Диагноз тонзиллит (ангина), фарингит или тонзиллофарингит устанавливается более чем у 6% детей при обращении к врачу. При этом в большинстве случаев данные диагнозы влекут за собой назначение антибактериальной терапии [1].

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра тонзиллит и фарингит являются отдельными заболеваниями. Однако в научной литературе широко используется термин «тонзиллофарингит», поскольку в большинстве случаев отмечается сочетание воспаления глотки и небных миндалин. Также достаточно часто в научных публикациях под термином «фарингит» подразумевается воспаление не только глотки, но и миндалин. При этом этиологическая структура тонзиллофарингита крайне разнообразна – воспаление глотки и небных миндалин могут вызывать вирусы, бактерии и грибы. Этот факт создает первую проблему антибактериальной терапии.

Проблема № 1. Определение показаний к антибактериальной терапии при тонзиллофарингите

Примерно в 40% случаев тонзиллофарингит является проявлением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), чаще его вызывают риновирусы, коронавирусы, аденовирусы. Реже (в 15–36% случаев у детей и в 5–10% у взрослых) заболевание вызывает β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). Суммарная доля других бактерий в этиологии тонзиллофарингита не превышает 10% [2–4]. Также тонзиллофарингит является типичным проявлением инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна–Барр [5].

При инфекции, вызванной БГСА, требуется обязательное назначение антибактериальной терапии из-за опасности развития серьезных осложнений. Данное положение было установлено медицинской наукой еще около 60 лет назад. В частности, 1 ноября 1951 г. на заседании Нью-Йоркской академии медицины был представлен доклад «Эпидемиология и профилактика ревматической лихорадки», который содержал результаты анализа почти 2 тыс. случаев экссудативного фарингита и тонзиллита – пациенты были разбиты на 2 примерно равные группы: в 1-й проводилась этиотропная терапия, во 2-й – нет. Развитие ревматической лихорадки через 34 дня от начала заболевания наблюдалось только у 1 из 978 пациентов, получавших пенициллин, и у 23 из 996 пациентов, которые не получали антибиотик (p<0,000002) [6]. По данным кокрановского систематического обзора, назначение антибиотиков при боли в горле существенно снижает вероятность осложнений – как поздних негнойных (острая ревматическая лихорадка), так и ранних гнойных (средний отит, синусит, перитонзиллярный абсцесс) [7].

Однако назначение антибактериальной терапии при вирусных инфекциях не только не обосновано, но и опасно, поскольку не только не предупреждает развитие бактериальных осложнений и ведет к безосновательному увеличению стоимости лечения, но и способствует росту резистентности бактерий, а также может приводить к развитию нежелательных лекарственных реакций [8].

Зарубежные фармакоэпидемиологические исследования показывают, что антибактериальная терапия назначается более 70% пациентам с клинической картиной тонзиллофарингита, т. е. как минимум половина пациентов получают антибиотик необоснованно [3]. Данные российского исследования показали, что в нашей стране ситуация еще более сложная – антибиотики назначают 95% пациентам с болью в горле [9]. Более того, в нашей стране боль в горле является одним из наиболее частых «показаний» для самостоятельного приема антибиотиков пациентами [10].

Таким образом, для определения показаний к антибактериальной терапии при тонзиллофарингите необходимо верифицировать случаи заболевания, вызванные БГСА. Диагноз стрептококкового тонзиллофарингита ставили на основании клинических данных и результатов микробиологического исследования – бактериологического анализа и/или экспресс-теста на антиген БГСА. Определенное значение для диагностики также имеют эпидемиологические данные [11].

Характерными клиническими признаками стрептококкового тонзиллофарингита являются:

• острое начало заболевания;

• боль в горле, усиливающаяся при глотании;

• лихорадка с ознобом;

• головная боль;

• яркая гиперемия миндалин и гнойный экссудат в них;

• реакция тонзиллярных лимфоузлов.

Также могут отмечаться артралгии и миалгии, боль в животе, тошнота и рвота, сыпь (скарлатиноподобная), петехии на мягком небе. Не характерны для стрептококковой этиологии заболевания и свидетельствуют в пользу ОРВИ ринит, кашель, осиплость голоса, конъюнктивит, стоматит и диарея [2, 12].

Для клинической диагностики стрептококковой этиологии тонзиллофарингита был предложен ряд балльных шкал, самой удобной из которых является шкала Мак-Айзека. Она включает 4 клинических критерия, каждый оценивается в 1 балл:

• температура тела выше 38оС;

• отсутствие кашля;

• увеличение и болезненность шейных лимфоузлов;

• отечность миндалин и наличие в них экссудата.

Кроме того, включается возрастной критерий: возраст от 3 до 14 лет оценивается в 1 балл, возраст от 15 до 44 лет – в 0 баллов, при возрасте пациента старше 45 лет отнимается 1 балл. При суммарной оценке 1 балл вероятность того, что тонзиллофарингит имеет стрептококковую этиологию, не превышает 10%. При повышении оценки вероятность стрептококковой инфекции увеличивается, но даже при оценке 4–5 баллов она составляет около 52% [11]. Таким образом, шкала Мак-Айзека удобна для повседневной клинической практики, однако диагностическая ценность ее невысокая.

В целом клинические данные не позволяют достоверно верифицировать этиологию тонзиллофарингита: с одной стороны, при наличии типичной для стрептококковой этиологии заболевания картины БГСА выявляется лишь в половине случаев, с другой – отсутствие типичной клинической картины не исключает стрептококковую этиологию процесса. И, следовательно, для верификации стрептококкового тонзиллофарингита требуется микробиологическое исследование.

Традиционным методом диагностики стрептококковой инфекции является бактериологическое исследование: оно позволяет выявить и другие возбудители, а также определить чувствительность бактерий к антибиотикам. Однако его проведение сопряжено с рядом трудностей: для проведения анализа необходимо доставить материал в течение 2 ч в специализированную лабораторию, в случае нарушения правил забора материала и его транспортировки диагностическая ценность исследования снижается. Кроме того, необходимо учитывать, что окончательный результат анализа может быть получен только через 2 сут [11].

Отсрочка начала антибактериальной терапии (вплоть до 9-го дня от начала заболевания) не увеличивает риск развития наиболее опасного осложнения – острой ревматической лихорадки. Тем не менее ранняя диагностика стрептококковой инфекции и соответственно раннее назначение антибиотиков являются крайне желательными, поскольку в этом случае уменьшается длительность заболевания, снижается риск ранних осложнений и значительно сокращается период заразности пациента, а следовательно, вероятность распространения инфекции [13].

В связи с указанными недостатками бактериологического исследования в последние годы все большее значение приобретают экспресс-тесты для выявления БГСА. В мире разработано несколько сотен таких тестов, однако многие из них обладают низкой диагностической ценностью и неспособны адекватно заменить бактериологическое исследование. В то же время ряд современных систем для экспресс-диагностики стрептококковой инфекции демонстрируют чувствительность и специфичность, сопоставимую с бактериологическим исследованием. Применение таких тестов позволяет, с одной стороны, отказаться от необоснованного назначения антибиотиков при вирусных инфекциях, а с другой – быстро назначить антибактериальную терапию при стрептококковом тонзиллофарингите. Массовое применение экспресс-диагностики БГСА при тонзиллофарингите в одном из регионов Франции привело к сокращению назначений антибиотиков на 41% [14]. Сходные данные были получены при исследовании, проведенном в Греции: врачи, которые начали использовать экспресс-тест, стали назначать антибиотики при тонзиллофарингите на 44% реже [15].

Во многих странах использование экспресс-теста на БГСА является рутинным методом диагностики. В последнее время у отечественных врачей также появилась возможность для высокоточной экспресс-диагностики стрептококкового тонзиллофарингита: год назад в России зарегистрирована диагностическая система Стрептатест, обладающая очень высокой диагностической ценностью в отношении БГСА – чувствительность 97,3% и специфичность 95,3%. Она позволяет провести анализ непосредственно при осмотре больного (в том числе на дому) и получить результат всего через 6 мин [16].

Таким образом, решение обозначенной проблемы – определение показаний к антибактериальной терапии при тонзиллофарингите – заключается в своевременной достоверной верификации стрептококковой этиологии инфекции, и прежде всего в широком внедрении в повседневную практику врачей экспресс-тестов с высокой точностью, что позволит быстро выявить у пациента БГСА и соответственно своевременно назначить антибиотик.

Следующая проблема возникает в случае положительного решения о назначении антибактериальной терапии.

Проблема № 2. Выбор антибактерильного препарата для лечения тонзиллофарингита

Поскольку единственным безусловным лидером среди бактериальных возбудителей тонзиллофарингита является БГСА, вопрос выбора антибиотиков определяется их эффективностью при стрептококковой этиологии заболевания.

До настоящего времени не описано ни одного штамма БГСА, резистентного к β-лактамным антибиотикам, а также к гликопептидам и оксазолидинонам. В то же время возбудитель может быть резистентен к макролидам, линкозамидам, фторхинолонам, фениколам, тетрациклинам, сульфаниламидам [17].

В табл. 1 представлены данные о резистентности более 1000 БГСА, полученные в ходе многоцентровых российских исследований, проведенных в 2001–2005 гг. В нашей стране отмечается высокий уровень резистентности БГСА к тетрациклинам и хлорамфениколу, небольшой уровень резистентности к 14- и 15-членным макролидам (до 10%), минимальная резистентность к 16-членным макролидам и линкозамидам (менее 2%) и отсутствие резистентности к фторхинолонам [18]. В целом полученные данные свидетельствуют о сохранении высокой чувствительности возбудителя к основным классам антибиотиков, применяемых для лечения респираторных бактериальных инфекций.

Таблица 1.

Однако среди факторов, составляющих проблему выбора антибактериальной терапии тонзиллофарингита, прежде всего следует выделить неполное соответствие чувствительности БГСА к антибиотикам in vitro и эффективности препаратов in vivo. Пенициллин (феноксиметилпенициллин перорально, а также бензатинпенициллин внутримышечно) в течение длительного времени как в отечественных, так и в зарубежных руководствах рассматривается как препарат выбора для лечения стрептококкового тонзиллофарингита [8, 12, 13, 19]. В ряде руководств в качестве препарата выбора также рассматривается амоксициллин [12, 13].

Однако еще в 80-х годах прошлого столетия была обозначена серьезная проблема – нарастающая частота клинической и микробиологической неэффективности пенициллина при стрептококковом тонзиллофарингите. По данным отдельных исследований, эрадикация БГСА не достигалась у ¼ пациентов [20]. В то же время было показано, что антибиотики других групп превосходят пенициллин по эффективности: частота формирования носительства БГСА у детей после стрептококкового тонзиллофарингита в случае лечения пенициллином составляет 11,3%, тогда как при использовании макролидов и цефалоспоринов она примерно в 1,5 и 2,5 раза меньше – 7,1 и 4,3% соответственно [21].

Проведенные исследования выявили основную причину данной проблемы – наличие в миндалинах у пациентов копатогенных бактерий (Bacteroides spp., Staphylococcus aureus и др.), продуцирующих β-лактамазы и, соответственно, ферментирующих пенициллин и амоксициллины [22, 23]. В связи с этим у пациентов, недавно получавших β-лактамные антибиотики, а также в случае рецидивирования тонзиллофарингита рекомендуется использовать в качестве антибактериальной терапии препараты, устойчивые к действию β-лактамаз – ингибиторозащищенные аминопенициллины и цефалоспорины, а также линкозамиды [8, 12, 13, 19].

Еще одним фактором, ограничивающим применение пенициллина, является довольно высокая частота аллергических реакций на препарат – положительный результат кожных проб наблюдается в 1–20% случаев [24]. При аллергии на пенициллин рекомендуется применение макролидов или линкозамидов [8, 12, 13].

В целом рекомендации по выбору препарата для антибактериальной терапии стрептококкового тонзиллофарингита в современных руководствах можно суммировать в виде алгоритма, представленного в табл. 2.

Таблица 2.

Однако приведенный алгоритм учитывает только два основных фактора, определяющих выбор антибиотика. Между тем имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о наличии еще ряда факторов, которые целесообразно учитывать при назначении антибактериальной терапии стрептококкового тонзиллофарингита. В частности, большой интерес представляет исследование, в котором в течение года была проанализирована эффективность амоксициллина при стрептококковом фарингите у детей и частота выявления в ротоглотке штаммов бактерий, продуцирующих β-лактамазы, у здоровых детей. Установлено, что неэффективность амоксициллина изменялась от месяца к месяцу (от 8 до 32%) и имела четкую корреляцию с частотой носительства штаммов бактерий. Схематично результаты исследования представлены на рисунке (см. на вклейке) [25].

Данное исследование свидетельствует о том, что неэффективность пенициллина и амоксициллина при тонзиллофарингите зависит от частоты носительства штаммов бактерий, продуцирующих β-лактамазы, в данный момент в популяции, а не только от наличия факторов риска данного носительства у конкретного пациента.

Также среди причин неэффективности пенициллина при стрептококковом тонзиллофарингите рассматривается подавление пенициллинами представителей нормальной микрофлоры ротоглотки (прежде всего α-гемолитических стрептококков), которые препятствуют колонизации БГСА [26].

Еще один фактор, влияющий на выбор антибактериальной терапии при тонзиллофарингите, связан с существенной трудностью дифференциальной диагностики по клиническим признакам между стрептококковым тонзиллофарингитом и инфекционным мононуклеозом. Использование аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин, а также включающие эти антибиотики ингибиторозащищенные пенициллины) при инфекционном мононуклеозе приводит у подавляющего большинства пациентов (75–100%) к развитию токсической пятнисто-папулезной сыпи, которая в среднем наблюдается при использовании данных антибиотиков в 5–10% случаев. Данная сыпь получила название «ампициллиновая» [27]. В масштабном эпидемиологическом исследовании нежелательных реакций на антибактериальные препараты со стороны кожи (включавшем почти 20 тыс. случаев применения антибиотиков) было показано, что в случае применения амоксициллина при инфекционном мононуклеозе вероятность появления сыпи увеличивается в 58 раз [28].

Необходимо отметить, что токсическая сыпь, появляющаяся при использовании аминопенициллинов, часто ошибочно расценивается как аллергическая реакция [29]. По-видимому, это обстоятельство является одной из основных причин необоснованной констатации аллергии на пенициллины. В большинстве случаев «ампициллиновая» сыпь носит доброкачественный характер и самостоятельно купируется в течение короткого времени. Однако в литературе описаны тяжелые поражения в виде синдрома Стивенса–Джонсона [30]. Наличие указанного фактора определило то, что амоксициллин и ингибиторозащищенные аминопенициллины не были включены в ряд руководств по лечению тонзиллофарингита.

Еще один фактор связан с применением макролидов и линкозамидов, которые рекомендуются в случае аллергии на пенициллины. При использовании макролидов существует риск неудачи терапии из-за резистентности БГСА. Применение линкозамидов в клинической практике ограничено из-за высокой частоты нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (в том числе псевдомембранозного колита) [27].

Учитывая приведенные дополнительные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата для лечения стрептококкового тонзиллофарингита у детей, представляется перспективным использование при данном заболевании цефалоспоринов. Препараты данной группы устойчивы к действию многих β-лактамаз (в частности, продуцируемых Staphylococcus aureus) [27].

Немаловажным обстоятельством является меньшее влияние цефалоспоринов на нормальную флору ротоглотки по сравнению с пенициллином, что способствует более эффективной эрадикации БГСА [31, 32]. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что в случае аллергии на пенициллины возможно применение цефалоспоринов (прежде всего 2–3-го поколения), поскольку перекрестная реакция не превышает 10% [24].

Накопленные доказательные данные по эффективности цефалоспоринов при стрептококковом тонзиллофарингите у детей были обобщены в метаанализе, включавшем 35 исследований с участием более 7000 пациентов. Во всех исследованиях сравнивался 10-дневный курс перорального цефалоспорина 1–3-го поколения и перорального пенициллина. В большинстве исследований клиническая и микробиологическая эффективность цефалоспоринов была существенно выше. В табл. 3 представлены данные указанного метаанализа по эффективности цефалоспоринов, применяемых в России. Как видно из данной таблицы, все выбранные цефалоспорины превосходят пенициллин как по клинической, так и по микробиологической эффективности. При этом следует отметить, что при косвенном сравнении клиническая эффективность цефтибутена несколько выше (97%), а цефаклора несколько ниже (87%), чем других цефалоспоринов [33].

Таблица 3.

Несколько более высокая активность цефтибутена при стрептококковом тонзиллофарингите, по-видимому, обусловлена тем, что среди пероральных цефалоспоринов данный препарат имеет наибольшую устойчивость к β-лактамазам [27]. Также необходимо учитывать, что цефтибутен, в отличие от других цефалоспоринов, неактивен против α-гемолитических стрептококков [34], что тоже повышает его эффективность против БГСА. В связи с этим данный антибиотик заслуживает отдельного рассмотрения в контексте обсуждаемой проблемы.

В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании было проведено сравнение эффективности и безопасности 10-дневных курсов цефтибутена и пенициллина у детей от 3 до 18 лет со стрептококковым тонзиллофарингитом или скарлатиной. В основной группе 294 ребенка получали цефтибутен 9 мг/кг в сутки (однократно), а в контрольной группе 132 пациента получали пенициллин 25 мг/кг в сутки (в 3 приема). Клиническая и микробиологическая эффективность была достоверно выше в основной группе – 97 и 91% против 89 и 80% в группе сравнения (р <0,01). Частота нежелательных явлений в обеих группах составляла по 2%. На основании данного исследования сделан вывод о том, что при одинаковой безопасности эффективность цефтибутена для лечения стрептококкового тонзиллофарингита существенно выше [35].

В целом решение второй проблемы – выбор антибактерильного препарата для лечения тонзиллофарингита – заключается в тщательном учете при назначении терапии всех факторов, которые могут оказать влияние на эффективность и безопасность антибиотика у данного пациента.

С указанной выше проблемой тесно связана еще одна актуальная проблема.

Проблема № 3. Достижение цели антибактериальной терапии при тонзиллофарингите

Целью антибактериальной терапии при стрептококковом тонзиллофарингите является эрадикация возбудителя, которая обеспечивает излечение пациента, профилактику осложнений (ранних и поздних), а также предотвращает распространение инфекции. Для достижения указанной цели для большинства антибиотиков рекомендуется 10-дневный курс лечения. Исключение составляют два препарата: бензаинпенициллин, который назначается внутримышечно однократно, поскольку обладает пролонгированным на несколько недель действием, а также азитромицин, который назначается на 5 дней, что обусловлено длительным сохранением концентрации данного препарата в тканях после его отмены [12, 36].

Однако еще в 60-х годах прошлого века были проведены исследования, которые показали, что предписанный 10-дневный курс лечения обладает крайне низкой комплаентностью и его не выполняет подавляющее большинство больных. В одном исследовании было показано, что только 46% детей с тонзиллофарингитом продолжают получать пенициллин на 3-й день терапии, 31% – на 6-й день и 8% – на 9-й день [37]. В другом исследовании, также включавшем детей с тонзиллофарингитом, были получены лучшие результаты: 81% пациентов принимали пенициллин на 5-й день лечения и 56% – на 9-й день. Однако и в данном исследовании полный курс лечения был завершен только примерно в половине случаев. Детальное изучение вопроса позволило авторам выявить факторы, влияющие на выполнение рекомендаций врача. Установлено, что длительность курса терапии не зависела от возраста и пола ребенка, реальной тяжести заболевания (оцененной врачом) и длительности сохранения симптомов. В то же время на длительность лечения влияли оценка матерью тяжести состояния ребенка, назначение терапии врачом, длительно наблюдающим ребенка, или другим врачом, а также отношение матери к врачу [38]. Вместе с тем установлено, что в случае несоблюдения рекомендаций врача относительно длительности курса пенициллина при тонзиллофарингите эффективность терапии в целом снижается на 20% [39].

Сложившаяся ситуация привела к тому, что начали проводиться клинические исследования эффективности сокращенных курсов терапии стрептококкового тонзиллофарингита. В ряде исследований было показано, что 6-дневный курс амоксициллина, 4–5-дневный курс пероральных цефалоспоринов и 5-дневный курс азитромицина сопоставимы по эффективности с 10-дневным курсом пенициллина. При этом короткие курсы терапии обладают рядом преимуществ: высокая комплаентность, меньшая частота развития нежелательных эффектов, меньшее влияние на нормальную микрофлору, лучшее отношение родителей пациента к лечению, снижение стоимости лечения [40]. В недавнем кокрановском систематическом обзоре было проведено сравнение эффективности коротких курсов антибактериальной терапии и стандартного 10-дневного курса пенициллина при остром стрептококковом тонзиллофарингите у детей. Для мета-анализа были отобраны 20 исследований, включавших более 13 000 детей. Показано, что при коротком курсе антибактериальной терапии быстрее купируются лихорадка и боли в голе (что, вероятно, связано с применением более эффективных антибиотиков). Микробиологическая эффективность и частота рецидивов не имели достоверных различий при короткой и стандартной длительности курса антибактериальной терапии. В целом авторами сделан вывод о том, что короткие курсы антибактериальной терапии могут быть рекомендованы при остром стрептококковом тонзиллофарингите у детей, но только в странах с низкой заболеваемостью острой ревматической лихорадкой [41].

Одним из препаратов, эффективность короткого курса которого доказана при стрептококковом фарингите, также является цефтибутен. Немецким обществом детских инфекционных болезней было проведено многоцентровое рандомизированное исследование, включавшее более 2000 детей с бактериологически подтвержденным стрептококковым тонзиллофарингитом: в основной группе пациенты получали цефтибутен в течение 5 дней (9 мг/кг в сутки однократно), в контрольной группе – пенициллин в течение 10 дней (50 000 МЕ/кг в сутки в 3 приема, перорально). Клиническая и микробиологическая эффективность лечения не имела существенных различий и составила 86,9 и 85,7% в основной группе и 88,6 и 86,8% в группе сравнения соответственно. В то же время клинические симптомы исчезали значительно быстрее в группе детей, получавших цефтибутен. Случаев острой ревматической лихорадки или гоомерулонефрита в течение следующего года не наблюдалось ни в одной из групп [42]. Еще в одном исследовании, включавшем 248 детей с верифицированным стрептококковым тонзиллофарингитом, проведено сравнение эффективности 5-дневного курса цефтибутена и 3-дневного курса азитромицина. Клиническая эффективность была несколько выше в группе детей, получавших цефтибутен, – 98 против 94%. В то же время микробиологическая эффективность цефтибутена была значительно выше, чем азитромицина, – рост БГСА через 1 мес после окончания курса наблюдался у 16 и 29% пациентов соответственно [43].

Приведенные результаты этих двух исследований свидетельствуют о достаточной эффективности цефтибутена при тонзиллофарингите у детей и при использовании короткого курса. Также необходимо отметить, что лечение данным препаратом имеет высокую комплаентность. Он обладает выгодной фармакокинетикой: период полувыведения цефтибутена составляет от 1,5 до 2,8 ч, что дает возможность принимать его 1 раз в сутки. При этом фармакокинетические свойства препарата у детей старше 6 мес существенно не отличаются от показателей у взрослых. Цефтибутен имеет благоприятный профиль безопасности у детей: масштабные клинические исследования показали, что нежелательные явления наблюдаются у 5–10% пациентов, однако отмена препарата требуется менее чем у 1% детей. Чаще всего на фоне приема препарата наблюдались незначительные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта [44]. В исследовании, включавшем более 1000 детей с тонзиллофарингитом и острым средним отитом, было показано, что число нежелательных явлений при использовании цефтибутена сопоставимо с таковым при назначении пенициллина (10 и 8% соответственно), но существенно ниже, чем при использовании цефалоспорина 2-го поколения – цефаклора (21%) [45].

Единственным препаратом цефтибутена в мире является оригинальный препарат цедекс®. В России препарат зарегистрирован в виде капсул по 400 мг цефтибутена и порошка для приготовления пероральной суспензии, содержащей 36 мг цефтибутена в 1 мл. Препарат применяется у детей старше 6 мес, рекомендуемая доза составляет 9 мг/кг в сутки в 1 прием, рекомендуемая длительность курса лечения – от 5 до 10 дней.

В целом решение третьей обозначенной проблемы – достижение цели антибактериальной терапии при тонзиллофарингите – заключается в предпочтении терапии с высокой комплаентностью, обеспечивающейся высокой эффективностью препарата при коротком курсе лечения, оптимальным режимом применения (перорально, желательно 1 раз в сутки), наличием специальной формы для детей, простотой дозирования и использования.

Таким образом, антибактериальная терапия при тонзиллофарингитах у детей сопряжена с рядом сложных проблем. Однако у практических врачей в настоящее время имеются возможности для их решения.