорадку, водянистую диарею длительностью в среднем 3–9 дней, выраженную вялость, боли в животе с явлениями метеоризма, проявления фарингита. Длительное сохранение указанных симптомов часто приводит к обезвоживанию организма и поражению разных органов и систем. Именно поэтому уже на догоспитальном этапе необходима рациональная терапия данной инфекции для предотвращения возможных неблагоприятных исходов.
Проводимые исследования показали, что наиболее частыми клиническими проявлениями ротавирусного гастроэнтерита являются водянистая диарея (96%), рвота (92%), вялость (72%), лихорадка (64%). Поражение желудочно-кишечного тракта в 84% случаев протекает по типу гастроэнтерита. Следует отметить, что за последние годы РВИ стала протекать тяжелее: в 2 раза уменьшилось число легких форм, а число тяжелых форм увеличилось в 1,5 раза. Исследования позволили выделить некоторые особенности течения этой инфекции на современном этапе: длительный (более 3 дней) диарейный синдром отмечен у 27% детей, длительный синдром интоксикации (с сохранением рвоты и лихорадки более 3 дней) отмечен у 40% детей. Тяжелые формы РВИ в 48% случаев сопровождались развитием обезвоживания различной степени, в 43% – проявлениями кетоацидоза, в 23% – дисметаболическими и элекролитными нарушениями. Среднетяжелые и тяжелые формы РВИ требуют при лечении проведения парентеральной регидратации, что влечет значительные экономические затраты. Течение РВИ у новорожденных, недоношенных и детей в возрасте до 6 мес. заслуживает отдельного изучения. По результатам наших наблюдений РВИ у детей этой возрастной группы в 58,6% случаев начиналась подостро. В клинической симптоматике начала болезни встречались так называемые «эквиваленты» кишечной инфекции: частые срыгивания (67%), немотивированный отказ от еды (47%), субфебрильная температура (55%), отсутствие прибавки массы тела (12%), потеря массы тела (17%). Подъем температуры в периоде разгара инфекции был отмечен лишь у 37,9% больных. Стертое течение заболевания у детей этой возрастной группы – основная причина поздней постановки диагноза и несвоевременной госпитализации в стационар.
Таким образом, высокие показатели заболеваемости РВИ, широкое ее распространение в сочетании с высокой контагиозностью и множественностью путей инфицирования, а также отсутствие должного эффекта от самых жестких противоэпидемических мероприятий, отсутствие специфической терапии диктуют необходимость управления инфекционным процессом. А управлять данной инфекцией возможно только через вакцинацию.
Выводы
1. Показатели заболеваемости ОКИ среди детского населения Оренбургского региона стабильно высокие и имеют тенденцию к росту.
2. Ротавирусные гастроэнтериты в структуре ОКИ занимают лидирующее место у детей раннего возраста с максимально высокими показателями в возрастной группе до 2 лет.
3. РВИ у детей раннего возраста протекает тяжело, что обусловливает значительные экономические затраты.
4. РВИ у детей в возрасте до 6 мес. протекает с нечеткой клинической симптоматикой, часто подостро, что затрудняет своевременную диагностику и проведение противоэпидемических мероприятий.
5. Широкое вовлечение в настоящее время в эпидемический процесс детей грудного возраста, а также увеличение числа тяжелых форм диктует необходимость мониторинга ротавирусов, целесообразность внедрения новых методик диагностики (G[P]-типирования), решения вопросов вакцинации.
