Вирусные гепатиты человека являются серьезной глобальной проблемой, все еще далекой от решения. Особую социально-экономическую и клинико-эпидемиологическую значимость имеют хронические гепатиты. Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости и летальности, широкой распространенностью среди населения гемоконтактных гепатитов (B, C, D). По данным ВОЗ, в мире насчитывается 2 млрд людей, имеющих признаки текущей или завершившейся инфекции, вызванной вирусом гепатита В, в том числе более 400 млн хронических носителей вируса, более 170 млн больных хроническим гепатитом С (ХГС). Число инфицированных вирусами гепатитов В и С (HBV и HСV соответственно) в нашей стране составляет не менее 7 млн человек, среди них не менее 1 млн детей в возрасте до 14 лет и в 2 раза больше детей в возрасте до 18 лет [1].

Распространенность HBV и HСV на территории Российской Федерации характеризуется выраженной мозаичностью и варьирует в широких пределах. Исследования, выполненные в различных регионах России, показали, что частота обнаружения HBsAg колеблется от 1,2 до 9–11%, а антител к ВГС – от 0,7–1,2 до 4,5% [2, 3]. Наибольшая частота обнаружения маркеров гепатитов В и С отмечена в ряде регионов России, одним из которых является Республика Саха (Якутия).

По официальным данным, в 2003 г. в Якутии 11,6% популяции и 4,5% коренного населения являлись позитивными по HBsAg и анти-HCV. При этом частота носительства HBsAg у беременных женщин в 2 раза превышала соответствующий федеральный показатель (2 и 1,1% соответственно) [1, 3, 4]. В 2006 г. в среднем по республике распространенность HBsAg среди взрослого населения составляла 7,8%. В северных (арктических) улусах этот показатель достигал 10–14% [5].

Серьезную озабоченность вызывают показатели заболеваемости вирусными гепатитами у детей, особенно в возрасте 1–2, 3–6 и 7–10 лет. Самое большое увеличение числа случаев отмечается именно в возрасте от 10 до 14 лет. В арктических улусах Республики Саха (Якутия) частота обнаружения HBsAg у детей от 0 до 14 лет составляет 4,2% (в центральной зоне РФ – 2,7%) [6].

В этиологической структуре хронических гепатитов у детей в последние годы произошли существенные изменения. В последние годы отмечается отчетливое снижение количества ежегодно регистрируемых случаев HBV-вирусной инфекции: в 2005 г. заболеваемость острым гепатитом В (ОГВ) у детей составила 1,9, тогда как 5 и 10 лет назад она была соответственно 9,9 и 15,3 на 100 тыс. населения. Отмечено также снижение уровня носительства HBV у детей до 8,1 на 100 тыс. населения в 2005 г. по сравнению с 22,8 и 21,4 в 2000 и 1995 гг. соответственно [1]. Соответственно возрастает доля гепатита С – от 25% в 1995 г. до 51% в 2005 г. Удельный вес других вирусных гепатитов не превышает 2%. Изменение эпидемиологии вирусных гепатитов, особенно у детей, обусловлено во многом введением в национальный календарь прививок вакцинации против гепатита В новорожденных и подростков. Так, показатели заболеваемости в Свердловской области уменьшились в 13 раз, в Москве – в 9,5 раза [7].

Однако в Республике Саха (Якутия) такого значимого изменения структуры вирусных гепатитов не наблюдается. В настоящее время доля хронического гепатита В (ХГВ) (вместе с HDV-инфекцией) составляет 56,9% [6]. У детей этот показатель еще выше.

Изменения в эпидемиологии и клиническом течении заболевания требуют кардинальных изменений в подходах (идеологии) к диспансеризации хронических гепатитов у детей.

На сегодняшний день в подавляющем большинстве случаев хронические вирусные гепатиты у детей являются диагностической находкой. Однако достижение положительных результатов лечения напрямую зависят от сроков диагностики и соответственно своевременно назначенной терапии. Поэтому актуальной становится идея активного поиска, который можно осуществить в рамках программы всеобщей диспансеризации детей в Российской Федерации. В ходе профилактических осмотров в детских коллективах хронические вирусные гепатиты не выявляются практически никогда. Малая эффективность профилактических осмотров в выявлении хронических вирусных гепатитов у детей связана как с отсутствием лабораторного скрининга, так и с недостаточной настороженностью медицинских работников.

Скрининг позволит выявлять заболевание на более ранних стадиях, обследовать контактных лиц, проводить отбор лиц для вакцинации против гепатита В вне календаря.

Отдаленным результатом лечения 35% больных ХГВ, более чем 45% больных ХГС является выздоровление. Таким образом, раннее выявление и лечение больных с хроническими вирусными гепатитами является профилактикой развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы у этой категории пациентов.

В условиях Республики Саха (Якутия) проблема диспансерного наблюдения за детьми с хроническими вирусными гепатитами особенно сложна. Большие расстояния, сложность транспортных схем, недостаток педиатров-инфекционистов на местах и слабость лабораторной базы определяют необходимость разработки республиканской программы с учетом местных особенностей.

Целью программы является организация специализированной медицинской помощи детям и подросткам с хроническими вирусными гепатитами, обеспечение всех звеньев здравоохранения подготовленными специалистами, современными технологиями диагностики и лечения.

Задачи этой программы следующие:

1. Организация лабораторного скрининга на основные маркеры вирусных гепатитов в рамках школьных медицинских осмотров для максимально раннего выявления случаев хронических гепатитов у детей.

2. Обеспечение республиканского финансирования современных технологий диагностики, лечения и реабилитации детей и подростков с хроническими вирусными гепатитами.

3. Организация регистра детей и подростков с хроническими вирусными гепатитами.

4. Разработка и внедрение стандартизированных протоколов диагностики, диспансерного наблюдения, лечения и реабилитации детей и подростков с хроническими вирусными гепатитами.

5. Организация подготовки медицинских кадров для первичного звена здравоохранения в области вирусных гепатитов у детей.

6. Информационное обеспечение медицинских работников и населения по вопросам распространения, выявления, лечения, исходов и профилактики хронических вирусных гепатитов у детей.

При учете детей с хроническими вирусными гепатитами следует определить клинические группы, что необходимо для выбора тактики наблюдения и лечения (см. таблицу). Заполнение учетной документации, тактика врача, сроки наблюдения и порядок диспансеризации, деонтологические соображения определяются клинической группой.

Таблица.

Важным критерием организации помощи детям с хроническими вирусными гепатитами является полное клиническое, лабораторное и морфологическое подтверждение диагноза.

На современном уровне определение маркеров вирусных гепатитов методом иммуноферментного анализа должно применяться только для постановки диагноза. В дальнейшем при наблюдении за такими больными основная задача – выявление активной репликации вируса. Для этого необходимо применение методики ПЦР. В Якутске имеется достаточное количество оснащенных лабораторий. Однако не налажена схема планового обследования больных из улусов. По-нашему мнению, возможны сбор сывороток от больных в улусных больницах и доставка в лабораторию в замороженном виде.

Нерешенность многих вопросов организации помощи детям с хроническими вирусными гепатитами связана с отсутствием специальности детского инфекциониста и как следствие штатных единиц. Учитывая местные условия, можно выделить ставку врача-педиатра для работы с больными детьми по инфекционной патологии. Наличие такого заинтересованного человека позволит организовать на местах диспансерное наблюдение, лабораторную диагностику, контроль за больными, получающими противовирусную терапию. Подготовку таких специалистов можно провести на базе Института последипломного образования врачей Якутского государственного университета и ДГКБ № 2.

Программа включает четыре раздела:

1. Организация мероприятий по созданию кабинетов детских инфекционистов в Якутске (ДГКБ № 2) и в центральных улусных больницах.

2. Организация подготовки и повышение квалификации врачей из центральных улусных больниц на базе Института последипломного образования врачей Якутского государственного университета и ДГКБ № 2.

3. Работа по определению республиканских стандартов диагностики и реабилитации детей и подростков с хроническими вирусными гепатитами.

4. Информационное обеспечение сопровождения реестров детей и подростков с хроническими вирусными гепатитами.

Реализация программы «Хронические вирусные гепатиты у детей и подростков» позволит:

1. Обеспечить высокий уровень медицинских технологий и внедрение единых стандартов диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов у детей и подростков.

2. Создать единый республиканский регистр детей и подростков с хроническими вирусными гепатитами для планирования потребности в затратах и контроля качества лечения и диспансеризации больных.

3. Улучшить выявляемость хронических вирусных гепатитов у детей и подростков.

Программа при ее выполнении и соответствующем финансировании позволит осуществить качественный скачок в совершенствовании специализированной помощи детям и подросткам с хроническими вирусными гепатитами.