Основная критика туберкулинодиагностики так или иначе сводится к недостаточной специфичности результатов пробы в связи с общностью антигенов в вакцине BCG и туберкулине. Кроме того, сторонники применения более специфичной пробы с диаскинтестом (ДСТ) полагают непригодной постановку пробы Манту, так как почти 100% подростков в нашей стране инфицированы микобактериями туберкулеза (МБТ) [1]. Анализ официальных материалов ВОЗ и статистических показателей по туберкулезу в РФ показывает тревожную картину. Доклад ВОЗ об итогах борьбы с туберкулезом за 2012 г. констатирует, что глобальное бремя этой инфекции в мире остается чрезвычайно тяжелым. Так, в 2011 г. в мире зарегистрировано около 8,7 млн случаев заболевания туберкулезом (из них 13% в сочетании с ВИЧ-инфекцией), 1,4 млн смертей от туберкулеза, в том числе почти 1 млн случаев смерти среди ВИЧ-отрицательных и 430 тыс. – среди ВИЧ-положительных.

ВОЗ также отмечает, что РФ входит в число 22 стран, где регистрируется более 80% случаев заболевания туберкулезом в мире. На долю РФ вместе с Бразилией, Индией, Китаем и Южной Африкой (страны БРИКС) приходится 60% расчетного числа случаев МЛУ-ТБ (туберкулеза, вызванного возбудителем с множественной лекарственной устойчивостью). Там же указано, что самая высокая процентная доля МЛУ-ТБ среди больных сконцентрирована в странах Восточной Европы и Средней Азии. Это в основном бывшие республики СССР.

В РФ в 2010 г. общий показатель заболеваемости туберкулезом составил 77,4 на 100 тыс. населения (заболели почти 110 тыс. человек), среди детей (0–14 лет) показатель заболеваемости составил 15,2 на 100 тыс. детского населения (заболели 3263 ребенка), заболеваемость подростков (15–17 лет) в этом же году составила 36,3 на 100 тыс. этой возрастной группы. В целом заболеваемость детей всех возрастных групп от 0 до 17 лет в 2010 г. составила 19,0 на 100 тыс. детского населения или 4,2% всех новых случаев туберкулеза.

Между тем, значение пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л как массового метода оценки специфического иммунного ответа, вызванного Mycobacterium tuberculesis, а также отбора детей в группах риска не отменено нигде в мире, тем более в странах, неблагополучных по туберкулезу. В среднем по России эффективность туберкулинодиагностики в 2010 г. для раннего выявления туберкулеза у детей 0–14 лет составила 0,1 на 1000 обследованных детей. Эта проба позволила обнаружить туберкулез у 50,1% заболевших им детей в возрасте до 17 лет, причем более 70% случаев туберкулеза при этом было выявлено в возрастной группе 0–14 лет [2]. По данным аналитического обзора основных эпидемиологических показателей по туберкулезу среди детей и подростков Санкт-Петербурга, в 2012 г. по результатам массовой туберкулинодиагностики локальные формы туберкулеза выявлены у детей в 78% случаев, у подростков – в 20%. В 2012 г. в Санкт-Петербурге инфицированность микобактериями туберкулеза детей (0–14 лет) составила 27,4%, подростков (15–17 лет) – 54,3%. Такой высокий уровень инфицированных детей и подростков свидетельствует о значительном числе инфицированных и не выявленных взрослых больных с бактериовыделением, которые служат источником заражения детей [3].

ДСТ предназначен для диагностики туберкулеза и оценки его активности, дифференциальной диагностики туберкулеза, поствакцинальной и инфекционной аллергии, оценки эффективности лечения [4]. Однако вряд ли и этот метод может считаться «золотым стандартом» диагностики. Только с его помощью мы не можем:

• определять такой важный эпидемиологический показатель как уровень инфицированности населения;

• оценить риск инфицирования;

• отбирать детей на вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ;

• выявить у ребенка вираж туберкулиновой чувствительности (т. е. ранний период инфицирования) для своевременного проведения необходимых профилактических мероприятий;

• дать ребенку медицинский отвод от профилактических прививок сроком на 6 мес в случае выявления виража чувствительности.

Наконец, мы не знаем, как поступать с ребенком, у которого сохраняется положительный ДСТ после проведенного превентивного лечения в течение 3–6 мес.

Разработчики ДТС всегда подчеркивают, что используемые антигены ESAT-6 (Early Secretory Antigenic Target) и CFP-10 (Culture Filtrate Protein) специфичны только для M. tuberculosis, но отсутствуют у вакцинного штамма M. bovis BCG и большей части нетуберкулезных микобактерий, что и обусловливает высокую специфичность кожного ДСТ.

Высокая оценка эффективности ДСТ в России контрастирует со сдержанным подходом специалистов США к интерфероновым иммунологическим тестам, основанным на реакциях организма с теми же генноинженерными белками ESAT-6 и CFP-10, которые являются базовыми в препарате ДТС. Речь идет о двух известных методиках IGRA (interferon-gamma release assays): а) пробирочном квантифероновом тесте (австралийская коммерческая тест-система QuantiFERON-TB Gold – OFT-G) с измерением уровня гамма-интерферона в плазме после инкубации цельной крови с указанными выше парциальными антигенами и б) определении числа Т-клеток, продуцирующих этот цитокин (британская коммерческая тест-система T-SPOT-TB).

Оставаясь на общепринятых иммунологических позициях, трудно представить, что специфичность и результативность кожной аллергической пробы с ДСТ на эти же антигены намного превосходит аналогичные тесты in vitro.

Вот как, например, оценивают результаты IGRA и туберкулиновой пробы Манту в таком имеющем всемирный авторитет учреждении США, как CDC (Centers for Disease Control and Prevention):

Положительные «IGRA» (как и кожный тест с туберкулином) означают, что человек был инфицирован бактериями ТБ. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, имеется латентная туберкулезная инфекция или туберкулез (в этом случае подразумевается рентгенография грудной клетки и исследование мокроты пациента).

Совершенно одинаково в CDC трактуют и отрицательные результаты этих двух методов: «Отрицательные IGRA (или кожная проба с туберкулином) означают, что кровь человека (или организм человека) не реагирует на тест и что латентная туберкулезная инфекция или туберкулез маловероятны».

Эти сдержанные оценки специалистов CDC абсолютно идентичны, причем нет ни дискриминации пробы Манту, ни переоценки теста IGRA. При этом маловероятно, что тест in vitro менее информативен, чем тест in vivo. К таким трезвым выводам они пришли после серьезных сравнительных испытаний в разных странах.

Необходимы отечественные крупномасштабные многолетние эпидемиологические исследования на разных территориях, с разной заболеваемостью по туберкулезу, среди разных возрастных групп. Только их результаты позволят поменять налаженную систему мониторинга популяционного противотуберкулезного иммунитета и календарь вакцинопрофилактики туберкулеза у детей.

Можно ли таковым считать исследование с помощью ДСТ трех групп детей (2177 человек) в Москве, Самарской и Рязанской областях, где преобладали здоровые дети и подростки (1238 человек), не подлежащие учету у фтизиатра [2]? Мы может пожать в будущем массу болезненных проблем от недостаточно подготовленных реформ.

Анализируя возможность применения IGRA в качестве альтернативы туберкулиновому кожному тесту (TST), исследователи из главного госпиталя университета Беркли (Сан-Франциско, США) пришли к выводу, что оба метода имеют свои преимущества и недостатки, но наиболее результативным подходом является сочетанное использование методов, особенно в странах с таким высоким уровнем инфицированности населения, как Индия [5].

В Санкт-Петербурге при обследовании 176 детей с помощью ДСТ и квантиферонового теста фтизиопедиатры обратили внимание на то, что у трети из 88 детей с активными формами туберкулеза ДСТ был отрицательным. Причину этого они так и не смогли объяснить. Кроме того, ДСТ значительно хуже выявлял инфицированных детей при неустановленном контакте, чем детей из установленных очагов туберкулеза – 22,6 и 53,1% соответственно [3].

Нельзя не согласиться с тем, что при массовой BCG-вакцинации детского населения проявления туберкулеза претерпели значительный патоорфоз, однако даже при этом «основной диагностический критерий, позволяющий выявить туберкулез у детей на раннем этапе – это туберкулинодиагностика» [6]. Собственно говоря, реализацию этого принципа мы видим на примере мониторинга туберкулезной инфекции в странах Европы и Америки.

С нашей точки зрения, в настоящее время нет уверенных научных доказательств того, что латентные формы туберкулеза, из-за отмены пробы Манту пропущенные у детей старших возрастных групп и подростков, через несколько лет не ответят «эпидемическим рикошетом» в виде резкого увеличения числа активных форм туберкулеза.

Мы убеждены, что ДСТ может быть использован только как дополнительный метод исследования при сохранении массовой туберкулинодиагностики у детей и подростков от 0 до 18 лет.