Стойкий вирусологический ответ (CВО – отсутствие РНК HCV через 24 нед после окончания терапии) при назначении комбинированной терапии достигается у 27–44% больных с сочетанной инфекцией хронический гепатит С/ВИЧ (ХГС/ВИЧ) [1]. Надежными прогностическими факторами для получения СВО являются генотип 2 или 3 HCV, низкая (< 400 000 МЕ/мл) вирусная нагрузка РНК HCV в ПЦР, молодой возраст, достижение быстрого вирусологического ответа (БВО – неопределяемый уровень РНК HCV через 4 нед лечения). Одним из факторов «хозяина», значимо влияющим на результаты противовирусной терапии (ПВТ), является этническая принадлежность: при инфицировании HCV генотипа 1 низкая частота СВО отмечается среди афроамериканцев [2], тогда как у лиц азиатской этнической группы регистрируются самые высокие показатели СВО [3] в сравнении с евроамериканцами [4]. Это стало основой для поиска генетически детерминированных факторов организма человека, определяющих гетерогенность ответа на лечение ХГС. С определением генотипа пациента по интерлейкину-28B (ИЛ-28B) стало возможно изменить алгоритм принятия решения о лечении путем изменения длительности как стандартного курса терапии ПегИФН-α-2а и рибавирином, так и длительности тройной ПВТ ХГС, что позволяет избежать многих дополнительных проблем при лечении пациентов с высокой вероятностью положительного ответа при назначении терапии (избежать дополнительных побочных эффектов и дополнительных затрат на тройную ПВТ с включением ингибиторов протеазы – телапревира и боцепревира). В зависимости от нуклеотидов в локусах выделены аллели C (цитозин), T (тимин), G (гуанин) и соответствующие генотипы: для аллели rs12979860 гена ИЛ-28В – СС, СТ, ТТ, для аллели rs8099917 – ТТ, ТG, GG. У пациентов белой расы – носителей генотипа СС (т. е. гомозиготы по аллели С) регистрируется двукратная разница (95% ДИ 1,8–2,3) в частоте достижения СВО по сравнению с носителями генотипов СТ и ТТ полиморфизма rs12979860 гена ИЛ-28В. Подобная частота достижения СВО в зависимости от варианта генотипа данного полиморфизма человека выявлена как у афроамериканцев, так и у американцев испанского происхождения. Отмечено, что частота распространения аллели С значительно меньше у больных ХГС по сравнению с группой контроля (здоровые лица) той же этнической принадлежности. Это предполагает ассоциацию аллели С с более высокой частотой спонтанного клиренса HCV [5]. Полиморфизм единичных нуклеотидов (ПЕН) в аллелях rs8099917 и rs12979860 гена ИЛ-28В оказывает существенное влияние на частоту достижения CВО и у ко-инфицированных пациентов [6]. При оценке значения другого варианта полиморфизма выявлена ассоциация аллели G полиморфизма rs8099917 гена ИЛ-28В с неэффективностью ПВТ у пациентов с ХГС и ко-инфицированных [7, 8].

Учитывая актуальность изучения генетически детерминированных факторов человека – предикторов ответа на ПВТ больных ХГС, целью изучения стало выявление ПЕН в локусах rs8099917 и rs12979860 гена ИЛ-28В у пациентов с ХГС/ВИЧ и его значение в частоте достижения вирусологического ответа при комбинированной ПВТ ПегИФН-α-2а и рибавирином.

Материалы и методы

В исследование были включены 43 пациента с ХГС/ВИЧ в возрасте 32,91 ± 0,58 года (среди них 67% мужчин и 33% женщин) со сроком инфицирования HCV до 10 лет, ВИЧ – 6,89 ± 0,53 года. Исходные показатели активности НСV-инфекции определялись высокой (> 400 000 МЕ/мл) вирусной нагрузкой РНК HCV у 81% больных; генотипом 1 у 16 (37%), генотипом 3 – у 27 (63%) исследуемых; уровнем АлАТ 85,46 ± 7,73 Ед/л (N = 23,19 ± 9,93 Ед/л), у мужчин – 81,29 ± 7,69 Ед/л (N = 22,6 ± 1,26 Ед/л), у женщин – 44,85 ± 6,23 Ед/л (N = 19,23 ± 1,2 Ед/л). 26 (60,5%) пациентов получали антиретровирусную терапию, из них 14 (53,8%) имели неопределяемый уровень РНК ВИЧ в крови. Медиана абсолютного числа CD4+-лимфоцитов – 0,400 ± 0,04 клеток/мкл, относительного – 25,41 ± 2,41%. У 17(39,5%) больных, не получавших лечения, вирусная нагрузка РНК ВИЧ в ПЦР была низкой (< 10 000 копий/мл), у 11 (64,8%) уровень CD4+-лимфоцитов составил 0,470 ± 0,04 клеток/мкл (25,33 ± 2,15%). В исследование не включали лиц с аутоиммунными и другими хроническими декомпенсированными системными заболеваниями; пациентов с микст-гепатитами, циррозом печени, а также имеющих степень фиброза больше F3 (по результатам фиброэластометрии по шкале METAVIR); больных с алкогольной болезнью или принимающих алкоголь, психоактивные вещества в течение последних 6 мес. до начала лечения; пациентов с нейтропенией < 1500 клеток⁄мкл, тромбоцитопенией < 90 000 клеток⁄мкл, низкой концентрацией гемоглобина (для женщин – < 120 г⁄л, для мужчин – < 130 г⁄л); беременных и кормящих женщин; мужчин, имеющих беременных половых партнерш.

Диагноз «ХГС и ВИЧ-инфекция» устанавливался на основании эпидемиологических и клинико-лабораторных данных и подтверждался выявлением специфических маркеров инфицирования HCV и ВИЧ методом ИФА и иммуноблота, а также детекцией РНК HCV (с генотипированием) и РНК ВИЧ методом ПЦР (качественный и количественный методы). Чувствительность качественного метода ПЦР для обнаружения РНК HCV составила 15 МЕ/ мл, количественного – 150 МЕ/мл; для определения РНК ВИЧ порог составил 150 копий/мл. Выявление ПЕН в локусах rs8099917 и rs12979860 гена ИЛ-28В проводили с помощью набора реагентов «АмплиСенсR Геноскрин-IL28В-FL» в лаборатории вирусных гепатитов отделения молекулярной диагностики Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва).

Статистическую обработку данных проводили с использованием MS Excel 2003 и подсчетом критерия Стьюдента (t).

Результаты и обсуждение

В ходе проведенного генетического анализа выявлено, что частота встречаемости неблагоприятных генотипов СТ и ТТ полиморфизма rs12979860 и ТG и GG полиморфизма rs8099917 гена ИЛ-28B составила соответственно 49 и 33%, в то время как благоприятные варианты генотипов СС полиморфизма rs12979860 и ТТ полиморфизма rs12979860 регистрировались соответственно у 51 и 67% пациентов. Следует отметить, что генотип ТТ полиморфизма rs8099917 регистрировался достоверно чаще (67 и 33%, р < 0,01) по сравнению с генотипами ТG и GG той же аллели, являясь предиктором достижения СВО. Сочетание благоприятных генотипов СС полиморфизма rs12979860 и ТТ полиморфизма rs8099917 гена ИЛ-28B встречалось у 23 (53%) больных ХГС/ВИЧ, что, согласно литературным данным, тесно связано с быстрой вирусной кинетикой в первые 12 нед лечения – наиболее важным положительным предиктором ответа на ПВТ – и получением СВО у пациентов с ХГС/ВИЧ [9, 10]. При ХГС при благоприятных генотипах ПЕН гена ИЛ-28В отмечается низкий базовый уровень индукции ИФН-индуцированных генов, однако при ПВТ отмечается выраженная индукция ИЛ-28В и соответственно ИФН-индуцированных генов, что проявляется высокой частотой СВО [11].

В настоящее время показано, что частота генотипа СС по ПЕН rs12979860 среди моноинфицированных лиц с HCV генотипов 2 и 3 составляет 46 и 55 % соответственно, в то время как при HCV генотипа 1 – 33,5% [12]. В исследовании V. Soriano и соавт. [9] среди ко-инфицированных доля пациентов, зараженных HCV генотипа 1, среди носителей генотипа СС была меньше, чем среди носителей генотипов СТ и ТТ rs12979860 (44 и 68%, соответственно), в то время как HCV генотипа 3 обнаруживали чаще у носителей генотипа СС, чем среди носителей генотипов СТ и ТТ (43 и 19%). В нашем исследовании (табл.1) мы также отмечали, что у пациентов с HCV генотипа 3 достоверно чаще, чем у пациентов с HCV генотипа 1, выявляли благоприятные варианты генотипов СС полиморфизма rs12979860 (74 и 26%; р < 0,001) и ТТ полиморфизма rs8099917 (67 и 33%; р < 0,01). У носителей всех генотипов преобладала высокая вирусная нагрузка РНК HCV в ПЦР. У 43% пациентов с благоприятными генотипами СС rs12979860 и ТТ rs8099917 по сравнению с носителями других генотипов была значительно повышена (> 5 N) активность АлАТ.

Таблица 1.

Все пациенты получали ПВТ: ПегИФН-α-2а (пегасис – в дозе 180 мкг/нед) и рибавирин (800–1200 мг/сут в зависимости от массы тела) в течение 48 нед. Анти-HCV-терапию отменяли при обнаружении РНК HCV методом ПЦР на 24-й неделе лечения. БВО был достигнут у 29 (70,7%) пациентов, ранний вирусологический ответ (РВО) – у 36 (83,7%). Вирусологический ответ на 24-й неделе лечения определялся у 36 (87,8%) больных, на 48-й неделе – у 35 (87,5%). СВО получен у 30 (78,9%) обследованных c благоприятными генотипами СС (73,9%) и ТТ (76,7%) (табл. 2), а при их сочетании – у 17 (80,95%) из 21 пациента. Из 8 (21,1%) «неответчиков» 4 имели благоприятные генотипы СС и ТТ, 3 – сочетание СС и ТТ; антиретровирусную терапию получали 5 пациентов с HCV генотипа 1.

Таблица 2.

Таким образом, результаты, полученные нами у пациентов с сочетанной инфекцией ХГС/ВИЧ, свидетельствуют о достаточно частом распространении благоприятных генотипов СС полиморфизма rs12979860 и ТТ полиморфизма rs8099917 гена ИЛ-28B, а также их сочетания, особенно при HCV генотипа 3. У таких пациентов был более выражен воспалительный процесс на фоне высокой вирусной нагрузки РНК HCV. Определение ПЕН rs12979860 и rs8099917 гена ИЛ-28В у ВИЧ-инфицированных имеет практическое значение для получения вирусологических ответов при ПВТ ХГС: СВО был достигнут у 80,95% пациентов с сочетанием благоприятных генотипов СС и ТТ.