Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), остается в десятке главных причин смерти населения некоторых развивающихся стран, однако общее число смертей, связанных с ВИЧ-инфекцией, снижается, что связывают с массовым применением антиретровирусной терапии (АРТ), благодаря чему увеличивается продолжительность жизни людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ) [1]. В связи с этим все большая доля летальных исходов обусловливается заболеваниями, которые не указываются в классификациях как связанные с ВИЧ, но у ЛЖВ развиваются быстрее, как, например, сердечно-сосудистые заболевания и исходы вирусных гепатитов, или встречаются у ЛЖВ с большей частотой, такие как онкологические заболевания. Многие другие болезни прямо не ассоциируются с ВИЧ-инфекцией, но и они, вероятно, имеют с ней опосредованную связь. Имеется ряд исследований, которые показывают, что в отдельных странах причины смерти могут ошибочно классифицироваться как не относящиеся к ВИЧ-инфекции, что приводит к занижению данных о смертности от СПИДа [2].

По данным, публикуемым Росстатом, «болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)», была названа в 2021 г. основной причиной смерти 16 914 граждан, при этом, по данным ведомственного мониторинга Роспотребнадзора «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ», в 2021 г. умерли 34 093 ВИЧ-инфицированных, наличие ВИЧ-инфекции у которых было подтверждено обнаружением антител к ВИЧ в иммунном блотинге [3, 4]. Понимание истинных причин смерти, связанной с ВИЧ/СПИДом, имеет большое значение для мониторинга и оценки доступности и качества программ диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, поскольку преждевременная гибель людей, инфицированных ВИЧ, в большинстве случаев считается прямым следствием несвоевременного предоставления АРТ или ее неэффективности [5].

Целью исследования была оценка причин летальных исходов, связанных и не связанных с ВИЧ, у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации за период с 2008 по 2021 гг.

Материалы и методы

В статье обобщены сведения многолетнего специального исследования причин летальных исходов среди инфицированных ВИЧ, проводившегося в 2007–2022 гг. во всех регионах страны специализированным научно-методическим отделом по профилактике и борьбе со СПИДом Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора по заданию Роспотребнадзора. В рамках этого исследования был разработан специальный вопросник, включающий коды причин летальных исходов согласно МКБ-10. Он дополнялся с течением времени новыми появляющимися причинами летальных исходов, часто встречающимися в клинической практике, с целью сокращения категории «прочие причины летальных исходов». Данные по специально разработанной форме собирали из всех 85 субъектов Российской Федерации. Сведения за каждый год отдельно были получены из территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом или иных уполномоченных медицинских организаций и территориальных управлений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Качество данных, представленных регионами в указанные годы, не было однородным. Согласно федеральному законодательству, изменялось также количество субъектов Российской Федерации. Ответы были предоставлены всеми субъектами РФ, однако качество предоставленных данных по отдельным регионам не было надлежащим, поскольку не все необходимые для анализа строки были заполнены, в связи с чем из детального анализа данных за 2018 г. были исключены сведения по Москве, Московской, Свердловской и Иркутской областям, а в 2021 гг. – по Москве и Чукотскому АО. Несмотря на неполноту информации по этим регионам, сведения, представленные в статье, достаточно репрезентативны для выявления общих тенденций изменения причин летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации. Данная статья является непосредственным продолжением статьи, опубликованной в 2020 г., в которой был проведен анализ причин летальных исходов за период с 2008 по 2018 гг. [6].

Среди рассматриваемых причин смерти были выделены основные категории: вторичные заболевания, обусловленные непосредственно ВИЧ-инфекцией (В20–В24 согласно МКБ-10); другие причины, включающие иные заболевания, некоторые из них, по имеющимся данным, связаны с ВИЧ, но не относятся к болезням, кодируемым В20–В24, а также травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00–T98), связь которых с ВИЧ-инфекцией не установлена.

Результаты

Качество представленных данных за время исследования возрастало: доля случаев смерти ВИЧ-позитивных граждан, у которых причина смерти не была сообщена, снизилась в 2021 г. до 5,3% по сравнению с 8,2% в 2018 г. Увеличилась доля вскрытий умерших (с 59,9% в 2008 г. до 84,5% в 2021 г.), абсолютное число патоморфологических исследований возросло в 3,58 раза.

Всего с 1987 по 31.12.2021 г. было сообщено о смерти 424 974 ВИЧ-позитивных россиян. Только за последние 3 года наблюдения умерли 99 878 пациентов (23,5% всех умерших с 1987 г.). В 2021 г. ЛЖВ умирали в среднем в возрасте 42 лет. Каждый случай смерти среди ВИЧ-позитивных в 2021 г. вызвал 24 года недожития до средней продолжительности жизни для мужчин и 33 года – для женщин.

В 2008 г. в стране умерли 12 687 больных ВИЧ-инфекцией, в 2013 г. – 22 511, в 2018 г. – 28 282, а в 2021 г. – 32 160. Количество умерших больных ВИЧ-инфекцией за анализируемые 14 лет с 2008 по 2021 г. увеличилось в 2,53 раза даже с учетом неполных данных, полученных в 2021 г.

В таблице приведены данные об изменениях причин смерти в 2008, 2013, 2018 и 2021 гг.

Обсуждение

С момента выявления первого больного ВИЧ-инфекцией гражданина Российской Федерации (февраль 1987 г.) изменился спектр основных вторичных заболеваний, приводящих к летальным исходам у ЛЖВ. В последнем десятилетии ХХ века ЛЖВ, как правило, умирали от пневмоцистной пневмонии, саркомы Капоши, церебрального токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, генерализованных бактериальных инфекций, микозов. В основном это были лица молодого возраста, не получающие АРТ (высокоэффективную АРТ в России начали применять с 1998 г.) [7].

В связи с ростом общего числа больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации (с 447 164 выявленных случаев в 2008 г. до 983 139 – в 2018 г. по данным исследования), в этот период выявлено и увеличение в 3,68 раза числа пациентов, умерших от вторичных заболеваний (рис. 1). Кроме того, зарегистрировано повышение доли умерших от заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией, с 29,4% в 2008 г. до 48,6% в 2018 г. (см. таблицу). Подобная тенденция, вероятно, обусловлена улучшением прижизненной лабораторной диагностики вторичных заболеваний и увеличением доли патоморфологических исследований. Возможно, она была связана также с прогрессированием заболевания у значительного количества больных в отсутствие АРТ.

В 2021 г. отмечено уменьшение на 9,5% абсолютного числа и на 20,4% – доли больных, умерших от вторичных заболеваний (В20–В24). Это снижение, возможно, обусловлено существенным увеличением в последние годы доли пациентов, получающих АРТ. Однако свой вклад мог внести и SARS-CoV-2, жертвами которого в 2021 г. становились больные сопутствующими ВИЧ заболеваниями.

Основной причиной летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией является туберкулез (ТБ), как правило, множественных локализаций. Хотя доля умерших от ТБ с 2008 г. по 2018 г. уменьшилась с 67,3 до 37,4%, их абсолютное число возросло в 2,1 раза. Это может быть обусловлено поздней диагностикой ТБ при наличии у пациентов выраженного иммунодефицита, недостаточным охватом пациентов химиопрофилактикой ТБ (2,7% в 2008 г. и 20,0% в 2018 г.) и неполным охватом АРТ больных сочетанной инфекцией (в 2018 г. – 80,3%).

В 2021 г. не только продолжилась тенденция к уменьшению доли больных, умерших от ТБ (36,4%), но и отмечено снижение на 12,1% абсолютного числа пациентов, умерших от ТБ, что, возможно, связано с улучшением ситуации по ТБ в Российской Федерации. Возможно, что на снижение числа смертей от ТБ в 2021 г. повлияла эпидемия COVID-19, когда часть умерших пациентов, имевших сочетанную с ТБ коронавирусную инфекцию, были зарегистрированы как умершие от COVID-19.

С 2008 по 2021 г. увеличилось количество больных ВИЧ-инфекцией, умерших от пневмоцистной пневмонии (в 4,29 раза), ЦМВИ и герпетической инфекции (в 1,92 раза). Число больных, у которых причиной смерти стал церебральный токсоплазмоз, с 2008 по 2018 гг. возросло в 3,92 раза, а к 2021 г. уменьшилось в 1,74 раза по сравнению с максимальными значениями (2018 г.), что может быть обусловлено более широкой доступностью диагностики токсоплазмоза (КТ, МРТ, ПЦР). Доля больных, умерших от кандидозной инфекции, снизилась с 1,8% в 2008 г. до 0,7% в 2021 г. Вместе с тем доля этих заболеваний (В20.2–В20.4, В20.6, В20.8) в структуре причин летальных исходов суммарно составляла от 9,2% в 2008 г. до 7,6% в 2021 г.

Ежегодно увеличивается число больных, умерших от тяжелых бактериальных инфекций, включая повторные пневмонии. В 2018 г. и в 2021 г. от этих заболеваний умерли 1632 и 1365 пациентов (соответственно 11,8 и 10,9% от числа всех умерших от вторичных заболеваний). Вероятно, существенную долю среди этих пациентов составили больные, заразившиеся ВИЧ при внутривенном введении психоактивных веществ.

Определенное беспокойство вызывает постоянное увеличение количества летальных исходов (в 4,65 раза к 2021 г. по сравнению с 2008 г.), связанных с онкологическими заболеваниями (В21 по МКБ-10), хотя их доля колеблется от 3,3 до 4,6%. В 2021 г., по сравнению с 2008 г., отмечено существенное увеличение числа смертей, обусловленных лимфопролиферативными заболеваниями и раком шейки матки – в 5,26 и 5,18 раза соответственно. Зарегистрированы единичные случаи летального исхода, связанные с раком прямой кишки, у МСМ.

При отсутствии своевременной и адекватной прижизненной лабораторной диагностики вторичных заболеваний, а также патоморфологических исследований в качестве причин летальных исходов врачи широко используют такие дефиниции, как болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением «неуточненных инфекционных и паразитарных болезней» (В20.9), «изнуряющего синдрома» (В22.2) и «неуточненная ВИЧ-инфекция» (В24). В 2018 г. и 2021 г. эти диагнозы были установлены у 515 и 505 больных соответственно, что составило 4,1 и 3,9% всех пациентов, умерших от вторичных заболеваний. В 2018 и 2021 гг. в запрос включали сведения о количестве летальных исходов, обусловленных «множественными инфекциями» (В20.7). Поскольку только 24,4% больных, умерших в 2021 г. от вторичных заболеваний (В20–В24), получали АРТ более 6 мес., у большинства таких пациентов количество CD4+-лимфоцитов было < 200 клеток/мкл, в результате чего имело место сочетание 2–3 и более вторичных заболеваний. Если в 2018 г. от множественных инфекций (В20.7) умерли 2009 (14,6%) чел., то в 2021 г. – уже 2664 (21,4% всех летальных исходов В20–В24).

Таким образом, в 2021 г. наиболее распространенными заболеваниями, явившимися непосредственными причинами смерти от ВИЧ-инфекции, были ТБ, «множественные инфекции», пневмоцистная пневмония, злокачественные новообразования, бактериальные инфекции, в том числе повторные пневмонии (рис. 2).

Среди других заболеваний (не относящихся к В20–В24), явившихся причинами летальных исходов, в первую очередь можно выделить сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования и исходы хронических гепатитов В и С. Доля пациентов, умерших от причин, не связанных с ВИЧ/СПИД, уменьшилась с 57,6% в 2008 г. до 43,2% в 2018 г., а в 2021 г. вновь увеличилась до 56,0%, при этом абсолютное число больных возросло в 2,47 раза.

В течение 14 лет наблюдения число летальных исходов, обусловленных сердечно-сосудистыми заболеваниями, увеличилось в 5,39 раза, их доля возросла в 2,2 раза, что связано с увеличением доли больных ВИЧ-инфекцией старших возрастных категорий, повышением в крови уровней провоспалительных маркеров вследствие ВИЧ-инфекции, а также увеличением продолжительности жизни пациентов на фоне успешной АРТ. Кроме того, необходимо учитывать влияние на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний отдельных классов (ингибиторы протеазы ВИЧ) и ряда антиретровирусных препаратов (абакавир, эфавиренз). Именно эти препараты до настоящего времени включают в состав схем АРТ первой линии.

Также отмечено повышение в 5,67 раза числа и доли (с 3,2 до 7,4%) больных ВИЧ-инфекцией, умерших вследствие онкологических заболеваний, не относящихся к категории В21. Наличие иммунодефицита и увеличение продолжительности жизни пациентов способствуют повышению риска развития злокачественных новообразований. Поэтому для раннего выявления и лечения требуется онконастороженность специалистов, наблюдающих ВИЧ-позитивных пациентов.

Хронические гепатиты В и С относят к наиболее частым заболеваниям, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, вследствие общих путей передачи инфекционных агентов. Число и доля больных ХГВ и ХГС от числа пациентов с ВИЧ-инфекцией, находящихся под диспансерным наблюдением, существенно уменьшились (ХГВ – с 7,3 до 2,6%; ХГС и коинфекцией ХГВ/ХГС – с 73,7 до 32,1% в 2021 г. по сравнению с 2008 г.), поскольку значительно снизилась доля лиц, заразившихся ВИЧ при внутривенном введении психоактивных веществ. Количество летальных исходов в результате развития терминальной стадии заболевания печени с 2008 г. по 2021 г. увеличилось в 2,39 раза.

Среди заболеваний, приведших к летальному исходу, ряд специалистов выделяют ТБ, который они не относят к категории В20.0. В 2018 г. и 2021 г. доля таких пациентов составила 3,9–2,2%, а абсолютное число – 480 и 390 чел. соответственно. Можно предположить, что летальный исход у этих пациентов был связан с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий ТБ, а не с наличием выраженного иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией. Вместе с тем присоединение ВИЧ-инфекции у больного с хроническим течением туберкулезного процесса, как правило, приводит к его прогрессированию, поэтому ТБ у больных ВИЧ-инфекцией следует рассматривать как вторичное заболевание в абсолютном большинстве случаев.

В 2021 г., как и в 2018 г., среди причин смерти, не относящихся непосредственно к ВИЧ-инфекции по действующей классификации МКБ-10, доминировали сердечно-сосудистые заболевания; травмы, отравления и воздействия внешних причин; заболевания органов пищеварения, в том числе связанные с гепатитами В или С; болезни органов дыхания; злокачественные новообразования (рис. 3).

В 2020 и 2021 гг. у больных ВИЧ-инфекцией начали регистрировать летальные исходы, обусловленные инфекцией COVID-19 (699 случаев в 2020 г. и 2063 – в 2021 г.). В 2021 г. 6,4% от всех летальных исходов среди инфицированных ВИЧ и 11,5% смертей, не связанных с ВИЧ-инфекцией, были обусловлены коронавирусной инфекцией, вызванной COVID-19. Одним из факторов, приведшим к тяжелому течению коронавирусной инфекции с летальным исходом у больных ВИЧ-инфекцией, было отсутствие в 2021 г. АРТ у 61,3% этих пациентов.

Доля травм, отравлений и внешних причин смерти (S00–T98, V01–Y98) у больных ВИЧ-инфекцией за анализируемый период уменьшилась с 36,7% в 2008 г. до 23,5% в 2021 г. вследствие снижения в 1,97 раза количества летальных исходов, обусловленных убийствами и самоубийствами. По-видимому, эти тенденции можно объяснить существенным уменьшением в последние годы доли больных, заразившихся ВИЧ при внутривенном введении психоактивных веществ. Вместе с тем, если к 2018 г. по сравнению с 2008 г. количество ВИЧ-позитивных, умерших от передозировки психоактивных веществ, уменьшилось в 1,42 раза, то к 2021 г. этот показатель увеличился в 1,65 раза по сравнению с 2018 г., что может свидетельствовать об изменениях, происходящих в среде наркопотребителей.

По данным исследования, число ВИЧ-позитивных граждан, умерших в 2021 г., выросло, несмотря на то, что 83,1% больных среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, получали АРТ. Среди умерших пациентов доля больных, получающих АРТ (47,6%), была в 1,7 раза меньше, чем в популяции больных ВИЧ-инфекцией, находящихся под диспансерным наблюдением в целом. При этом 48,7% умерших от ВИЧ-инфекции на фоне АРТ получали лечение менее 6 мес. Вместе с тем охват АРТ составил только 60,9% числа всех живых зарегистрированных пациентов в 2021 г., что в значительной мере и обусловливало наблюдаемую смертность.

В 2021 г. умерло граждан Российской Федерации, больных ВИЧ-инфекцией, в 2,53 раза больше, чем в 2008 г., и в 1,43 раза больше, чем в 2013 г. Средний возраст умерших был на 2–3 десятилетия меньше среднего. Таким образом, существует прямая угроза роста влияния смертности от ВИЧ/СПИД на демографическую ситуацию, так как зараженные ВИЧ россияне составляют более 1% жителей России в возрасте 15–49 лет [8].

Выводы

1. Общее число преждевременных смертей ВИЧ-позитивных россиян остается высоким, что может быть обусловлено прогрессированием ВИЧ-инфекции у лиц, давно зараженных ВИЧ, и постепенно развивающимися сопутствующими заболеваниями.

2. Доля ВИЧ-позитивных россиян, умерших от причин, прямо связываемых с ВИЧ-инфекцией, уменьшается, что может быть обусловлено расширением охвата АРТ, однако растет число смертей от заболеваний, течение которых осложняется сопутствующей ВИЧ-инфекцией.

2. Дальнейшее снижение преждевременной смертности от ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний может быть достигнуто путем увеличения охвата АРТ ВИЧ-позитивного населения и улучшением диагностики и лечения сопутствующих и сочетанных заболеваний.