Проблема туберкулеза в Российской Федера­ции является актуальной и носит приоритетный характер. Темпы снижения заболеваемости туберкулезом населения России, достигнув 34 случаев на 100 тыс. населения к 1980 г., замедлились, произошел рост числа случаев вновь выявленного туберкулеза, и в 2001 г. показатель заболеваемости достиг 90 случаев на 100 тыс. населения. Начиная с первых лет нового столетия, он сохраняется на уровне 82–85 случаев на 100 тыс. насе­ления [1].

Высокий уровень заболевае­мости туберкулезом населения России представляет значительную угрозу для общества, однако актуальной медицинской и социальной проблемой в настоящее время является лекарственно-устойчивый туберкулез [2]. По официальным данным, больные лекарственно-устойчивым туберкулезом среди впервые выявленных больных составляют более 50%, а количество пациентов с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) – от 8 до 30,8% в разных регионах России [3]. Распространенность МЛУ среди больных туберкулезом составляет от 50 до 78%, причем у каждого пятого пациента выявляется лекарственная устойчивость к препаратам второго ряда [4].

Важное значение в достижении контроля над эпидемией туберкулеза имеет прерывание эпидемиологической цепочки передачи микобактерий туберкулѐза (МБТ) от больного человека здоровому. Поэтому проблема повышения эффективности профилакти­ческих мероприятий для предотвращения заражения лекарст­венно-устойчивым туберкулезом является наиболее актуальной в настоящее время, в связи с чем необходимы новые подходы к оказанию противотуберкулезной помощи населению в части своевременного выявления больных туберкулезом.

Цель настоящего исследования – установить эпидемиологические особенности туберкулеза, обусловленного M. tuberculosis с первичной лекарственной устойчивостью, на территории Белгородской области для оптимизации противоэпидемических и профилактических мероприятий, направленных на своевременное выявление и локализацию этих очагов.

Материалы и методы

Материалом для исследования послужили данные клинического и эпидемиологического наблюдения за очагами впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с МЛУ M. tuberculosis за период с 2006 по 2011 г., полученные при помощи картографирования населенных пунктов Белгородской области, где регистрируется число случаев активного туберкулеза среди взрослых, детей и подростков, в том числе являющихся бациллярными больными и больными с МЛУ, число контактных лиц среди взрослых, детей и подростков и групп риска среди детского населения (вираж туберкулиновых реакций, гиперергическая реакция на туберкулин и усиливающаяся туберкулиновая чувствительность) в разрезе населенных пунктов административных территорий Белгородской области.

В соответствии с Приказом Минздрава России № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» для определения лекарственной чувствительности применялся метод абсолютных концентраций на плотной яичной питательной среде Левенштейна–Йенсена. Бактериологические обследования всех выявленных больных проводили только на базе областного противотуберкулезного диспансера методом проспективного пятилетнего (2006–2011 гг.) наблюдения за больными. Анализ проводили с помощью специально разработанной компьютерной программы «Контингенты», позволяющей учитывать данные определения лекарственной чувствительности M. tuberculosis, выделяемых больными (впервые выявленными, состоящими на учете и рецидивными больными туберкулезом) в режиме on-line. Полученная информация ежеквартально обрабатывается (сверяется) и проводится анализ, позволяющий учитывать количество бациллярных больных, сведения о количестве обследуемых на наличие лекарственной чувст­вительности больных, а также оценить удельный вес больных с лекарственной чувствительностью и устойчивостью, в том числе с МЛУ.

Результаты и обсуждение

Показатель заболеваемости активным туберкулезом местного населения за период 2006–2011 гг. снизился на 32% и составил 36,9 случаев на 100 тыс. населения. Однако удельный вес бациллярных больных среди впервые выявленных остался высоким. В среднем за 5 лет он составлял 55%, что обусловлено улучшением качества медицинской помощи за счет централизации обследования, увеличения кратности микробиологических исследований и активного выявления больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы М. tuberculosis.

Вместе с тем, одной из проблем в области является рост доли больных, выделяющих М. tuberculosis с устойчивостью к двум и более противотуберкулезным препаратам (далее МЛУ). Для определения лекарст­венной устойчивости в среднем за 5 лет ежегодно обследовалось 75% вновь выявленных бациллярных больных.

Среди всех бактериовыделителей, у которых лекарст­венная чувствительность определялась методом посева, отмечено снижение удельного веса лекарст­венно-чувствительных штаммов М. tuberculosis на 8,3% (с 59,7% в 2006 г. до 51,4% в 2011 г.). На фоне снижения доли больных, выделяющих лекарственно-чувствительные штаммы М. tuberculosis, на 8,3% возрос удельный вес лиц, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы (с 40,3% в 2006 г. до 48,6% в 2011 г.).

Анализ структуры первичной лекарственной устойчивости М. tuberculosis за 5 последних лет позволил выявить преобладание штаммов М. tuberculosis, полирезистентных к двум и более противотуберкулезным препаратам, над монорезистентными более чем в 2 раза. Среди всех полирезистентных штаммов М. tuberculosis наибольший удельный вес (66,1%) имеют штаммы с лекарственной устойчивостью к изониазиду и рифампицину (далее – МЛУ). В динамике за 2006–2011 гг. отмечается тенденция роста доли больных, выделяющих М. tuberculosis с МЛУ, на 13,2%. В 2006 г. среди впервые выявленных бациллярных больных у 28 (8,8%) был установлен лекарственно-устойчивый туберкулез (ТБ-МЛУ), в 2011 г. – уже у 54 (22,0%). На 11 административных территориях уровень заболеваемости ТБ-МЛУ превысил среднеобластной показатель в 2 и более раза. Наиболее неблагополучными были 3 территории, где у впервые выявленных больных удельный вес ТБ-МЛУ колебался от 32 до 53%.

На территории Белгородской области показатель первичной лекарственной устойчивости ТБ-МЛУ существенно превысил допустимый порог (10%), соответственно на данном этапе первостепенное значение имеет повышение эффективности профилактических мероприятий для предотвращения заражения лекарственно-устойчивыми МБТ в очагах туберкулеза.

Внутрисемейные контакты, несомненно, остаются наиболее опасными при распространении туберкулеза, однако в современных социальных условиях, характерных для Белгородской области, пристального внимания требуют территории с низкой плотностью населения – небольшие поселки, села или деревни, имеющие единую социальную и коммунально-бытовую структуру, где проживают один или несколько больных туберкулезом. В этих условиях больные тесно общаются в повседневной жизни с другими жителями, в том числе с детьми. В таких населенных пунктах даже при появлении одного бактериовыделителя формируются контакты очень высокой плотности. В число контактных лиц здесь должны входить все жители поселка, которых насчитывается иногда более тысячи человек.

Одним из доступных методов эпидемиологического обследования очагов туберкулеза на территории Белгородской области является картографирование административных территорий, при котором на карте-схеме указываются очаги туберкулеза, в том числе сельские очаги, где проживают больные ТБ-МЛУ. На основании полученной карты-схемы определяется и верифицируется список населенных пунктов, являющихся эндемичными территориями по заболеваемости туберкулезом, где отмечается ежегодное выявление новых очагов туберкулеза, а также на учете состоят очаги, выявленные ранее. Так, согласно полученным данным, в 2012 г. на учете состояло 87 населенных пунктов, где проживали больные ТБ-МЛУ (в 2006 г. их было 93). По итогам 2012 г. в ходе рентгено-флюорографического обследования населения в возрасте старше 15 лет, проживающего на территории сельских очагов, уровень охвата осмотрами составил 76,7% (по области – 70%), в ходе централизованного дообследования пациентов, заподозренных на наличие туберкулеза, в 2012 г. на базе референс-лаборатории областного противотуберкулезного диспансера было выявлено 22 больных ТБ-МЛУ, тогда как по области в целом – всего 46 больных.

Выводы

1. На фоне снижения показателя заболеваемости туберкулезом населения Белгородской области увеличивается удельный вес бациллярных больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы М. tuberculosis, среди которых преобладают полирезистентные формы (МБ-МЛУ).

2. В динамике с 2006 по 2011 г. отмечается тенденция роста доли больных, выделяющих МБТ с устойчивостью к изониазиду и рифампицину, на 13,2%. Высокий удельный вес больных с МЛУ среди впервые выявленных (22,0%) свидетельствует об интенсивной циркуляции возбудителя с МЛУ к противотуберкулезным препаратам.

3. Разработанный метод эпидемиологического обследования очагов туберкулеза, включающий картографирование административных территорий Белгородской области, позволяет сконцентрировать усилия по выявлению и предупреждению распространения туберкулеза на эпидемиологически наиболее опасном направлении – в эндемических очагах туберкулеза, а также диктует необходимость внедрения молекулярно-эпидемиологических лабораторных методов исследования на данных территориях.