Люди с психическими расстройствами подвержены более высокому риску заражения туберкулезом, чем население в целом [1, 2]. Это связано с длительным проживанием в социальных домах, тесным контактом, несоблюдением санитарных правил, а также наличием у них сопутствующих заболеваний [3, 4]. В 2019 г. во всем мире среди умерших от туберкулеза примерно 14% приходилось на пациентов с психиатрической патологией [5–7].
По данным зарубежных авторов [8], частота психических расстройств у больных туберкулезом достигает 70%. Риск уклонения от лечения больного туберкулезом в сочетании с психическими расстройствами может быть в 2 раза выше, а риск смерти – в 3 раза выше, чем у больных туберкулезом с другими сопутствующими заболеваниями [9].
В литературе имеются многочисленные публикации о несвоевременном выявлении туберкулеза у пациентов с психиатрической патологией ввиду сложности диагностики заболевания. Коморбидность туберкулеза и психиатрических расстройств называется синдемической из-за двунаправленного синергизма. Наличие психиатрической патологии влияет на функционирование иммунной системы, определяя высокую восприимчивость к инфекции. Подавление клеточного иммунитета может способствовать реактивации туберкулезного процесса, а также манифестации латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ). Однако ключевые нейроэндокринные и иммунологические пути остаются неизученными [10, 11].
Скрининг контактных лиц способствует выявлению как уже заболевших, так и лиц с ЛТИ. По данным S. Tornee и соавт. [12], риск инфицирования Mycobacteria tuberculosis (МБТ) возрастает с увеличением продолжительности контакта с больным туберкулезом. При контакте с больным туберкулезом в течение 9–16 ч вероятность заражения туберкулезом возрастает до 9 раз [отношение шансов (ОШ) 9,44], а при контакте в течение 17–24 ч – до 10 раз (ОШ 10,5).
При обследовании контактных лиц в учреждениях длительного ухода для психических больных, в социальных домах, а также в психиатрических больницах выявлена высокая распространенность ЛТИ. Например, в Пуэрто-Рико ЛТИ выявлена у 81% пациентов и у 5% сотрудников. Распространенность ЛТИ среди контактных лиц, проживающих в психоневрологических интернатах на Тайване, находилась в диапазоне 17–88%. Во Флориде в психиатрической больнице ЛТИ выявлена у 55% контактных лиц [10, 11].
Лечение ЛТИ является неотъемлемой частью мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом [13, 14]. До настоящего времени не изучен потенциальный вклад ЛТИ в пополнение активного резервуара туберкулеза и возможного предупреждения его манифестации у лиц, проживающих в социальных домах.
Цель исследования – оценка распространенности ЛТИ и эффективности превентивных мер у контактных лиц, проживающих в социальных домах.
Материалы и методы
В филиале по ВАО и СВАО ГБУЗ г. Москвы «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы (МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ) проведено клиническое открытое обсервационное одноцентровое смешанное (ретроспективно-проспективное) исследование, одобренное этическим комитетом учреждения. В него были включены три социальных дома г. Москвы, которые обеспечивают обслуживание лиц, страдающих психическими расстройствами, частично или полностью утративших способность к самообслуживанию, а также оказания им комплексной медико-социальной помощи. Учреждения предназначены для стационарного социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов I и II групп в возрасте от 18 лет и старше, страдающих ментальными и психическими расстройствами. Проживание постояльцев может быть постоянное, временное (до 6 мес.) и пятидневное.
Социальные дома условно обозначены номерами: № 1, № 2, № 3. Совокупная коечная мощность составила 1451 место. На момент исследования в домах проживало 682 (47%) мужчин и 769 (53%) женщин. Средний возраст мужчин составил 59 лет, женщин – 64 года.
В трех учреждениях функционируют 17 социальных отделений, изоляторы, а также социально-реабилитационные отделения, залы лечебной физкультуры, кабинеты физиотерапии, библиотеки, парикмахерские и т. д.
Социальные дома устроены по типу коридорной системы, имеются комнаты проживания на 1–8 коек. Палаты площадью 22 м2 рассчитаны на 6 чел., площадью 42 м2 – на 8. Предусмотрены гостиные из расчета 1,2 м2 на 1 место при одновременном пребывании. В социальных домах имеется естественная вентиляция (через фрамуги) и общеобменная приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением. Местная вытяжка (вытяжные шкафы, зонты) оборудована в аминозиновых кабинетах. Окна ориентированы на юго-восточную сторону. В каждом отделении имеется общий санузел, некоторые палаты имеют собственные санузлы. Холл и столовая для общего пользования – в каждом отделении.
Социальный дом № 1 имеет 3 корпуса по 4 этажа каждый, соединенные между собой крытым переходом. В социальном доме № 2 – 2 корпуса по 5 этажей каждый, также соединенные теплым переходом. Социальный дом № 3 расположен в двух корпусах по 4 этажа каждый с отапливаемым переходом.
В исследование включены 563 чел., в том числе 149 сотрудников, у которых контакт с больным туберкулезом был с 2021 по 2023 г. За этот период в социальных домах было выявлено 8 случаев заболевания туберкулезом без бактериовыделения: в социальном доме № 1 – в отделениях №№ 1 и 3; в социальном доме № 2 – в отделениях №№ 2 и 4, в социальном доме № 3 – в отделениях №№ 2 и 5.
В рамках реализации приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 17.04.2015 № 308 «О применении кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы при обследовании групп риска по туберкулезу» лицам, проживающим в социальных домах, включая персонал, ежегодно проводили пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР). Положительные пробы с АТР до выявления больного туберкулезом (нулевой год) были обнаружены у 3 постояльцев, что соответствовало низкому фоновому распространению ЛТИ среди проживающих – 0,57% (95% ДИ 0,11–1,67).
В соответствии с предписаниями территориальных управлений Роспотребнадзора по г. Москве контактные лица, включая персонал, были обследованы в филиале по ВАО и СВАО МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ. Обследование включало объективный осмотр, клинические анализы крови и мочи, микроскопию мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), культуральное исследование мокроты на МБТ, проведение кожной пробы с АТР, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. По итогам обследования при отсутствии у контактных лиц признаков активного туберкулеза, пациентов зачисляли в IVА группу диспансерного наблюдения. Контактным лицам, а также пациентам с ЛТИ проводили контролируемую превентивную терапию в течение 3 мес. двумя противотуберкулезными препаратами. Критерием эффективности превентивной терапии являлось отсутствие случаев заболевания туберкулезом в течение двух лет после проведения курса, а также снижение числа выявленных положительных проб с АТР, уменьшение размера кожных проб.
Сведения для обработки данных получены из: медицинских карт амбулаторного больного (форма № 025/у-04); учетных форм № 30/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения»; программы «Латентная туберкулезная инфекция-Барклай», разработанный на основе системы управления базами медицинских данных «Барклай-СВ»; данных системы эпидемиологического мониторинга за туберкулезом в Москве МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ [15].
Статистический анализ проведен с помощью пакета статистических программ IBM SPSS Statistics. Использовали параметрические и непараметрические методы, рассчитывали показатели дескриптивной статистики, коэффициенты корреляции. Для оценки достоверности различий качественных признаков (долей в группах) использовали тест МакНемара. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты
Рассмотрим 6 очагов туберкулезной инфекции, обнаруженных в социальных домах.
Социальный дом № 1. Очаг № 1 (рис. 1а, см. на вклейке). В 2021 г. в 1-м корпусе во 2-м отделении выявлен больной инфильтративным туберкулезом верхних долей обоих легких без бактериовыделения (случай № 1). При расследовании очага определен круг контактных лиц из 77 чел.: 49 проживающих и 28 сотрудников. В 1-й год наблюдения впервые положительный результат пробы с АТР (далее – вираж пробы с АТР) выявлен у двух постояльцев, среди сотрудников положительных кожных проб не выявлено. Во 2-й (2022) год наблюдения в соседней палате при плановом рентгенологическом обследовании выявлена больная инфильтративным туберкулезом верхней доли левого легкого без бактериовыделения (случай № 2). На протяжении всего срока наблюдения проба с АТР у нее была отрицательная. Среди контактных лиц вираж пробы с АТР в 2022 г. выявлен у трех постояльцев в трех соседних палатах и у одного сотрудника.
В 2023 г. случай ЛТИ выявлен у одного постояльца в соседней палате.
Очаг № 2 (рис. 1б, см. на вклейке). В 2021 г. в 3-м отделении 1-го корпуса зарегистрирован больной инфильтративным туберкулезом С6 левого легкого без бактериовыделения (случай № 3). Круг контактных лиц включал 69 чел.: 47 постояльцев, 22 сотрудника. В 1-й год наблюдения вираж пробы с АТР выявлен у 4 постояльцев и у одного сотрудника. Во 2-й год наблюдения (2022) вираж пробы с АТР зарегистрирован у одного постояльца. В 3-й год наблюдения (2023) при плановом обследовании ЛТИ среди контактных лиц не обнаружена.
Социальный дом № 2. Очаг № 3 (рис. 2а, см. на вклейке). Случай № 4 заболевания туберкулезом зарегистрирован в 2021 г. в отделении № 2 корпуса № 1. У больного выявлен инфильтративный туберкулез С6 левого легкого, фаза распада, бактериовыделение не установлено. При первичном посещении очага туберкулезной инфекции установлен круг контактных лиц из 112 чел.: 83 постояльца и 29 сотрудников.
По результатам обследования в 1-й год наблюдения выявлено 4 случая виража пробы с АТР, свидетельствующих об инфицировании МБТ и наличии ЛТИ. Среди сотрудников положительных проб с АТР не выявлено. Во 2-й год наблюдения (2022) вираж пробы с АТР выявлен у 7 постояльцев и двух сотрудников. В том же очаге на 3-й год наблюдения у первичного больного, уже успевшего вылечиться от туберкулеза и возвращенного в социальный дом после клинического излечения, был диагностирован рецидив заболевания туберкулезом. В тот же 3-й год наблюдения вираж пробы с АТР выявлен еще у одного постояльца.
Очаг № 4 (рис. 2б, см. на вклейке). Больной инфильтративным туберкулезом (случай № 5) без распада легочной ткани и бактериовыделения выявлен в 2023 г. в отделении № 4 корпуса № 3. При первичном посещении очага установлен круг контактных лиц из 88 чел.: 63 постояльца и 25 сотрудников. По результатам обследования выявлено 8 чел. с виражом пробы с АТР: 7 постояльцев и 1 сотрудник.
Во 2-й год наблюдения (2024) вираж пробы с АТР среди контактных лиц не выявлен.
Социальный дом № 3. Очаг № 5. В 2021 г. выявлен больной очаговым туберкулезом верхней доли правого легкого без бактериовыделения в отделении № 5 корпуса № 1 (случай № 6). Отделение рассчитано на 85 коек. При первичном посещении очага определен круг контактных лиц из 106 чел.: 84 постояльца и 22 сотрудника. Всем контактным лицам поставлена кожная проба с АТР и проведена рентгенография органов грудной клетки. Повторные обследования проводили ежегодно 2 раза в год. В течение трех лет наблюдения за очагом не было выявлено ни заболевших, ни инфицированных. Вероятно, это связано со своевременным выявлением туберкулеза на ранней стадии развития, когда в легочной ткани образуются единичные очаги, еще не подвергшиеся распаду. Быстрая изоляция больного от других постояльцев позволила предупредить инфицирование контингента.
Очаг № 6 (рис. 3, см. на вклейке) зарегистрирован в 2022 г. в отделении № 2 корпуса № 1. У постояльца выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого без бактериовыделения (случай № 7). При первичном обследовании очага установлен круг контактных лиц из 111 чел.: 88 постояльцев и 23 сотрудника. В 1-й год наблюдения вираж пробы с АТР выявлен у 5 контактных лиц: у 3 постояльцев (в той же палате № 7 и в соседней палате № 1, расположенной напротив), у двух сотрудников. Во 2-й год наблюдения вираж пробы с АТР выявлен у трех человек, включая двух постояльцев, проживающих в соседних палатах (№ 2 и № 8), но на большем расстоянии, и у одного сотрудника.
Обсуждение
Исследование не имеет внешних вмешивающихся факторов, связанных с заносом туберкулезной инфекции и неидентифицированным заражением контингента, так как пациенты социальных домов ограничены в передвижении и находятся в относительно стабильном коллективе, все члены которого ежегодно обследуются на туберкулез. При этом пациенты психиатрического профиля являются группой риска по туберкулезу и по объективным причинам не могут выполнять требования санитарных правил, связанных с предотвращением заражения МБТ. В основе патогенеза случаев заболевания туберкулезом, описанных в данной статье, лежит эндогенная реактивация МБТ из «старых» туберкулезных очагов у пациентов, которые первично были инфицированы до поступления в социальный дом. Это подтверждает обнаружение у них вторичных форм туберкулеза. Настоящее исследование, по сути, демонстрирует модель возможного распространения туберкулеза среди населения без заноса инфекции.
По результатам эпидемиологического расследования в трех социальных домах было установлено 563 контактных лица (в том числе 149 сотрудников).
В 1-й год наблюдения при обследовании очага туберкулезной инфекции вираж пробы с АТР выявлен у 20 контактных лиц, что составило 4,2% (95% ДИ 2,8–6,3). Одна пациентка не из близкого контакта (соседняя палата) заболела туберкулезом при наличии отрицательной кожной пробы с АТР. Во 2-й год наблюдения за очагами впервые выявленная ЛТИ установлена у 17 (3,2%; 95% ДИ 1,8–5,0) чел., что статистически значимо ниже, чем в 1-й год (р < 0,01)1, в 3-й год – у 2 (0,34%; 95% ДИ 0,05–1,4) чел., что достоверно меньше, чем во 2-й год (р < 0,01)2 (см. таблицу).
В нулевой год наблюдения (до обнаружения больных туберкулезом) распространенность ЛТИ среди контингента социальных домов составила совсем небольшую долю – 0,5%, которая отражала реальную ситуацию по распространенности ЛТИ в Москве [1, 2]. За весь период наблюдения за 6 очагами, включающий нулевой год (до образования очагов) и последующие 3 года наблюдения, выявлено 47 инфицированных МБТ, из которых 46 с ЛТИ и 1 заболевший туберкулезом. Распространенность ЛТИ ежегодно нарастала и к концу 3-го года составила 8,17% (95% ДИ 5,4–10,1). За 3 года она увеличилась в 14,3 раза.
За 3 года 6 нулевых пациентов инфицировали 44 чел. Один больной заразил в среднем 7,8 чел. В первый год наблюдения положительные кожные иммунологические пробы с АТР дали 54,5% инфицированных, на 2-й год – 31,8%, на 3-й год – 4,5%. Отрицательную кожную пробу с АТР имел 1 (2,1%) инфицированный.
Совокупный 3-летний риск инфицирования в бытовом очаге туберкулеза в социальном доме составил 7,8% (44 инфицированных из 563 пациентов). Согласно Приказу Минздрава России от 13 марта 2019 г. № 127н3, врач-фтизиатр участковый обязан наблюдать за очагом туберкулеза без бактериовыделения в течение срока излечения пациента, который, как правило, составляет от 6 мес. до 1 года. Данные, полученные о сроках формирования иммунного ответа на размножающиеся МБТ после первичного инфицирования и выявления впервые положительного кожного теста с АТР, служат основанием для увеличения сроков диспансерного наблюдения за контактными лицами в социальных домах до 3 лет включительно и назначения химиопрофилактики всем контактным лицам независимо от результата иммунологических проб.
Картография очагов туберкулеза в социальных домах показала, что частота выявления инфицированных с ЛТИ, проживающих в одной палате с больным, в 1-й год наблюдения составила 60% (95% ДИ 38,2–79,8; 12 чел.), во 2-й год наблюдения – 7,7% (95% ДИ 0,01–27,5; 1 чел.) (р < 0,01). В 3-й год инфицированные обнаруживались только в дальних палатах. По-видимому, чем больше патогена попало в организм инфицированного, тем быстрее иммунная система дала положительный ответ, определяемый кожными пробами. И наоборот, чем меньше патогена попало в организм инфицированного (пациенты из дальних палат), тем позднее, на 2-й и 3-й год наблюдения, определяются положительные пробы.
В данном исследовании есть определенные ограничения, связанные с проведением профилактических мероприятий. Помимо изоляции из очага больного и обязательной заключительной дезинфекции всем контактным лицам, независимо от результатов кожных проб, по решению врачебной комиссии Центра была назначена химиопрофилактика туберкулеза противотуберкулезными комбинированными лекарственными препаратами, включающими изониазид и пиразинамид. Выбор режима лекарственной профилактики был основан на нежелательности назначения на длительный период здоровым лицам антибактериальных противотуберкулезных лекарственных препаратов с широким спектром действия, наличии противопоказаний к назначению этамбутола ввиду отсутствия в штате социального дома врача-офтальмолога и, соответственно, лицензии на данный вид деятельности. Рифампицин был исключен в том числе как препарат, снижающий плазменную концентрацию антидепрессантов, нейролептиков и антипсихотических средств, которые пациенты получали по основному заболеванию [8]. Пациенты получали контролируемую лекарственную профилактику под наблюдением врача-терапевта социального дома. Тяжелых нежелательных явлений, потребовавших отмены лекарственного препарата, не наблюдалось. Нежелательные явления в виде увеличения активности трансаминаз до трех норм были купированы назначением гепатопротекторов. Случаев повышения уровня мочевой кислоты, потребовавших отмены препарата, также не наблюдали.
Из 46 пациентов, инфицированных МБТ по данным пробы с АТР и получивших превентивную терапию, за время наблюдения никто не заболел.
Все 517 контактных лица с отрицательной пробой с АТР получили химиопрофилактику, из них в 1-й год наблюдения (2022) заболел 1 чел. При контрольном проведении пробы с АТР на 2-й год наблюдения уменьшение папулы на 5 мм отмечено у 7 (15,22%; 95% ДИ 6,42–26,9) пациентов, у 39 (84,78%; 95% ДИ 73,1–93,58) пробы остались без изменений. Нарастания кожных проб не получено.
Выводы:
1. Больной туберкулезом легких без официального обнаружения бактериовыделения является заразным, так как в закрытом коллективе инфицирует в среднем 7,8 чел.
2. Скорость обнаружения инфицированных лиц в годах по результатам кожных проб зависит от близости расположения контакта к нулевому пациенту. В первый год наблюдения выявляются положительные пробы у близких контактов в одной палате, во 2-й и 3-й – у дальних контактов в соседних палатах.
3. Увеличение сроков наблюдения за очагом туберкулеза в социальных домах более одного года позволило выявить 36,2% зараженных туберкулезом во 2-й год наблюдения и 4,3% – в 3-й.
4. Превентивная терапия, назначенная всем контактным лицам, позволила предупредить вспышку заболевания туберкулезом в социальных домах.
