Солитарная плазмоцитома (П) – это локализованный вариант миеломы. Процесс может проявляться в виде солитарной костной П, либо в виде поражения внескелетных мягких тканей (экстрамедуллярная П).
Солитарная П встречается реже, чем миелома, и поражает более молодых пациентов, средняя продолжительность жизни которых с этом заболеванием составляет 10 лет и более, что значительно дольше, чем у больных ВИЧ-инфекцией [1]. Поражающие полость рта и челюсти П встречаются редко, при этом нижняя челюсть поражается чаще, чем верхняя. Примерно у 30% пациентов с миеломой или солитарной П могут быть поражены мягкие ткани полости рта и челюсти [1]. ВИЧ-инфекция связана с повышенной частотой В-клеточных лимфом: частота миеломы у ВИЧ-серопозитивных пациентов выше по сравнению с общей популяцией [2]. У больных ВИЧ-инфекцией миелома диагностируется в более молодом возрасте и имеет более агрессивное клиническое течение по сравнению с ВИЧ-серонегативными лицами [2–5].
Представляем собственное наблюдение за течением П в сочетании с туберкулезом у ВИЧ-инфицированного пациента, длительно находившегося в местах лишения свободы и не получавшего антиретровирусной терапии (АРТ).
Больной Б., 41 год. В январе 2022 г. во время пребывания в местах заключения в Оренбургской области впервые заметил образование на нижней губе, которое при гистологическом исследовании было идентифицировано как солитарная П. В анамнезе пациента отмечено употребление психоактивных веществ внутривенно. ВИЧ-инфекция диагностирована 15 лет назад. АРТ была назначена в медико-санитарной части исправительного учреждения только в марте 2021 г., когда количество CD4+-лимфоцитов составило 165 клеток/мкл. В январе 2022 г. была проведена полихимиотерапия первой линии. В марте того же года пациент был освобожден из заключения, в апреле и мае проходил лечение в гематологическом отделении областной клинической больницы. Количество CD4+-лимфоцитов в это время составило 273 клеток/мкл, РНК ВИЧ не обнаружена. На фоне проводимой полихимиотерапии (VCD) регресс опухолевой массы достиг 90%. Выписан на амбулаторное лечение.
В дальнейшем появились и нарастали температура тела (до 39,5 С), одышка при физической нагрузке; болезненное образование и отек нижней губы увеличились. В начале июля 2022 г. появились боли в грудной клетке слева. При КТ органов грудной клетки (ОГК) выявлен левосторонний гидроторакс. Больной был госпитализирован в торакальное отделение областной клинической больницы, где была проведена биопсия плевры и предположен саркоидоз плевры, однако в анализе мокроты от 01.08.2022 выявлена ДНК микобактерии туберкулеза (МБТ) с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам (рифампицин, изониазид, офлоксацин). Учитывая выявление ДНК МБТ в мокроте, гистопрепараты плевры были направлены на повторное исследование, по результатам которого саркоидоз был исключен, и диагностирован туберкулез.
Больной был госпитализирован в Оренбургский областной клинический противотуберкулезный диспансер в августе 2022 г., где после обследования установлен диагноз: «инфильтративный туберкулез S10 левого легкого, осложненный левосторонним плевритом, МБТ (-), ПЦР (+). Пред-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ). 1 группа диспансерного наблюдения (I ГДН)». При осмотре в отделении температура тела 36,9 С; нижняя губа увеличена в объеме до 15,0–18,0 см, на внутренней поверхности 2 язвенных дефекта, покрытые геморрагическими корочками около 10,0–12,0 см в диаметре, болезненные. Подбородок отечен, на нем дополнительное округлое образование 5,0 см в диаметре, левая щека отечна и гиперемирована (рис. 1, см. на вклейке). Функция глотания не нарушена. В легких притупление в нижних отделах слева. Дыхание резко ослаблено в нижних отделах слева. ЧСС 88 в 1 мин., АД 120/70 мм рт. ст. Край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см.
Полный клинический диагноз: «ВИЧ-инфекция, стадия IVВ, фаза прогрессирования на фоне АРТ. Иммуносупрессия с количеством CD4+-лимфоцитов 172 клеток/мкл (25%). Снижение веса > 10%. Анемия легкой степени. Инфильтративный туберкулез S10 левого легкого, осложненный левосторонним плевритом МБТ(-) ПЦР(+), пре-ШЛУ, I ГДН. Солитарная П мягких тканей челюсти и нижней губы слева».
Пациент по жизненным показаниям получал курсами химиотерапию (винкристин, доксорубицин, циклофосфан, преднизолон), а также противотуберкулезную терапию (V РХТ) и АРТ (олитид, ламивудин, долутегравир). К сентябрю 2022 г. на фоне инфузии циклофосфана образование на губе значительно уменьшилось, но в октябре оно вновь начало увеличиваться. В это же время развилась герпетическая инфекция (Herpes zoster) поражением 1-й и 2-й ветви тройничного нерва. Назначены ацикловир, офтальмоферон. В течение 10 дней проявления опоясывающего лишая купированы.
При рентгенконтроле ОГК в ноябре отмечена положительная динамика в виде уменьшения очаговых теней в S3 и нижней доле левого легкого. В начале ноября в связи с ростом опухоли и на фоне стабильной динамики по туберкулезному процессу возобновлена полихимиотерапия, но через месяц курс лечения был остановлен, т.к. развились гематологические осложнения: анемия (эритроциты 2,74 х 1012/л, Нв 97 г/л), лейкоцитопения (1,4 х 109/л), СОЭ 48 мм/ час. В конце января 2023 г. образование на губе уменьшилось почти вдвое, однако появились 2 очага с распадом. Пациент неоднократно консультирован онкологом, по его заключению в феврале 2023 г., у больного развилась химиорезистентность к препаратам, прогноз неблагоприятный. Учитывая наличие противопоказаний к высокоинтенсивной терапии, рекомендовано лечение циклофосфаном, ломустином, преднизолоном.
В марте 2023 г. образование на губе продолжало увеличиваться (до 17 см), на внутренней поверхности были множественные изъязвления с распадом, нарастала отечность окружающих тканей. На подбородке появилось дополнительное образование с изъязвлениями; отмечено кровотечение из опухолевой ткани (рис. 2, см. на вклейке).
За время пребывания в стационаре пациент получил 12 курсов химиотерпии, на фоне которых наблюдалась кратоковременная регрессия опухоли с последующим ростом через 1–2 нед., что требовало интенсификации терапии на фоне постоянного приема преднизолона 60 мг и инъекций квадропарина и осложняло получение положительного результата в лечении туберкулеза. На фоне химиотерапии количество CD4+-лимфоцитов продолжало снижаться и в марте 2023 г. составляло 120 клеток/ мкл (ВН не определялась). В ходе лечения проведена коррекция противотуберкулезной терапии [преШЛУ РХТ ИФ (BqZTrdPtoPAS]): c 29.09.2022 отмена Mfx (выявлена устойчивость к SHREKmLfxMfx по результатам посева мокроты от 18.08 № 2086 «Б»), с 09 по 22.03.2023 на фоне нарастания содержания мочевой кислоты крови до 985 мкмоль/л отмена Z. Cm не назначали из-за наличия противопоказаний (двусторонняя начальная сенсоневральная тугоухость).
На фоне лечения наблюдалась положительная рентгенологическая динамика: исчез плевральный выпот з, продолжали уменьшаться тени в S3 и S10 левого легкого. МБТ по результатам посевов не обнаружены, и решением врачебной комиссии от 26.04.2023 больной выписан на амбулаторное лечение по V РХТ по фазе продолжения. Дальнейшее лечение было прервано при суицидальной попытке пациента с летальным исходом.
Представленный случай солитарной П в сочетании с туберкулезным процессом у больного ВИЧ-инфекцией свидетельствует о сложности лечения сочетанных вторичных заболеваний. Противоопухолевая химиотерапия, даже на фоне относительно эффективной АРТ, из-за позднего начала (14 лет после установления диагноза) привела к усугублению иммунодефицита, что способствовало развитию и более длительному течению туберкулеза с ШЛУ, а также развитию еще одного вторичного заболевания (опоясывающего лишая) у пациента, побывавшего в местах лишения свободы.
При таком сочетании вторичных заболеваний требуется длительное дорогостоящее лечение с применением большего количества препаратов (противотуберкулезных, антиретровирусных, агрессивной полихимиотерапии), которое сопровождается многочисленными побочными эффектами и повышает риск неблагоприятных лекарственных взаимодействий. ВИЧ-инфекция требует некоторых ограничений при проведении противоопухолевой терапии (модификация в зависимости от количества CD4+-лимфоцитов дозы циклофосфамида – препарата, часто применяемого в схемах химиотерапии) [2]. Наличие туберкулеза с бактериовыделением не позволило провести полноценное обследование пациента со злокачественным новообразованием вне противотуберкулезного учреждения (например, позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией или КТ всего тела), необходимую терапию в условиях специализированного (гематологического) отделения в соответствии с действующими клиническими рекомендациями [6].
