По оценкам международных организаций число новых случаев ВИЧ-инфекции в мире снижается, тем не менее в 2022 г. ВИЧ заразились 1,3 млн чел., из них 46% составляли женщины и девушки, которые могли быть источниками заражения своих детей. Число новых случаев заражения среди детей также уменьшилось, но все еще оценивается в 120 000 в год. Это говорит о том, что о полном прекращении передачи ВИЧ от матери ребенку говорить рано [1].
Главными направлением работы для прекращения передачи ВИЧ-инфекции детям, в соответствии со стратегией Объединенной Программы ООН по СПИД (ЮНЭЙДС), является реализация комплекса мероприятий, включающего своевременный охват беременных тестированием и лечением антиретровирусными препаратами (АРП); обеспечение непрерывности применения АРП, полностью подавляющих репликацию вируса во время беременности, родов и грудного вскармливания (ГВ); профилактику новых случаев заражения ВИЧ женщин во время беременности и кормления грудью. Инфицированным ВИЧ женщинам применение АРП показано в течение всей жизни [2].
В Российской Федерации число живущих с ВИЧ женщин в 2022 г. достигло 469 578, причем большая часть из них находится в детородном возрасте [3], поэтому профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку остается важным противоэпидемическим мероприятием, благодаря которому вероятность вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в России снижается [4]. В 2019 г. ВИЧ-инфекция была подтверждена только у 1,2% детей, рожденных от инфицированных ВИЧ матерей, что соответствует критериям ВОЗ по предотвращению вертикальной передачи ВИЧ-инфекции1, однако в 2022 г. передача ВИЧ от матери ребенку оставалась на том же уровне (1,1%), причем одной из причин этого могла быть передача ВИЧ при ГВ.
Передача ВИЧ от инфицированной женщины ребенку при ГВ как самостоятельный путь передачи ВИЧ была впервые выявлена еще в конце 1980-х годов, когда исследователи наблюдали заражение ВИЧ детей, которых кормили грудью женщины, заразившиеся ВИЧ в послеродовом периоде при переливании крови инфицированных ВИЧ доноров [5]. При этом факторами передачи ВИЧ рассматривались молоко, в котором обнаруживали частицы ВИЧ, или материнская кровь, которая могла попасть ребенку при контакте с поврежденным соском.
Первоначально такие случаи рассматривали как казуистические, однако с увеличением общей пораженности женщин ВИЧ-инфекцией прерывание передачи ВИЧ при кормлении ребенка грудью ВИЧ-позитивной матерью стало самостоятельной серьезной проблемой. Ситуацию усугубляло то, что в развивающихся странах практически полностью отсутствовала возможность искусственного вскармливания, и прерывание ГВ грозило детям смертью от голода. Противоречили друг другу идея отказа от ГВ при ВИЧ-инфекции и окончательная победа сторонников материнского ГВ как наиболее физиологичного подхода к питанию ребенка.
После внедрения химиопрофилактики заражения детей профилактический прием АРП женщинами первоначально отменяли сразу после родов, а профилактический прием таких препаратов новорожденным ребенком прекращали задолго до прерывания ГВ, поэтому риск передачи ВИЧ при ГВ сохранялся еще много месяцев. Лишь после формирования общей концепции о необходимости пожизненного непрерывного приема АРП всеми инфицированными женщинами риск передачи ВИЧ при ГВ стал снижаться. Этому способствовала рекомендация обследовать на ВИЧ всех беременных до родов и как можно раньше назначать ВИЧ-позитивным антиретровирусную терапию (АРТ).
Однако риск передачи ВИЧ при ГВ, несмотря на обследование беременных на антитела к ВИЧ, сохраняется, так как, если женщина заражается ВИЧ незадолго до родов, диагностические тесты не выявляют факта инфицирования, а если она инфицируется ВИЧ в послеродовом периоде до прекращения кормления грудью, то тестирование на ВИЧ уже не проводится. Самостоятельной проблемой является необходимость выбора между переходом на искусственное вскармливание и постоянным приемом АРП, так как даже при минимальной вирусной нагрузке (ВН) у матери риск передачи ВИЧ ребенку при ГВ оценивается в 1% [6]. Соответственно, риск повышается в случае, когда ВН по каким-либо причинам не снижается до неопределяемого уровня. По этой причине в США рекомендуется тщательно обсуждать с ВИЧ-инфицированной женщиной вопрос о ГВ ребенка, оставляя выбор за матерью [6].
Актуальность проблемы обусловлена тем, что ВИЧ-инфекцию у заразившихся при ГВ детей выявляют поздно, когда эффективность лечения снижается.
Цель исследования – выявление факторов, связанных с риском заражения детей ВИЧ при ГВ, для снижения частоты случаев передачи ВИЧ от матери ребенку в Российской Федерации.
Материалы и методы
Проанализированы персонифицированные данные о новых случаях выявления ВИЧ-инфекции у детей до 14 лет согласно форме № 266У-88 «Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ»; карты эпидемиологического расследования случаев ВИЧ-инфекции; данные ведомственной формы мониторинга Роспотребнадзора «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ»; формы № 4 федерального статистического наблюдения «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ».
Исследование ограничено 2020 г. ввиду изменения системы передачи эпидемиологической информации, сделавшего необходимые для полноценного анализа ситуации сведения недоступными.
Результаты
За период наблюдения с 1987 по 2020 г. в Российской Федерации родилось 218 956 живых детей от инфицированных ВИЧ матерей, ВИЧ-инфекция была подтверждена у 11 724 из них. При ГВ заразилось 694 ребенка, т. е. 6%. При этом много лет наблюдался рост числа случаев ВИЧ-инфекции у детей, у которых ГВ инфицированной женщиной было единственным фактором риска заражения, и 55,7% подобных случаев были выявлены в 2015–2020 г. (рис. 1).
Как видно на рис. 1, рост числа случаев заражения детей при ГВ долго происходил параллельно росту числа новых случаев ВИЧ-инфекции в РФ. Наибольшее число детей, получивших ВИЧ от матерей при ГВ, было выявлено в 2018 г. (101 ребенок), при этом число детей, рожденных инфицированными матерями, у которых диагноз ВИЧ-инфекции впервые поставлен в 2018 г., составило 605 чел. Таким образом, доля детей, инфицированных ВИЧ при ГВ, среди всех детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, выявленных в 2018 г., составила 16,7%. Если рассматривать изменение соотношения детей, инфицированных в результате ГВ, по году рождения, то, как видно из рис. 2, больше всего детей, получивших ВИЧ от матерей при ГВ (14,4%), были рождены в 2016 г.
В 2019 и 2020 г. число выявленных детей, получивших ВИЧ от матерей при ГВ, снизилось до 81 и 53 соответственно. В эти годы продолжалось снижение как общего числа новых случаев ВИЧ-инфекции среди российских граждан, так и числа детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции. Наиболее вероятно, что это было связано с ростом охвата ВИЧ-позитивного населения АРТ.
Дети, инфицированные ВИЧ в результате ГВ, зарегистрированы на территории 70 субъектов РФ, причем в Северо-Кавказском и Уральском ФО такие дети зарегистрированы во всех регионах. По абсолютному числу детей, инфицированных ВИЧ при ГВ, в РФ лидировали Пермский край (60 детей), Новосибирская (53), Кемеровская (40), Челябинская (30) области, Красноярский край (29), Волгоградская (28), Иркутская (26) области, Алтайский край (24), Удмуртская Республика (24), Томская область (23). В ряде субъектов РФ передача ВИЧ при ГВ была весьма значимым путем передачи для детей младшего возраста (см. таблицу).
Сложность представляет ранняя диагностика ВИЧ-инфекции у детей, зараженных при ГВ. Медиана возраста детей, инфицированных ВИЧ в результате ГВ, за весь период наблюдения составила 3,2 года, но в ряде случаев ВИЧ-позитивных детей выявляли более чем через 5 лет после заражения.
Поздняя диагностика ВИЧ-инфекции у детей, получивших ВИЧ от матерей с грудным молоком, приводит к запоздалому началу лечения и грозит летальным исходом. 5,2% таких детей умерли, причем у 55,6% причиной смерти были заболевания, традиционно относящиеся к СПИД-индикаторным. Средний возраст первичной диагностики ВИЧ-инфекции для умерших детей составил 4,9 года.
За период 2016–2020 гг. 18% таких детей были выявлены по коду 118 («Прочие») и 101 («Обследованные добровольно по инициативе пациента»), т. е. повод для их обследования был неопределенным. 18% детей были выявлены при обследовании по коду 113 («Обследованные по клиническим показаниям»), вероятно, при появлении у них клинических признаков болезни, а 65% были выявлены при проведении эпидемиологического расследования. К последней группе относились преимущественно дети, обследованные в связи с тем, что ВИЧ-инфекция была впервые выявлена у их матерей.
При анализе карт эпидемиологического расследования случаев инфицирования детей при ГВ ВИЧ-позитивной матерью, выявленных в 2016–2020 гг., было обнаружено, что во время беременности и в родах 89,9% матерей были обследованы на антитела к ВИЧ с отрицательным результатом, 1,8% женщин не наблюдались по поводу данной беременности и не были обследованы, ВИЧ-статус 2,4% женщин во время беременности был неизвестен, а 6% женщин были ВИЧ-инфицированными во время беременности. ГВ до года получали 58,7% детей, до 2-х лет – 15,4%, более 2-х лет – 25,8%.
ВИЧ-инфекцию у матерей детей, зараженных при ГВ, в среднем диагностировали через 5 лет после родов.
Согласно данным эпидемиологических расследований, проведенны среди матерей изучаемой когорты детей, инфицированных ВИЧ до или во время беременности, 14,3% не наблюдались по поводу беременности и осуществляли ГВ до 1,5 лет; 14,3% женщин скрывали свой ВИЧ-статус от мужа или родственников, поэтому кормили ребенка грудью; 42,9% женщинам была назначена химиопрофилактика вертикальной передачи, однако они не были привержены терапии и в последующем кормили детей грудным молоком; 21,4% женщин отказались от проведения химиопрофилактики себе и ребенку и также осуществляли ГВ.. У одной женщины ВИЧ-инфекция была выявлена в родах, но, по всей вероятности, она не получила полноценного консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции, поскольку кормила своего ребенка грудным молоком до 2,5 лет.
В 2-х случаях заражение детей произошло не от матерей, а от ВИЧ-позитивных родственниц (тети и бабушки), кормивших детей грудью.
Обсуждение
Часть случаев заражения детей при ГВ, особенно связанных с заражением женщины в послеродовом периоде, было трудно или даже невозможно предупредить, однако риски передачи при ГВ могут быть снижены при совершенствовании лечебно-профилактических мероприятий.
Заражению детей при ГВ могли способствовать такие системные проблемы, как неприятие частью пациентов диагноза ВИЧ-инфекции, недостаточный уровень консультирования и поддержки, отсутствие преемственности в работе с ВИЧ-позитивными женщинами в медицинских учреждениях разного профиля, общий низкий уровень информирования населения о путях передачи ВИЧ-инфекции, а также стигматизация ВИЧ-позитивных женщин. Влияли также общие медицинские рекомендации вскармливать детей грудью и этнические традиции, требующие обязательного ГВ детей. В ряде случаев причиной сохранения ГВ была ограниченная доступность заменителей материнского молока.
Снижение числа случаев передачи ВИЧ при ГВ в последние годы можно связать с расширением общего охвата ВИЧ-позитивного населения АРТ, а также с привлечением к тестированию половых партнеров беременных женщин. К сожалению, данные об обследовании этой категории начали собирать только с 2020 г., когда было обследовано 486 571 таких мужчин, из них ВИЧ-инфекция была выявлена у 643 (0,13%).
Заключение
Для снижения риска передачи ВИЧ-инфекции при ГВ целесообразно обучать население и прицельно женщин способам предупреждения заражения, бороться со стигматизацией ВИЧ-позитивных; активнее привлекать к тестированию на ВИЧ половых партнеров беременных женщин; рассмотреть возможность тестирования на ВИЧ для кормящих грудью женщин в наиболее пораженных ВИЧ-инфекцией регионах; усилить работу по формированию приверженности диспансерному наблюдению и АРТ; обеспечивать продолжение приема АРП женщинами после родов. Необходимо обеспечить нуждающихся женщин и детей заменителями грудного молока.
Следует также усилить настороженность медработников в отношении проявлений ВИЧ-инфекции у детей.
