Инфекции мочевыделительной системы (ИМС) обусловлены ростом микроорганизмов в различных отделах мочевого тракта, способным вызвать воспалительный процесс различной локализации (пиелонефрит, цистит, уретрит). ИМС у детей занимают второе место по частоте среди бактериальных инфекций. В России частота ИМС составляет примерно 1% от детского населения [1–3]. ИМС могут протекать бессимптомно и иметь тенденцию к хронизации [4]. В первые годы жизни соотношение
заболевших мальчиков и девочек примерно одинаковое. В возрасте старше 2 лет значительно преобладают девочки. У мальчиков, как правило, ИМС развиваются на фоне пороков развития и носят тяжелый затяжной характер.

Выделяют несколько факторов, способствующих развитию ИМС:
1. Патогенные свойства микроорганизмов (адгезия, выделение уреазы).
2. Функциональные и механические нарушения уродинамики.
3. Особенности иммунного ответа у пациента (снижение клеточно-опосредованного иммунитета, недостаточная продукция антител к возбудителю, дефицит антибактериальных свойств уротелия).

Классификация ИМС представлена в табл.1.

Таблица 1. Варианты ИМС (по Л.Т. Теблоевой, В.И. Кириллову, 2003).

В случае развития инфекции на фоне врожденных аномалий развития и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) говорят об осложненной ИМС. При неосложненной форме анатомических нарушений и расстройств уродинамики не определяется. При ИМС среди наиболее частых пороков доминирует ПМР (30–40%). По данным бактериологического исследования мочи при ИМС, полученным в НЦЗД РАМН (2005), у амбулаторных больных в 50% случаев выделяется E. coli, в 10% – Proteus spp., в 13% – Klebsiella spp., в 3% – Enterobacter spp., в 2% – Morganella morg. и с частотой 11% – Enterococcus fac. Другие микроорганизмы встречается значительно реже: S. epidermidis – в 0,8% случаев, S. pneumoniae – в 0,6%, Acinetobacter spp. – в 0,6%, Citrobacter spp. – в 0,3%, S. pyogenes – в 0,3%, Serratia spp. –
в 0,3%.

У стационарных больных этиологическая значимость кишечной палочки значительно снижается (29%)
за счет увеличения доли назокомиальных инфекций: Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec. (4%), коагулазонегативных стафилококков (2,6%), неферментирующих грамотрицательных бактерий (Acinetobacter spp. – 1,6%, Stenotrophomonas maltophilia – 1,2%) и др. Чувствительность этих возбудителей к антибактериальным препаратам часто непредсказуема, так как зависит от ряда факторов, в том числе и от особенностей циркулирующих в данном стационаре внутрибольничных штаммов.

В клинической картине у детей младшего возраста симптомы интоксикации преобладают над локальными симптомами. Так, очень часто ИМС у детей дебютирует диспептическим синдромом, недостаточной прибавкой массы тела, гепатолиенальным синдромом, «немотивированными» подъемами температуры, желтухой. У детей старшего возраста преобладают явления дизурии, болевой синдром в пояснице, боку, животе.

Диагностика ИМС основана на клинико-лабораторноинструментальных методах [5, 6]. Лабораторные методы:
1) общий анализ мочи (лейкоцитурия, ложная протеинурия);
2) анализ мочи на стерильность с определением антибактериальной чувствительности;
3) анализ мочи по Зимницкому (определение суточной протеинурии, снижения концентрационной функции почек);
4) клинический анализ крови;
5) биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракциикреатинин, мочевина, С-реактивный
белок).

Следует заметить, что сочетание лейкоцитурии с протеинурией обычно свидетельствует о поражении верхних отделов мочевыделительной системы (пиелонефрите). В последнее время широкое распространение нашел анализ на нитриты (нитраты, в норме имеющиеся в моче, при наличии бактерий преобразуются в нитриты), являющийся непрямым методом оценки бактериурии.
Диагностическая ценность данного метода достигает 99%, но у маленьких детей в связи с коротким пребыванием мочи в мочевом пузыре она значительно снижена и достигает 30–50%. Следует отметить, что у мальчиков раннего возраста может быть ложноположительный результат из-за
аккумуляции нитритов в препуциальном мешке.

В большинстве случаев ИМС вызывается одним видом микроорганизма. Диагностически значимой
считается колибациллярная бактериурия в количестве 105 в 1 мл свежевыпущенной мочи. Этот критерий признан «золотым cтандартом» в диагностике ИМС [7–9]. В отношении других, более редких возбудителей этот показатель значительно ниже. Например, диагностическим критерием для редко выявляемого в мочевых путях Protea считается микробное число мочи 103 /мл и выше, а Pseudomonas aeruginosa вообще не должна высеваться из мочи у здорового ребенка. Определение в образцах
нескольких видов бактерий чаще всего объясняется нарушениями техники сбора и транспортировки материала. На фоне антибиотикотерапии пиелонефрита может быть смена одних микроорганизмов другими. Необходимо отметить, что диагноз «инфекция мочевыделительной системы» должен быть использован главным образом до проведения специальных исследований, позволяющих уточнить уровень поражения. Топическая диагностика микробно-воспалительного процесса (почки, мочевой пузырь) необходима не только для верификации диагноза, но и для обоснования длительности антимикробной терапии. У некоторых пациентов даже с использованием специальных методик
трудно установить топику поражения. В этом случае в расчет принимается предсуществующая патология в органах мочевой системы, наличие которой диктует необходимость более агрессивной антимикробной терапии.

Целью инструментального обследования является уточнение локализации инфекции, причины и степени повреждения почек. Инструментальное обследование детей с ИМС на сегодняшний день включает:
• ультразвуковое исследование с определением почечного кровотока;
• рентгенологические методы для диагностики аномалий развития и ПМР (экскреторная урография, микционная цистография);
• уродинамическое обследование для определения функциональной обструкции (цистометрия, урофлоуметрия);
• цистоскопию при подозрении на цистит и при ПМР;
• радиоизотопную ренографию с целью определения острых или хронических признаков воспаления.

Основной задачей в лечении больных с ИМС является ликвидация воспалительного процесса в почечной ткани и мочевом пузыре. При этом успех терапии определяется рациональной антимикробной терапией, а также нормализацией уродинамических и иммунных расстройств
модулирующей терапией.

При выборе этиотропного средства врач руководствуется сведениями о возбудителе инфекции и о спектре антимикробного действия препарата, правда, результаты оценки лекарственной эффективности in vitro и in vivo могут в некоторых случаях и не совпадать, что не исключает «эмпирического» принципа лечения.

В лечении ИМС на сегодняшний день используются: ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны, уросептики (производные нитрофурана — фурагин, фурамаг).

Фторхинолоны, обладающие высокой эффективностью при ИМС, широким спектром действия, в педиатрии можно назначать только по жизненным показаниям из-за потенциальной хондротоксичности. Ампициллин и амоксициллин в терапии ИМС в настоящее время не рекомендуются из-за высокой резистентности флоры к этим препаратам [10].

Широкий спектр антибактериального действия, низкая токсичность “защищенных” пенициллинов
(аугментина, амоксиклава) позволяют использовать препараты данной группы в качестве эмпирического стартового лечения, когда возбудитель еще не идентифицирован.

У цефалоспоринов (табл. 2) в педиатрии достаточно широкий круг использования, их можно применять и в амбулаторных, и в стационарных условиях. Преобладание среди пациентов детей первых трех лет жизни, особенно первого года жизни, больных с отягощенным преморбидным фоном предъявляет к выбору антибиотика, помимо учета его антимикробной активности, ряд особых требований. Во-первых, это высокая степень безопасности. Во-вторых, системность действия, так как нередко тяжелая инфекция у ребенка, особенно первых месяцев жизни, приводит к развитию менингита и/или сепсиса. В-третьих, максимально щадящее воздействие на нормальный биоценоз слизистых, желудочно-кишечный и мочевой тракт, диктующее предпочтительно парентеральное назначение цефалоспоринов. И наконец, безусловное знание антимикробного спектра и фармакодинамики препарата.

В педиатрии в основном используются цефалотин (кефлин) и цефазолин (кефзол, цефамезин), которые характеризуются высокой безопасностью. Парентеральные и пероральные цефалоспорины II поколения широко используются для лечения неосложненной и осложненных инфекций мочевых путей. Пероральные цефалоспорины можно применять в амбулаторных и стационарных условиях, а парентеральные – чаще в условиях стационара.

При лечении осложненной ИМС наиболее оптимально использование двух парентеральных препаратов
цефалоспоринов III и IV поколений – цефотаксима или цефтриаксона и аминогликозидов с минимальной нефротоксичностью. Их антимикробный спектр во многом сходен и охватывает почти всех возбудителей подобного рода инфекций, в том числе нозокомиальных. Благодаря почечному пути выведения из организма они обладают высокой эффективностью при ИМС. Цефотаксим и цефтазидим могут отрицательно влиять на биоценоз, поэтому их применение может сопровождаться развитием диареи (6–8%). Эти препараты практически лишены гепатотоксического эффекта и поэтому более безопасны при применении у новорожденных детей, недоношенных первых 3 мес жизни, больных с нарушением функции печени.

Цефиксим (панцеф, супракс) является эффективным и безопасным пероральным цефалоспорином III поколения с высокой активностью против основных патогенов, вызывающих ИМС. Обладает бактерицидным действием, обусловленным угнетением синтеза клеточной мембраны широкого спектра возбудителей. Препарат устойчив к действию β-лактамаз, продуцируемых большинством грамположительных и грамотрицательных бактерий. Цефиксим характеризуется хорошей биодоступностью (50%) независимо от приема пищи, длительным периодом полувыведения, что делает возможным однократный его прием в течение суток, повышает комплаентность лечения и улучшает качество лечения. Применяется у детей с 6 мес с минимальным риском развития дисбактериоза.

Аминогликозиды используют для лечения пиелонефрита в условиях стационара с длительностью его
применения не более 5–7 дней.

Таблица 2. Классификация цефалоспориновых препаратов.

Через 3 дня при отсутствии клинического и лабораторного эффекта проводится коррекция терапии со сменой антибиотика с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к ней препарата. При тяжелом течении инфекции успех терапии во многом может определить своевременное бактериологическое исследование мочи. Наблюдаемое в последние годы изменение спектра микроорганизмов, вызывающих микробно-воспалительный процесс в органах мочевой системы, рост устойчивости уромикрофлоры к антибактериальным препаратам, продукция многими микроорганизмами β-лактамаз создают трудности при выборе антибактериального препарата.
К препаратам, рекомендуемым для лечения инфекций нижних мочевых путей, относятся ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины и производные нитрофурана. При инфекциях верхних мочевых путей используются ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефиксим), цефалоспорины IV поколения (цефепим), аминогликозиды (нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).

Наиболее эффективные средства лечения госпитальной ИМС — это парентеральные цефалоспорины III и IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), пиперациллин, фторхинолоны, аминогликозиды (амикацин и др.), карбапенемы (имипенем, меропенем). Стратегическим принципом антибиотикотерапии ИМС в амбулаторных условиях является принцип минимальной достаточности. Препаратами первого ряда служат:
• ингибиторозащищенные аминопенициллины – амоксициллин + клавулановая кислота (aмок-
сиклав);
• пероральные цефалоспорины II и III поколений (цефиксим);
• производные нитрофуранового ряда: фуразидин (фурагин, фурамаг).

Анализ резистентности штаммов возбудителей осложненных уроинфекций показал, что активность
препаратов группы полусинтетических пенициллинов и защищенных пенициллинов может быть достаточно высокой в отношении кишечной палочки и протеев, однако в отношении Enterobacter spp. и P. аeruginosa их активность составляет до 42 и 39% соответственно. Поэтому препараты этой группы не могут быть препаратами эмпирической терапии тяжелых гнойно-воспалительных процессов органов мочевыделения. Активность цефалоспоринов I и II поколений в отношении энтеробактера и протеев также оказывается очень низкой и колеблется в пределах 15–24%, в отношении E. coli – несколько выше, однако не превышает активности полусинтетических пенициллинов.

Активность цефалоспоринов III и IV поколений существенно выше, чем у пенициллинов и цефалоспо-
ринов I и II поколений. Наиболее высокая активность отмечена в отношении E.coli – от 67 (цефоперазон) до 91% (цефепим). В отношении Enterobacter spp. активность составляет от 51 (цефтриаксон) до 70% (цефепим), также высокая активность препаратов этой группы отмечается
в отношении Proteus (65–69%). В отношении Ps. aeruginosa активность данной группы препаратов низкая (15% у цефтриаксона, 62% у цефепима). Спектр антибактериальной активности цефтазидима наиболее высокий в отношении всех актуальных грамотрицательных возбудителей осложненных инфекций (от 80 до 99%). Сохраняется высокая активность карбапенемов – от 84 до 100% (у имипенема).

Принципы антибактериальной терапии ИМС у детей должны соответствовать общепринятой тактике. В частности, при фебрильном течении ИМС с наличием симптомов интоксикации при пиелонефрите у детей грудного возраста начинать терапию следует с парентерального антибиотика широкого спектра действия (ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II и III поколений, аминогликозиды). Пероральный путь предпочтительнее при цистите и остром пиелонефрите у детей старшего возраста, при отсутствии симптомов интоксикации. Нередко используется ступенчатая
терапия, заключающаяся в применении аналогичных препаратов сначала парентерально (внутримышечно или внутривенно), а затем энтерально Препараты для перорального лечения ИМС:
Пенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота.

Цефалоспорины (табл. 3):
• II поколения: цефуроксим;
• III поколения: цефиксим (панцеф, супракс), цефтибутен, цефподоксим.
Препараты для парентерального лечения ИМС:
• Пенициллины: ампициллин/сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота.
Цефалоспорины:
• III поколения: цефотаксим (клафоран), цефтриаксон, цефтазидим;
• IV поколения: цефепим (максипим).

Таблица 3. Цефалоспориновые препараты, используемые в лечении ИМС.

Несмотря на наличие современных антибиотиков и антибактериальных химиотерапевтических препаратов, лечение острых проявлений и рецидивов ИМС все еще представляет собой довольно сложную задачу. Это обусловлено ростом резистентности микроорганизмов, особенно при применении повторных курсов, побочными эффектами препаратов, способностью антибиотиков вызывать иммуносупрессию организма, снижением комплаентности в связи с длительными курсами приема
препарата.

Антибактериальная терапия пиелонефрита должна продолжаться до полного санирования мочевых путей. При остром пиелонефрите антибактериальные препараты обычно назначают непрерывно в течение 2–3 нед со сменой препарата каждые 10–14 дней. При обострении хронического обструктивного пиелонефрита продолжительность терапии составляет не менее 4–6 нед. При цистите целесообразно использование пероральных антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно через почки и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре.

Нормализации уродинамики способствуют такие рутинные мероприятия, как повышенный водный
режим, принудительные мочеиспускания, регулярное опорожнение мочевого пузыря, в том числе «двойное» на ночь, а также ряд натуральных растительных средств, в частности настойка, содержащая сбор полученных по современным технологиям экстрактов «почечных» трав, – канефрон Н, который, кроме того, обладает антиадгезивными и стимулирующими местный иммунитет свойствами.

Иммунотропные средства позволяют значительно сократить продолжительность обострения, увеличить
длительность ремиссии, а также уменьшить вероятность развития антибиотикорезистентной флоры. Эти средства обладают тропностью в отношении первого этапа иммуногенеза – распознавания антигена и взаимодействия антигенпредставляющих клеток и Т-лимфоцитов, активируя последующий каскад дифференцировки иммуноцитов в направлении гуморальных механизмов.

Показания для назначения иммунотропных лекарственных средств (ИТЛС) при пиелонефрите у детей
(по В.И. Кириллову, Л.Т. Теблоевой [11]):
1. Ранний возраст.
2. Тяжелые варианты микробного поражения почек, в том числе:
– отягощенные синдромом полиорганной недостаточности;
– вторичные пиелонефриты (на фоне гидронефроза, мегауретера, ПМР и др.), включая пред- и послеоперационный период при хирургической коррекции аномалий развития и тяжелых вариантов ПМР.
3. Длительное (более 1 мес) и рецидивирующее течение ИМП.
4. Особенности микрофлоры мочи (Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Hafnia),
полирезистентной к антибиотикам.

ИТЛС назначают параллельно с этиотропной терапией. Необходимо отметить, что для большинства ИТЛС не существует возрастных ограничений. Наиболее часто используют препараты вилочковой железы (нативные и синтетические), содержащие продукты бактериальной стенки, и α-интерферон (виферон), а также индукторы интерфероногенеза (циклоферон). Перспективными средствами представляются синтетические ИТЛС с заданным механизмов действия на «поврежденные» звенья иммунитета. Разумное сочетание этиотропной и патогенетической терапии позволит обеспечить
эффективность антибактериальных препаратов за счет воздействия на эндогенные механизмы защиты.

Профилактика рецидивов ИМС основывается на контроле за анализами мочи, достаточном питьевом
режиме, принудительных мочеиспусканиях, нормализации уродинамики, медицинском отводе от бассейна, зимних видов спорта, приеме растительных препаратов. Вопрос об антимикробной профилактике рецидивов в настоящее время решается неоднозначно. Эффективность ранее общепринятой профилактики обострений с помощью антибактериальных средств в настоящее
время подвергается сомнению. По нашему мнению, рациональное лечение обострений ИМС, особенно
в виде «пиелонефритических» атак, с использованием антибиотиков, в том числе цефалоспоринов, в значительно большей степени способствует профилактике прогрессирования нефросклеротических процессов.

Таким образом, лечение и профилактика ИМС представляют собой достаточно сложную задачу по нормализации взаимодействия микрои макрорганизма. В этой связи заслуживает внимания разработки технологий по стимуляции эндогенной антибактериальной защиты.