Проблема широкого распространения клещевых инфекций актуальна для большинства регионов Сибири [1]. На территории Новосибирской области среди природно-очаговых инфекций, переносимых клещами, основное эпидемиологическое значение имеют клещевой энцефалит и иксодовые клещевые боррелиозы [2]. Иксодовые клещевые боррелиозы – группа инфекционных природно-очаговых заболеваний, вызываемых спирохетами рода Borrelia, переносчиками которых являются иксодовые клещи [3–5]. В комплексе Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.) патогенность для человека доказана для 4 видов: Borrelia afzelii, Borrelia garinii, Borrelia burgdorferi sensu stricto и Borrelia spielmanii [6].

В Новосибирской области основным переносчиком возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов является таежный клещ Ixodes persulcatus, ареал обитания которого – хвойные, лиственные и смешанные леса. По данным ряда исследователей [7–9], уровень инфицирования I. persulcatus боррелиями комплекса В. burgdorferi s.l. составляет от 38 до 45%. По данным управления Роспотребнадзора (при исследовании зараженности клещей, полученных из природы путем мониторинга и сданных населением), по Новосибирской области в 2011 г. зараженность клещевым энцефалитом составила 4,4% (в 2010 г. – от 8,4 до 11%), иксодовыми клещевыми боррелиозами – 21,2% (в 2010 г. – от 20 до 27,4%). Таким образом, зараженность клещей боррелиями встречается чаще, чем вирусом клещевого энцефалита. Определяется также одновременное заражение одного переносчика несколькими инфекционными агентами [10, 11].

В 2011 г. общее число заболевших клещевым энцефалитом в Новосибирской области по сравнению с предыдущим годом выросло на 20,3%, заболеваемость составила 6,89 на 100 тыс. населения. Заболеваемость клещевыми боррелиозами увеличилась в 2 раза (13,41 на 100 тыс. населения), клещевым сыпным тифом – на 11,5% (3,30 на 100 тыс. населения). Высокие показатели заболеваемости трансмиссивными клещевыми инфекциями в Новосибирской области превышают среднероссийские и являются следствием роста активности природных очагов, увеличением численности и зараженности переносчиков.

Несмотря на то что иксодовые клещевые боррелиозы в настоящее время относятся к наиболее часто регистрируемым заболеваниям из группы природно-очаговых трансмиссивных инфекций, переносимых клещами, уровень заболеваемости при этом значительно уступает теоретическим данным о распространенности и зараженности клещей в Новосибирской области. Есть основания думать, что не все случаи заболевания диагностируются. Серодиагностика иксодовых клещевых боррелиозов существенно осложняется антигенной гетерогенностью представителей B. burgdorferi s.l. [12, 13], оказывающей негативное влияние на показатели чувствительности и специфичности используемых диагностических тест-систем. Для выявления активной инфекции используют двухшаговый принцип серологической диагностики, который значительно увеличивает эффективность исследования [14, 15]. С этой целью на первом этапе серологического обследования необходимо использовать чувствительный иммуноферментный или иммунофлюоресцентный тест, на втором – последующее подтверждение результатов анализа с помощью метода иммунного блоттинга, который позволяет выявить ложноположительные результаты, полученные на первом этапе исследования, и тем самым существенно повысить специфичность анализа [16, 17]. К преимуществам метода иммунного блоттинга также можно отнести высокую разрешающую способность между отрицательными и положительными результатами и более точное выявление срока заражения.

Наиболее частым критерием диагностики клещевых боррелиозов остается наличие патогномоничного признака – клещевой мигрирующей эритемы [18], благодаря чему эритемные формы заболевания выходят на первый план. При этом безэритемные формы клещевых боррелиозов и случаи микст-инфекции, протекающие под маской клещевого энцефалита, часто пропускаются. Таким образом, возникает необходимость в отработке протокола обследования людей, пострадавших от укусов инфицированных клещей, с целью уточнения диагноза и выбора адекватной тактики медицинских мероприятий.

Материалы и методы

За период с 1999 по 2011 г. под наблюдением находились 118 детей с трансмиссивными клещевыми инфекциями. Диагноз ставили в соответствии с МКБ X пересмотра на основании клинико-эпидемиологических, общеклинических, специфических (серологического – ИФА, молекулярно-генетического – ПЦР) и биохимических методов. Диагностика иксодовых клещевых боррелиозов в подавляющем большинстве (97,8%) случаев проводилась клинически, на основании эпидемиологического анамнеза и наличия патогномоничного симптома заболевания – мигрирующей эритемы. Для выявления безэритемных форм боррелиозов и микст-инфекций, а также для оценки состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета при клещевых инфекциях у детей был проведен комплекс иммунологических исследований. Выявление ДНК боррелий проводили методом двухраундовой ПЦР и ПЦР в режиме реального времени. Для определения антител классов IgM и IgG к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов были использованы иммуноферментные тест-системы «Боррелиоз-ИФА-комби» (OMNIX).

Результаты и обсуждение

При дополнительном обследовании 20 детей с подтвержденным серологически диагнозом клещевого энцефалита, в пределах даже одного эпидемиологического сезона, были выявлены факты появления антител к боррелиям при документированном отсутствии эритемы в месте укуса клеща. При динамическом наблюдении за реакцией ИФА для выявления антител классов IgM и IgG к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов у каждого пациента исследовали от 1 до 3 сывороток. У детей в динамике было обнаружено появление антител класса IgM к боррелиям. В 80% случаев появление антител класса IgM было зафиксировано при исследовании второй сыворотки, забранной не ранее 3 нед от начала заболевания, что отставало по времени от появления антител класса IgM к вирусу клещевого энцефалита.

Клинический пример.

Илья Б., 14 лет, был укушен клещом в область туловища. На следующий день ребенку был введен противоклещевой иммуноглобулин в возрастной дозировке. Клещ на наличие вируса клещевого энцефалита и боррелий исследован не был. От клещевого энцефалита ребенок не был привит, хотя являлся сельским жителем эндемичной по данному заболеванию Новосибирской области. На 16-й день от момента укуса клеща у мальчика температура поднялась до фебрильных значений, на 17-й день он госпитализирован в стационар с диагнозом «клещевой энцефалит, лихорадочная форма». При осмотре отмечены гиперемия лица, лихорадка. Менингеальных знаков и локальных изменений в области укуса клеща (эритемы) не было. Фебрильная лихорадка сохранялась в течение 3 суток, других жалоб не было. При обследовании методом ИФА в первой сыворотке обнаружены антитела классов IgM и IgG к вирусу клещевого энцефалита, при повторном заборе через 21 день антител класса IgM не обнаружено, а антитела класса IgG сохранялись, на основании чего диагноз был подтвержден. При ретроспективном исследовании тех же сывороток на клещевой боррелиоз методом ИФА во второй сыворотке было выявлено наличие антител класса IgM. Антител класса IgM в первой сыворотке и IgG в обоих исследованных образцах не обнаружено.

Таким образом, для более полного выявления безэритемных форм и микст-заболеваний, следует проводить специфические тесты на клещевой боррелиоз всем больным с присасыванием клеща в анамнезе, независимо от полноты выраженности клинической картины.

Учитывая сложность диагностики клещевых боррелиозов, особенно безэритемных форм заболевания, было проведено обследование 14 пациентов, целью которого явилось сопоставление результатов исследования крови методом ПЦР на наличие возбудителя и антительного ответа методом ИФА и иммунного блоттинга. В 1-е сутки от момента укуса было проведено исследование удаленных клещей методом ПЦР на наличие вируса клещевого энцефалита и возбудителей клещевого боррелиоза. В 100% случаев было установлено наличие ДНК боррелий в исследуемом клеще. В одном случае отмечено микст-инфицирование насекомого вирусом клещевого энцефалита и боррелиями. Клинических проявлений клещевого боррелиоза у пациентов не отмечалось. Жалобы на изменение самочувствия и локальные изменения в месте укуса клеща отсутствовали. 2 пациента после укуса клеща получили профилактические курсы терапии пероральным иммуномодулятором (реаферон-ЕС-липинт). В 4 случаях назначалась превентивная антибактериальная терапия. За период наблюдения всем пациентам было проведено общеклиническое обследование, также проводилась реакция ИФА с обнаружением антител классов IgM и IgG к боррелиозному антигену. У 10 пациентов реакция ИФА была отрицательной, у 2 – положительной и у 2 – сомнительной. При сомнительной и положительной реакции ИФА дополнительно проводили исследование антител к боррелиям методом иммунного блоттинга. Учитывая возможность персистенции возбудителя в организме человека после укуса инфицированного клеща и развитие бессимптомных форм заболевания, было проведено дополнительное исследование для обнаружения боррелий в биологических средах в срок от 1 до 12 мес после укуса. При исследовании крови для большей достоверности каждый образец был подвергнут изучению двумя методами – двухраундовой ПЦР и ПЦР в режиме реального времени. ПЦР крови в 1 случае оказалась положительной. Анализ полученных лабораторных данных наряду с отсутствием клинических проявлений у 13 пациентов позволил сделать вывод об отсутствии у них боррелиозной инфекции. Бессиптомное течение заболевания было выявлено у 1 пациента.

Полученные результаты подтверждают, что не все случаи укуса инфицированным переносчиком у человека будут реализованы в заболевание. Для достоверной диагностики иксодовых клещевых боррелиозов необходимо внедрение в клиническую практику «ступенчатой» диагностики с использованием иммунного блоттинга в качестве подтверждающего теста при сомнительной и положительной реакции ИФА.