На современном этапе в структуре острых форм вирусных гепатитов именно гепатит А (ГА) занимает лидирующую позицию [1–3]. Россию в целом относят к регионам со средней эндемичностью, при этом на отдельных территориях показатели заболеваемости существенно различаются: от 9 до 210 на 100 тыс. населения. Однако в 2014 г. по сравнению с 2013 г. в РФ отмечено увеличение заболеваемости ГА на 25,9% [4, 5].

В многолетней динамике заболеваемости ГА в Красноярском крае заметна выраженная цикличность: очередные циклы колебаний регистрировались с интервалом в 5 лет с пиками в 1985, 1990 и 1995 гг. С 1995 г. отмечено заметное снижение интенсивности эпидемического процесса (Tсн. = -9,95%; р < 0,05). При отсутствии заметных колебаний уровень заболеваемости ГА сократился в 47,87 раза, достигнув к 2006 г. минимальных значений за весь период наблюдений – 3,57 на 100 тыс. населения. В этот период показатели заболеваемости ГА в крае были в 2 раза ниже, чем в целом по России. Начиная с 2006 г. в Красноярском крае начался очередной цикл подъема заболеваемости ГА: за период 2006–2014 гг. отмечена выраженная тенденция к росту (Tпр. = +13,80%; р < 0,05) (рис. 1). Всего в прошлом году в крае зарегистрировано 993 случая ГА, при этом 1/3 заболевших составили дети до 14 лет (рис. 2).

Ранжирование территорий Красноярского края по среднемноголетним уровням заболеваемости ГА за последние 5 лет позволило выделить 14 территорий «риска», в которых уровень заболеваемости превышал средний краевой показатель в 1,5–4,0 раза. Во внутригодовой динамике ГА в 2014 г. прослеживается осенне-зимняя сезонность: подъем заболеваемости продолжался с сентября по декабрь. В этот период выявлено 36,25 ± 6,4% всех случаев заболевания, зарегистрированных в 2014 г.

Несмотря на то что эпидемический процесс носит преимущественно спорадический ха­рактер, для ГА характерно периодическое воз­никновение массовых очагов заболевания при ухудшении санитарно-эпиде­миологической обстановки, связанной с некачественным и эпидемиологически небезопасным водоснабжением на отдельных территориях, а также невыполнением санитарно-гигиенических требований и противоэпидемических мероприятий, создающими условия для реализации контактно-бытового пути передачи инфекции [6, 7]. В последние 15 лет в Красноярском крае зарегистрировано 29 вспышек ГА среди насе­ления отдельных территорий края и в организованных коллективах. При этом 5 (17,24 ± 7,0%) вспышек связаны с действием водного фактора, 24 (82,76 ± 7,0%) обусловлены контактно-бытовым механизмом реализации эпидемиче­ского процесса ГА и связаны с несоблюдением санитарно-гигиенического режима в детских образовательных учреждениях. Вспышек ГА пищевого происхождения в крае не установлено.

На уровень заболеваемости и формирование локальных вспышек ГА оказывает негативное влияние неудовлетворительная организация систем питьевого водоснабжения в отдельных административных территориях края, что создает условия микробного (вирусного) загрязнения воды централизо­ванных сетей водоснабжения и повышает риск инфицирования населения ГА. В 2014 г. эпидемический процесс ГА характеризовался высокой интенсивностью, обусловленной активной циркуляцией вируса ГА, высокой восприимчивостью населения и наличием факторов среды обитания, способствующих формированию эпидемических очагов. Всего зарегистрировано 9 вспышек: 7 на административных территориях Красноярского края и 2 локальные вспышки в Красноярске.

В ходе санитарно-эпидемиологических расследований эпидемических очагов ГА источники возбудителя инфекции установлены в 88,9 ± 4,2% случаев. Источниками являлись чаще всего местные жители, перенесшие атипичные безжелтушные и инаппарантные формы ГА. При генотипировании образцов ГА, проведенном Референс-центром по мониторингу за вирусными гепатитами на базе ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» установлено, что случаи заболевания в 4 очагах были связаны с циркуляцией следующих штаммов вируса ГА – U129–U130, U135–U136, U134–U128, U40TJK–U128. В 3 случаях источниками инфекции послужили иностранные граждане, прибывшие из стран Средней Азии, а в 1 очаге – из Республики Саха, имевшие в анамнезе контакты с больными ГА по месту пребывания или жительства. При генотипировании образцов вируса ГА были обнаружены штаммы U137KRS (встречается в республиках Средней Азии), U131-132 (распространен в Кыргызстане), U133 [генетически близкий штаммам, встречающимся на территории Хабаровского края, Республики Саха (Якутия) и отличающимся от штаммов, эндемичных для Средней Азии].

Анализируя структуру больных ГА, получивших помощь в инфекционном стационаре Красноярской межрайонной детской клинической больницы № 1, необходимо отметить, что в последние годы увеличилось число госпитализированных детей с данной нозологией. Так, если в 2010 г. не было зарегистрировано ни одного случая ГА, а в 2011 г. пролечено 24 ребенка, то в 2014 г. число больных, получивших медицинскую помощь в условиях стационара, увеличилось в 2,4 раза и составило 58 человек.

В связи с актуальностью данной проблемы на современном этапе целью исследования явилась не только оценка эпидемической ситуации по ГА, но и изучение возрастных особенностей клинической картины в период подъема заболеваемости в Красноярском крае.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 104 ребенка с ГА в возрасте от 1 года до 14 лет, проходивших лечение в инфекционном стационаре Красноярской межрайонной детской клинической больницы № 1 в 2013–2014 гг. Отбор больных осуществляли методом сплошной выборки. Диагноз был выставлен на основании комплексного обследования, включающего, помимо сбора анамнеза и объективного осмотра, общепринятые лабораторно-инструментальные методы исследования: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости. Этиология заболевания подтверждалась обнаружением IgM к вирусу ГА методом ИФА. Детям, поступившим из очагов ГА, проводили генотипирование вируса. Для оценки клинической картины заболевания пациенты условно были разделены на 2 группы: до 6 лет (51 человек) и 7–14 лет (53 человека). Критериями оценки степени тяжести заболевания являлись выраженность симптомов интоксикации в преджелтушном периоде, степень увеличения печени пальпаторно и по данным УЗИ, выраженность изменений биохимических показателей сыворотки крови (уровень повышения билирубина и АЛТ, снижение протромбинового индекса).

По результатам исследования в пакете электронных таблиц MS Excel 2003 была сформирована база данных, на основе которой с помощью прикладных программ Statistica 8,0 (StatSoft Inc., 2007) осуществляли статистический анализ. Для качественных признаков описательная статистика представлена процентными долями и стандартными ошибками долей. Описание количественных признаков производили путем подсчета медианы (Ме) и интерквартильного размаха в виде 25-го и 75-го процентилей (С25 и С75). Статистическую значимость различий между количественными показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна–Уитни. Сравнения по качественным признакам проводили при помощи χ2-критерия Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Возрастной состав больных ГА был неоднороден. В возрасте до 3 лет было 18 (17,3 ± 3,7%) детей, 4–6 лет – 33 (31,7 ± 4,6%) ребенка, 7–11 лет – 32 (30,8 ± 4,5%), 12–14 лет – 21 (20,2 ± 3,9%) ребенок. Большинство пациентов (83,7 ± 3,6%) проживали в Красноярске. Анализируя данные эпидемиологического анамнеза, необходимо отметить, что основным путем передачи инфекции был контактно-бытовой (46,2 ± 4,9%). При этом регистрировались как семейные очаги заболевания (66,7 ± 6,8%), так и вспышки в детских дошкольных и школьных учреждениях. Внутрисемейная передача инфекции достоверно чаще имела место у детей дошкольного возраста и была зарегистрирована в 18 (58,1 ± 8,9%) случаях.

Основная симптоматика ГА на современном этапе не претерпела каких-либо существенных изменений. В зависимости от выраженности клинических проявлений, наличия либо отсутствия признаков нарушения обмена билирубина у больных регистрировали как типичные (91,3 ± 2,8%), так и атипичные (8,7 ± 2,8%) формы заболевания. Продромальный период характеризовался острым началом, симптомами интоксикации (79,8 ± 3,9% случаев), лихорадкой с повышения температуры тела до субфебрильных (21,2 ± 4,0%) или фебрильных (28,8 ± 4,4%) цифр, диспептическими явлениями (62,5 ± 4,7%) (табл. 1).

При этом у детей школьного возраста лихорадка и диспептические явления были более выражены (р < 0,05) (табл. 2).

При объективном обследовании, помимо иктеричности склер и кожного покрова различной интенсивности, у всех больных наблюдалась гепатомегалия в основном за счет правой доли, а в 37,5 ± 4,7% случаев – незначительная спленомегалия, чаще регистрируемая у детей в возрасте 1–6 лет (р < 0,05). Более половины (60,5 ± 6,8%) больных, получивших лечение в условиях инфекционного стационара, перенесли среднетяжелую форму ГА. Тяжелые формы инфекции встречались достоверно чаще у детей старшего возраста и зачастую протекали с явлениями холестаза (75,0 ± 10,8%). Изменение биохимических показателей характеризовалось развитием цитолитического синдрома, нарушением билирубинового обмена, снижением протромбинового индекса – при среднетяжелых и тяжелых формах ГА; повышением уровней щелочной фосфотазы, холестерина, β-липопротеидов в сыворотке крови – при развитии синдрома холестаза.

С момента поступления в стационар все больные получали базисную терапию, сорбенты, желчегонные препараты. При развитии тяжелых форм инфекции с целью дезинтоксикации проводилась инфузионная терапия с введением глюкозо-солевых растворов, противовирусная терапия.

Таким образом, в настоящее время регистрируется рост заболеваемости ГА как в городах, так и сельской местности. Преобладающим путем передачи инфекции остается контактно-бытовой, что диктует необходимость более тщательного наблюдения за контактными лицами [8]. Кроме того, одним из способов предупреждения распространения инфекции является применение мер специфической профилактики заболевания.

Национальным календарем прививок обозначен круг лиц, подлежащих вакцинации: контактные в очагах; дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГА (с 3-летнего возраста); медицинские работники; воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы обслуживания, прежде всего занятые в организации общественного питания; работники по обслуживанию канализационных сооружений, оборудования и сетей; лица, выезжающие в гипер­эндемичные по гепатиту А регионы и страны; больные с хроническими заболеваниями печени (в том числе имеющие маркеры вирусов ГВ или ГС) [9–10].

В Красноярском крае вакцинация против ГА по эпидемическим показаниям проводится с 2002 г. В период от начала вакцинации до 2010 г., согласно данным федерального статистического наблюдения (форма № 5 «Сведения о профилактических прививках»), в крае ежегодно прививались от 974 до 3430 человек, в основном лица из числа тесных контактов в семейных очагах, а также в детских организованных коллективах. В 2011 г. в Красноярском крае утвержден региональный календарь профилактических прививок, в котором, наряду с иммунизацией по эпидемическим показаниям, предусмотрена вакцинация детей в возрасте 3–6 лет, посещающих детские дошкольные образовательные учреждения, на муниципальных территориях края с высоким уровнем заболеваемости. Начиная с 2011 г. число привитых против ГА в крае увеличилось с 3430 до 7151 человек.

В 2014 г. при явно выраженном эпидемиологическом неблагополучии по ГА в комплексе противоэпидемических мер особое внимание уделялось применению активной специфической профилактики ГА в эпидемических очагах. При этом использовали вакцины «Альгавак М» (для детей; ЗАО «Вектор-БиАльгам», Россия), «Хаврикс 720» и «Хаврикс 1440» («Глаксо Смит Кляйн», Великобритания), и «Аваксим» («Санофи Пастер», Франция). Всего в 2014 г. привито 5927 человек из числа лиц, контактировавших с больными ГА, что в 2,5 раза больше, чем прививалось в очагах в предыдущие годы. Были изменены подходы к отбору контингентов на вакцинацию по эпидемическим показаниям: при заносе случая ГА в общеобразовательную или детскую дошкольную организацию вакцинацию проводили среди детей и сотрудников, ранее не привитых и не болевших, независимо от степени контакта с заболевшим. При регистрации 3–5 случаев ГА в сельских населенных пунктах начинали вакцинацию против ГА всех детей, проживающих в данном населенном пункте, и взрослых из числа декретированных групп с учетом их прививочного анамнеза и анамнеза заболевания. При соблюдении сроков начала вакцинации (не позднее 5-го дня с момента выявления больного ГА) во всех эпидемических очагах была достигнута их локализация в течение 30–35 дней. Также удалось значительно снизить число детей, вовлеченных в эпидемический процесс ГА – в 95% случаев предотвращен занос инфекции в детские организованные коллективы. При единичных случаях ГА удалось предотвратить распространение инфекции внутри детских организованных коллективов. Не зарегистрировано ни одного случая заболевания среди лиц, вакцинированных по эпидемическим показаниям.

Несмотря на то что в настоящее время в Российской Федерации вакцинация проводится лишь по эпидемическим показаниям, именно возможность внедрения плановой иммунизации позволит значительно снизить показатель заболеваемости, уменьшить число тяжелых форм ГА и риск развития осложнений.

Выводы

1. В 2013–2014 гг. зарегистрировано ухудшение эпидемической ситуации по ГА в Красноярском крае и Красноярске с вовлечением в эпидемический процесс детей раннего возраста. Характерной особенностью современной эпидемиологии ГА является занос инфекции на территорию Красноярского края, прежде всего из стран ближнего зарубежья, в связи с активизацией миграционных процессов, как трудовых, так и туристических, при отсутствии плановой иммунизации групп риска населения и наличии условий для контактно-бытового распространения инфекции.
2. Несмотря на сохранение основных клинических черт ГА, проведенные исследования подчеркивают, что с возрастом происходит утяжеление клинической картины заболевания, чаще развиваются тяжелые формы инфекции, в ряде случаев протекающие с синдромом холестаза. Кроме того, у части детей старшего возраста к моменту выписки из стационара биохимические показатели не нормализовались: сохранялся цитолитический синдром и признаки нарушения пигментного обмена, что указывало на необходимость не только наблюдения за реконвалесцентами, но и продолжения проводимой терапии.
3. Показана достаточно высокая эффективность вакцинации против ГА по эпидемическим показаниям в очагах при соблюдении адекватных сроков иммунизации (не позднее 5 дней с момента выявления больного ГА), позволившей купировать 95% зарегистрированных в крае вспышек в пределах одного инкубационного периода.