Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из ведущих причин смерти среди людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), не связанных с оппортунистическими инфекциями [1]. Расчетные модели демонстрируют, что средний возраст ЛЖВ, получающих АРТ, увеличится с 43,9 года в 2010 г. до 56,5 года в 2030 г., к этому моменту у 78% людей с ВИЧ будут диагностированы ССЗ [2, 3].
Крупнейший мета-анализ сердечно-сосудистых событий у ЛЖВ, включивший порядка 3,5 млн человеко-лет наблюдения, выявил, что общий коэффициент заболеваемости сердечно-сосудистой патологией составил 61,8 на 10 тыс. человеко-лет, он превысил таковой у людей без ВИЧ более чем в 2 раза. В изученной когорте заболеваемость острым инфарктом миокарда (ОИМ) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) составила 25,9 и 17,9 соответственно. Уровень сердечно-сосудистой смертности определен на уровне 14,1 на 10 тыс. человеко-лет, а количество лет жизни с инвалидностью, вызванной сердечно-сосудистыми событиями у ЛЖВ, за последние два десятилетия увеличилось в 3 раза [4].
В продольных когортных исследованиях по ОНМК определено, что риск ишемического инсульта среди ЛЖВ превосходит таковой у людей без ВИЧ примерно на 30%. В систематических обзорах выявлены еще более значительные различия в показателях заболеваемости ишемическим инсультом в названных когортах: 1,4 и 0,5 на 1000 человеко-лет у ЛЖВ и людей без ВИЧ соответственно [5–8]. Когортные исследования по сравнительному анализу риска ОИМ продемонстрировали двукратное преобладание риска ОИМ среди людей с ВИЧ по сравнению с неинфицированными [9]. Разница в заболеваемости ОИМ оказалась не столь существенной: 1,4 и 1,1 на 1000 человеко-лет у ЛЖВ и людей без ВИЧ соответственно [10–14].
Исследования, проведенные в общей популяции, демонстрируют, что реализация программ профилактической медицинской помощи по профилю ССЗ, с учетом стратифицированного расчетного риска сердечно-сосудистых событий, позволяет экономить порядка 500 млрд долларов США в год [15].
На текущий момент системы оценки сердечно-сосудистых рисков, предлагаемые отечественными и зарубежными ассоциациями специалистов в области ВИЧ-медицины, не являются специфичными для ЛЖВ, кроме того, опыт их применения в этой популяции чрезвычайно ограничен.
Цель исследования – анализ различных методик расчета рисков сердечно-сосудистых событий у ЛЖВ, а также изучение их роли в диспансерном наблюдении (ДН) ЛЖВ на примере шкал SCORE2 и SCORE2-OP.
Материалы и методы
Проведен сравнительный анализ систем оценки сердечно-сосудистых рисков, предложенных Европейским клиническим обществом СПИДа (European AIDS Clinical Society – EACS), Руководством по оказанию помощи при ВИЧ/СПИДе Министерства здравоохранения США, Сводным руководством по профилактике, обследованию, лечению при ВИЧ-инфекции ВОЗ, а также «Рекомендациями по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ» Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням им. академика В.И. Покровского и клиническими рекомендациями «ВИЧ-инфекция у взрослых» Национальной ассоциации специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции.
Кроме того, представлены результаты применения расчетных шкал SCORE2 и SCORE2-OP у ЛЖВ. Выполнен анализ данных, полученных по результатам планового медицинского осмотра 240 ЛЖВ в рамках ДН в ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора за период с 2022 по 2023 г. Основой исследования послужили данные, полученные от высокоприверженной АРТ группы пациентов, имевших неопределяемую или подавленную вирусную нагрузку, а также нормальные или близкие к ним показатели иммунограммы. В рамках ДН измеряли артериальное давление (АД) и выполняли биохимический анализ крови с липидограммой. Для людей, не имевших анамнестических данных об атеросклерозе коронарных сосудов, сахарном диабете (СД), хронической болезни почек (ХБП) и семейной гиперхолестеринемии, риск рассчитывали по шкалам SCORE2 и SCORE2-OP, в ином случае риск оценивали как очень высокий.
Результаты
«Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ» Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням им. академика В.И. Покровского и клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых» Национальной ассоциации специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции не содержат прямых указаний по мониторингу рисков сердечно-сосудистых событий у ЛЖВ. Тем не менее они регламентируют принципы мониторинга всех немодифицируемых и модифицируемых факторов риска [16, 17]: пол и возраст регистрируются при взятии под наблюдение, в рамках ДН не реже 1 раза в 6 мес. рекомендуется оценка факта курения, АД, показателей липидограммы.
В качестве основного инструмента для оценки риска сердечно-сосудистых событий EACS рекомендованы шкалы SCORE2 (для людей от 40 до 69 лет) и SCORE2- OP (для людей старше 70 лет) [18]. Обновленный вариант шкалы SCORE включает показатель «не-ЛПВП», определяемый как разница между общим холестерином (ОХ) и липопротеинами высокой плотности (ЛПВП). Кроме того, оценка риска учитывает страну, из которой происходит человек: в соответствии с этим принципом Европа разделена на 4 зоны риска, от низкого до очень высокого. Все страны Восточной Европы, в том числе Российская Федерация, включены в зону очень высокого риска. Шкалы SCORE2 и SCORE2-OP для этого региона представлены на рис. 1. (см. на вклейке).
Среди ключевых модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых событий выделяют курение, повышенное систолическое АД (САД; ≥ 140 мм рт. ст.) и диастолическое АД (ДАД; ≥ 90 мм рт. ст.), дислипидемию. Целевые значения АД определены следующим образом:
- возраст старше 65 лет: САД 130–139 мм рт. ст., ДАД 70–79 мм рт. ст.;
- возраст 18–65 лет: САД 120–129 мм рт. ст., ДАД 70–79 мм рт. ст.
Назначение антигипертензивной терапии может быть рассмотрено для пациентов с высоким нормальным АД при очень высоком риске на фоне существующего ССЗ; показано лицам с АГ 1-й степени высокого и очень высокого риска на фоне существующих ССЗ или ХБП, всем людям с АГ 2-й и 3-й степени. Цели гиполипидемической терапии EACS по-прежнему определяет по уровню липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Статины следует назначать всем лицам с установленными ССЗ, не достигшим целевого уровня холестерина ЛПНП, путем изменения образа жизни, независимо от уровня риска сердечно-сосудистых событий. Целевые значения холестерина ЛПНП на фоне терапии гиполипидемическими средствами определены на уровне: 3,0 ммоль/л для низкого риска, 2,6 ммоль для умеренного риска, 1,8 ммоль/л для высокого риска, 1,4 ммоль/л для очень высокого риска.
Периодичность оценки сердечно-сосудистого риска у ЛЖВ:
- не реже 1 раза в 12 мес. у пациентов с высоким/очень высоким риском;
- не реже 1 раза в 5 мес. с низким/умеренным риском [18].
Руководство по оказанию помощи при ВИЧ/СПИДе Министерства здравоохранения и социальных служб США в вопросах оценки сердечно-сосудистых рисков ссылается на Американские рекомендации по оценке и лечению дислипидемии, разработанные Национальной образовательной программой по холестерину (National Cholesterol Education Program – NCEP) [19, 20]. Обсуждаемые рекомендации подходят к вопросам оценки и профилактики сердечно-сосудистых рисков преимущественно со стороны липидного обмена. Для пациентов без СД или ранее существовавшей ишемической болезни сердца (ИБС), имеющих два или более фактора риска ИБС, 10-летний риск сердечно-сосудистых событий должен быть рассчитан с применением шкалы «Инструмент оценки 10-летнего риска крупных сердечно-сосудистых событий, ассоциированных с ИБС, представленной в таблице.
Определение показаний к назначению препаратов для коррекции уровней липопротеинов плазмы базируется на анамнестических данных об ИБС, другой соматической патологии, эквивалентной ИБС по степени риска сердечно-сосудистых событий, данных о факторах риска развития ИБС и уровне сердечно-сосудистого риска. К факторам риска развития ИБС относят: мужской пол, возраст (≥ 45 лет у мужчин, ≥ 55 лет у женщин), артериальную гипертензию (АГ), курение, низкий уровень ЛПВП (< 1 ммоль/л), семейный анамнез раннего развития ИБС: среди родственников первого порядка в возрасте < 55 лет у мужчин или < 65 лет у женщин. Принципы назначения гиполипидемической терапии, в соответствии с уровнями ЛПНП, имеют следующий вид:
- низкий риск (нет ИБС/ее эквивалентов, 0–1 фактор риска): назначение лечения – ≥ 4,9 ммоль/л, целевое значение – < 4,1 ммоль/л;
- умеренный (нет ИБС/ее эквивалентов, до 2-х факторов риска, 10-летний риск < 10%): назначение лечения – ≥ 4,1 ммоль/л, целевое значение – < 4,9 ммоль/л;
- умеренно высокий (нет ИБС/ее эквивалентов, до 2-х факторов риска, 10-летний риск < 10%): назначение лечения – ≥ 3,4 ммоль/л, целевое значение – < 3,4 ммоль/л;
- высокий (любой вариант ИБС/ее эквивалент): назначение лечения – ≥ 2,6 ммоль/л, целевое значение – < 2,6 ммоль/л.
Обсуждаемые рекомендации постулируют необходимость коррекции АГ, но не содержат конкретных алгоритмов подбора антигипертензивной терапии. Периодичность оценки рисков в рамках ДН:
- не реже 1 раза в 12 мес. при нормальных значениях ЛПНП;
- не реже 1 раза в 6 мес. при отклонении от нормы ЛПНП или высоком (≥ 7,5%) / очень высоком (≥ 15%) риске [19].
Сводные руководства по профилактике, обследованию, лечению при ВИЧ-инфекции ВОЗ в вопросах оценки рисков сердечно-сосудистых событий ЛЖВ апеллирует к пакету основных мер по борьбе с неинфекционными заболеваниями (package of essential noncommunicable disease interventions – WHO PEN) [8]. WHO PEN предлагает собственную методику расчета риска сердечно-сосудистых событий: к параметрам, необходимым для оценки, относят возраст, пол, отношение к курению, наличие/отсутствие СД, САД, уровень ОХ. Расчетные шкалы разработаны для каждого конкретного региона, сводные таблицы для Восточной Европы приведены на рис. 2 (см. на вклейке).
Периодичность ДН и показания к назначению гиполипидемической терапии определяются в соответствии с полученным значением:
- > 20% (очень высокий): всем пациентам должны быть назначены статины; антигипертензивная терапия – при условии высокого нормального АД или выше. Периодичность оценки риска в рамках ДН – 1 раз в 3 мес.;
- 10–20% (высокий): рассмотреть антигипертензивную терапию при условии АГ 1-й степени и выше. Периодичность оценки риска в рамках ДН – 1 раз в 3–6 мес.;
- 5–10% (умеренный): рассмотреть антигипертензивную терапию при условии АГ 1-й степени и выше. Периодичность оценки риска в рамках ДН до момента достижения целевого АД – 1 раз в 3 мес., затем – 1 раз в 3–6 мес.
- < 5% (низкий): рассмотреть антигипертензивную терапию при условии АГ 1-й степени и выше. Периодичность оценки риска в рамках ДН АД – 1 раз в 12 мес.
WHO PEN не регламентирует цели гиполипидемической терапии, но обозначает цели антигипертензивной терапии. Целевые значения АД обозначаются как:
- < 140/90 мм рт. ст. для людей без СД;
- < 130/80 мм рт. ст. для людей с СД [21, 22].
Для стратификации риска по шкалам SCORE2 и SCORE2-OP были проанализированы данные 240 пациентов, полученные в рамках ДН ЛЖВ с 2022 по 2023 г. Среди обследованных большинство (161; 67,3%) – мужчины. Средний возраст составил 45,02 ± 7,11 года. Курильщиками были 55,7% пациентов. В ходе обследования оптимальные и нормальные значения АД были зафиксированы у 59,7% пациентов, высокое нормальное АД – у 23,9%, АГ 1-й степени – у 16,4%. Расчетный показатель не-ЛПВП был повышен у 45,7% пациентов, его среднее значение составило 4,29 ± 1,09 ммоль/л. Низкий/умеренный сердечно-сосудистый риск по шкалам SCORE2 и SCORE2-OP был определен у 10,2% пациентов, высокий – у 27,55%, очень высокий – у 62,25%. Сравнительная характеристика распределенных по возрасту результатов с данными из общей популяции [23] представлена на рис. 3.
Обсуждение
В ходе исследования установлено, что отсутствие единого подхода к оценке сердечно-сосудистых рисков у ЛЖВ приводит к существенным различиям в принципах расчетов. В то время как ряд независимых факторов риска сердечно-сосудистых событий является универсальным для всех описанных шкал (пол, возраст, статус курения, САД), отдельные параметры различаются весьма существенно.
Принципиально различен подход к учету концентрации проатерогенных липидов плазмы: EACS рассматривает не-ЛВПВ [18], NCEP – ОХ и ЛПВП [19], а WHO PEN – только ОХ [21, 22]. Поскольку выполнение анализа крови является наиболее дорогостоящим компонентом процесса определения сердечно-сосудистого риска, протоколы ВОЗ, ориентированные в первую очередь на развивающиеся страны, постулируют достаточным определение лишь ОХ. Применение шкал EACS и NCEP требует постановки полноценной липидограммы, причем американская шкала параллельно учитывает концентрации ОХ и ЛПВП и определяет их как отдельные факторы риска, а европейская оценивает только разницу полученных значений.
Другим чрезвычайно важным различием является принцип учета страны происхождения пациента, основанный на ретроспективных популяционных исследованиях. Шкалы NCEP не подразумевают оценки этого фактора, SCORE2 и SCORE2-OP позволяют учесть регион происхождения выходцев только из стран Европы, протоколы WHO PEN позволяют оценить риски людей, происходящих из любого региона мира.
Существенно отличается и периодичность оценки факторов, определяющих риски сердечно-сосудистых событий. Отечественные рекомендации регламентируют необходимость оценки всех факторов, необходимых для проведения расчетов, не реже 1 раза в 6 мес., независимо от итогового значения риска. Зарубежные коллеги определяют периодичность исследований в зависимости от полученного расчетного показателя, тем самым демонстрируя персонализацию процесса ДН.
Проведено сравнение процентного распределения ЛЖВ с разными уровнями сердечно-сосудистого риска в четырех возрастных группах с аналогичным распределением в общей популяции. Данные литературы о рисках людей без ВИЧ получены из кросс-секционного исследования, включавшего более 85 000 обследованных. Наиболее значительные различия определяются среди лиц молодого возраста, по мере перехода в старшие группы они оказываются менее существенными. Тем не менее относительное число лиц с высоким и очень высоким риском среди ЛЖВ значительно преобладало над аналогичными показателями у людей без ВИЧ во всех возрастных группах.
Заключение
Диспансерное наблюдение ЛЖВ дает возможность проводить оценку и мониторинг рисков сердечно-сосудистых событий с целью их эффективной профилактики. Раннее выявление людей с высоким риском сердечно-сосудистых событий обладает высоким потенциалом по снижению смертности от ССЗ. Несмотря на разнообразие подходов к методам расчета, на текущий момент не существует шкал, позволяющих провести учет влияния специфических факторов риска, свойственных пациентам с ВИЧ-инфекцией: хронической активации иммунитета, эндотелиального воспаления, приема АРТ. Рассматриваемые в настоящем обзоре методики разработаны для общей популяции, а их применимость в отношении ЛЖВ продолжает изучаться. Накопление клинического опыта использования различных инструментов оценки позволяет проследить их эффективность в динамике и выработать подходы, обладающие более высокой специфичностью для популяции ЛЖВ.
