Рак молочной железы (РМЖ) в большинстве стран мира является одной из важнейших проблем современной онкологии. Заболеваемость РМЖ характеризуется ежегодным неуклонным ростом.
Ежегодно в мире регистрируют более 1 млн новых случаев РМЖ. С 1985 г. в структуре онкологической заболеваемости России рак этой локализации занимает первое место. В 1997 г. абсолютное число
больных с впервые установленным диагнозом РМЖ в России составило 40 360, в 2009 г. достигло
52 157 [1].

В 2008 г. РМЖ составил 20% в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России. Средний возраст больных составил 60 лет. Кумулятивный риск развития РМЖ в течение жизни у женщин занимает первое место среди всех нозологий и в 2007 г. достиг 4,81%. В структуре смертности женщин злокачественные новообразования молочной железы
имеют наибольший удельный вес — 17,3%. Риск смерти от РМЖ у женщин составил в 2008 г. 2%.
РМЖ — гетерогенное заболевание, патогенез которого основан на комплексном взаимодействии
генетических, гормональных, метаболических, экзогенных и других факторов. Главным направлением в поиске причин развития РМЖ в настоящее время стало изучение молекулярно-биологических процессов, обусловливающих неконтролируемый инвазивный рост и метастазирование опухоли
с развитием ее гормонорезистентности.

В комплексе причин эстрогенам принадлежит заметная и, возможно, решающая роль [2]. Увеличение концентрации эстрогенов повышает пролиферативную активность клеток тканеймишеней (молочной железы, матки и пр.), приводя к возрастанию риска развития в них злокачественных новообразований. Можно выделить два основных типа гормонального канцерогенеза: промоторный, при котором под влиянием гормонов создаются условия для увеличения числа опухолевых клеток, и генотоксический [3].

Две основные эстрогенные фракции — эстрадиол и эстрон — образуются под влиянием фермента
ароматазы из андрогенных предшественников тестостерона и андростендиола. Взаимопревращения
эстрадиола и эстрона осуществляются при участии фермента 17β-гидроксистероиддегидрогеназы
[4]. Ряд исследователей считают, что метаболиты, образующиеся при внутритканевом образовании гидроксипроизводных эстрогенов, обладают канцерогенным и генотоксическим свойством [5]. Также установлено, что в гормональном канцерогенезе важную роль играют так называемые катехолэстрогены, т.е. метаболиты эстрогенов, образующихся в результате внедрения гидроксильной
группы во 2-е или в 4-е положение молекулы [6]. Один из важных вариантов влияния эстрогенов
на клеточный аппарат может быть связан с угнетением репарации ДНК. Л.М. Берштейном было
установлено, что под влиянием некоторых агентов (радиация, курение, алкоголизация, избыточное
употребление насыщенных/твердых жиров) развивается фазное изменение эффекта эстрогенов
в виде ослабления его гормональной составляющей (индукция рецепторов прогестерона) и увеличения степени повреждения ДНК [3].

Эстрогены, обнаруживаемые в циркуляторном русле, попадают в него из разных источников,
наиболее важным из которых у женщин репродуктивного возраста являются яичники. Биосинтез
эстрогенов в менопаузе совершается внегонадно — в жировой и мышечной тканях, ЦНС и др.

В гонадах и внегонадно эстрогены образуются из андрогенных предшественников, на основе
одних и тех же биохимических реакций под действием фермента ароматазы. Периферическая ароматизация андрогенов в жировой ткани у женщин с избыточной массой тела и ожирением в постменопаузе, приводящая к повышенной концентрации циркулирующих эстрогенов, является одной
из причин связи между ожирением в постменопаузе и РМЖ.

Ожирение — накопление жира в организме, приводящее к увеличению избыточной массы тела на 20% и более от средних нормальных величин, характеризуется избыточным отложением жира в жировых депо организма и представляет не только медицинскую, но и социальную проблему. В промышленно развитых странах лица, страдающие различными формами ожирения, составляют 20—30% от общего числа популяции, а 40—50% имеют избыточную массу тела. Согласно эпидемиологическим прогнозам, к 2025 г. ожирением будет страдать около 40% мужчин и 50% женщин. Для определения степени ожирения учитывается избыток массы тела по сравнению с «идеальной», или «теоретической», массой тела. В зависимости от массы тела различают ожирение I степени (увеличение массы по сравнению с «идеальной» более чем на 29%), II степени (избыток массы тела составляет 30—49%), III степени (избыток массы тела равен 50—99%) и IV степени (избыток массы тела 100% и более). В настоящее время наибольшее распространение получил так называемый индекс массы тела (ИМТ), который наилучшим образом коррелирует с массой жировой ткани в организме Показатель индекса массы тела был разработан бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетле (Adolphe Quetelet) в 1869 г.

При ожирении у женщин изменяется функция гипоталамо-гипофизарной системы, нарушается
гипоталамический контроль за продукцией фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов яичников. Наблюдаются аменорея, меноррагия или удлинение менструального
цикла. Повышается уровень ФСГ в крови в преовуляторный период, интегрированная же секреция
ЛГ снижена. Отмечается незначительная недостаточность желтого тела, проявляющаяся снижением
уровня прогестерона в крови. В настоящее время установлено, что у больных с ожирением наблюдается относительный иммунодефицит, преимущественно связанный с нарушением Т-клеточных
функций и фагоцитоза.

Наблюдается достоверное повышение секреции кортикотропина и нарушение его суточного ритма
параллельно увеличению степени ожирения. Избыточная секреция кортикотропина стимулирует продукцию андрогенов надпочечниками, что сопровождается симптомами маскулинизации у женщин.

Существует связь между антропометрическими данными и риском РМЖ. По данным P.A. Van den
Brandt [7], рост является независимым фактором риска для постменопаузального РМЖ, тогда как
у женщин до менопаузы эта связь менее отчетлива. В исследовательской программе EPIC с участием 9 европейских странах изучены данные о 73 542 женщинах до менопаузы и о 103 355 женщинах после менопаузы, рассчитаны показатели относительного риска развития РМЖ в зависимости от роста, массы тела, ИМТ, окружности талии и бедра. У женщин после менопаузы использование заместительной гормонотерапии (ЗГТ) влияло на связь между размером тела и развитием РМЖ. У женщин, не использующих ЗГТ, страдающих ожирением (ИМТ более 30 кг/м2), риск РМЖ был на 31% выше, чем у женщин с ИМТ менее 25 кг/м2. Повышенный риск РМЖ среди использующих ЗГТ был выявлен у худощавых женщин. У женщин после менопаузы, не принимающих экзогенные гормоны, общее ожирение является существенным прогностическим фактором для РМЖ, тогда как избыток абдоминального жира (отношение окружности талии к окружности бедра) не был связан с РМЖ. Среди женщин после менопаузы имелись недостоверные положительные связи РМЖ с массой тела и ИМТ [8, 9]. Все вышеперечисленные факторы патогенеза ожирения играют прямую или опосредованную
роль в развитии гиперэстрогенемии — одного из самых существенных факторов риска РМЖ. В Московском научно-исследовательском онкологическом институте (МНИОИ) им. П.А. Герцена изучены конституциональные особенности больных РМЖ и проведен анализ влияния избыточной массы тела и ожирения женщин различных возрастных категорий на развитие той или иной формы РМЖ.

В настоящее время в клинической практике выделяют две основные формы РМЖ: узловую и отечную. Узловая форма рака составляет около 75% и представлена при всех стадиях. Отечные формы (синонимы: инфильтративно-отечный рак, отечный рак) составляют около 15% и относятся к особым
формам, отличающимся неблагоприятным прогнозом и крайне агрессивным течением с быстрым
локорегионарным и отдаленным метастазированием. Основным клиническим признаком данных
форм является наличие отека железы [10]. Причем достаточно только этого одного признака, чтобы
поставить диагноз РМЖ IIIB или IV (при наличии отдаленных метастазов) стадии независимо от других факторов — размера опухоли, наличия и количества метастатических лимфоузлов и пр. F. Nakhlis
и соавт. [11] указывают, что диффузное утолщение кожи и аномальные изменения сосудов выявляются
до подтверждения клинического диагноза отечного РМЖ. В соответствии с Международной классификацией TNM под инфильтративно-отечным раком понимают сочетание следующих симптомов: наличие диффузного утолщения кожи в виде симптома «лимонной корки», отсутствие четко пальпируемого узла опухоли, увеличение железы в размере и уплотнение ткани, гиперемия кожи. В случае морфологического подтверждения наличия клеток рака в коже железы ставят индекс T4d (carcinoma inflammatory) и называют воспалительным раком, при отсутствии клеток рака в коже — T4b. Патогенез появления отека полностью не изучен. Большая часть исследователей считают, что развитие отека молочной железы связано с биологическими свойствами опухоли, высокими темпами удвоения, с продукцией ею вазоактивных и других факторов, удерживающих жидкость в молочной железе [12].

Учитывая взаимосвязь системы опухоль—организм впоявленииотека,можно говорить и огормональных
предикторах развития отека и, следовательно, о возможных конституциональных особенностях пациенток с инфильтративно-отечным раком. Косвенным подтверждением вышеуказанного являются данные некоторых авторов о существенном уменьшении отека при применении пролактинблокирующих препаратов (перлодел и др.) и выключении функции яичников независимо от уровня гормонорецепторов опухоли [13]. Вопрос о конституциональных особенностях инфильтративно-отечного РМЖ мало изучен и относительно слабо освещен в литературе.

S. Chang и соавт. [14] обратили внимание на более высокий ИМТ (26,65 кг/м2) у 68 женщин с ин фильтративно-отечным раком по сравнению с таковым у 143 больных неотечным раком (22,27 кг/м2). Средняя масса тела соответственно составила 77,6 и 68,0 кг. Различий в росте не выявлено. Группы мало отличались по статусу менопаузы, хотя имелась тенденция к превалированию больных в пременопаузе. По данным А.А. Дорофеева [13], среди женщин с инфильтративно-отечным раком по сравнению с больными с узловыми формами отмечались плавный подъем заболеваемости в возрасте от 40 до 55 лет и более поздние сроки наступления менопаузы.

Цель настоящего исследования — установить влияние некоторых антропометрических показателей на развитие РМЖ путем изучения особенностей роста, массы тела и ИМТ, у больных с узловыми и диффузными формами РМЖ.

Материалы и методы

Исследования проведены у 668 больных РМЖ, госпитализированных в отделение общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена с 2000 по 2010 г. Из них узловой формой рака (I, IIA,B,IIIA стадии) страдали 368 больных, отечной формой (IIIB T4b,d стади) — 300. Средний возраст пациенток составил 55,16 года, средние показатели роста — 162,28 см, массы тела — 74,29 кг, ИМТ — 28,23 кг/м2.

Результаты и обсуждение

Сравнение двух основных форм РМЖ (отечной и узловой) по некоторым конституциональным
особенностям выявило определенные отличия, что косвенно свидетельствует об их различном
патогенезе.

При изучении возрастных показателей обращает на себя внимание большой процент пациенток
в возрасте от 53 до 68 лет. Это наиболее многочисленная группа больных РМЖ, причем ее доля при отечном РМЖ составляет почти половину и достоверно выше, чем при узловой форме. Данная возрастная группа относится к категории повышенного риска развития РМЖ, в ней превалирует период перименопаузы. Этот факт косвенно подтверждает мнение о значении гормонального
фактора в патогенезе отечного рака. Средний возраст больных отечным раком несколько ниже, чем
больных узловым раком, — 53,0 и 56,2 года соответственно (р≤0,005) (см. рисунок).

Рисунок. Распределение больных по возрасту в зависимости от формы РМЖ.

У всех больных при поступлении измеряли рост и массу тела с целью вычисления ИМТ. По росту
отличий не выявлено, средний рост составил 162,36 см при отечном раке и 162,2 см при узловом.
Выявлены существенные различия в массе тела (табл. 1).

ИМТ определяли по формуле: m/h2, где m —масса тела больного (в кг); h — рост больного (в м).
Значения ИМТ оценивали соответственно общепринятой градации: 18,5—25 кг/м2 — нормальный ИМТ, 25 —29,9 кг/м2 — избыточная масса тела, 30—34,9 кг/м2 — I степень ожирения, 35 — 39,9 кг/м2 — II степень ожирения, более 40 кг/м2 — III степень ожирения.

Распределение больных с отечными и узловыми формами РМЖ в зависимости от ИМТ представлено в табл. 2.

Обращает на себя внимание наличие избыточной массы тела у большинства больных обеих групп.
Причем достоверно больше избыточная масса тела у больных с наиболее прогностически неблагоприятной формой рака — инфильтративно-отечной. Выявлены различия в ИМТ (табл. 3).

Таким образом, избыточная масса тела и ожирение являются факторами риска развития РМЖ.
Риск развития отечной формы РМЖ более вероятен у больных с избыточной массой тела и ожирением, в то время как риск развития узловой формы РМЖ высок у больных как с нормальной, так и с избыточной массой тела. Борьба с избыточной массой тела и ожирением у женщин должная
являться социальной программой, направленной на профилактику РМЖ у женщин во всех возрастных категориях.