По данным ООН, в 2021 г. пандемия ВИЧ-инфекции в среднем уносила 1 жизнь каждую минуту [1]. Тот же источник сообщает, что в целом число новых случаев инфицирования ВИЧ в период с 2020 по 2021 гг. в мире снизилось лишь на 3,6%, что стало наименьшим ежегодным снижением с 2016 г.

Отдельное и очень важное направление в контексте продолжающейся пандемии ВИЧ-инфекции – это группы риска.

В 2021 г. на ключевые группы риска (работниц секс-бизнеса и их клиентов; мужчин-гомосексуалов и других мужчин, имеющих половые отношения с мужчинами, людей, употребляющих инъекционные наркотики; трансгендерных женщин и их сексуальных партнеров) приходилось 70% новых случаев ВИЧ по всему миру.

Риск инфицирования ВИЧ, по данным UNAIDS [2], в 35 раз выше среди употребляющих инъекционные наркотики, чем среди их не употребляющих.

Безусловно, группа наркозависимых лиц заслуживает отдельного внимания, так как именно эта категория явилась пусковым механизмом начала эпидемии ВИЧ-инфекции в России, и в том числе в Московской области.

Сегодня мы говорим о стойком снижении выявляемости случаев заражения ВИЧ-инфекцией среди населения в Московской области, начиная с 2018 г., но очень важно понять роль наркопотребителей в снижении выявляемости ВИЧ-инфекции при возможно продолжающейся «скрытой» эпидемии, так как одной из поведенческих особенностей наркопотребителей является отказ от медицинской помощи до наступления критического состояния.

Доминирование передачи ВИЧ при внутривенном введении наркотиков (артифициального, при немедицинских инвазивных процедурах) в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции и уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей – два самостоятельных фактора, влияющих на развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции среди населения. В связи с изменением нарко­сцены – увеличением доли синтетических наркотиков, влияющих на сексуальное поведение, и культуры потребления наркотиков для группы наркопотребителей стали характерны не только инъекционный путь инфицирования ВИЧ (при внутривенном введении наркотиков), но и половой. При этом концентрированная стадия эпидемии ВИЧ-инфекции, в которой Московская область находится уже более 20 лет, по данным ВОЗ, характеризуется связью уязвимых групп населения и общей популяции.

Для более объективной оценки ситуации изучать этот вопрос необходимо с учетом аргументов, свидетельствующих как в пользу продолжающейся «скрытой» эпидемии ВИЧ-инфекции в группе инъекционных наркопотребителей и вероятности недовыявленных случаев инфицирования ВИЧ при внутривенном введении наркотиков, так и в пользу истинного снижения передачи ВИЧ-инфекции при их внутривенном введении, а также снижения выявляемости ВИЧ-инфекции в этой уязвимой группе.

Материалы и методы

Были изучены прямые и косвенные признаки изменения значимости передачи ВИЧ при внутривенном введении наркотиков в развитии эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Московской области, а также наличия продолжающейся «скрытой» эпидемии ВИЧ-инфекции в среде наркопотребителей.

Основой для исследования послужили данные персонифицированного учета ВИЧ-инфицированных в Московской области, представленные в первичной медицинской документации Центра СПИД, а также в компьютерной базе данных по учету больных ВИЧ-инфекцией AIDS Info System. База данных создана в 2004 г. и содержит сведения с начала регистрации первого случая ВИЧ-инфекции на территории Московской области, включая лиц с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции, проживающих на территории региона до настоящего момента, выбывших в другие территории России, граждан иных государств, умерших за весь период эпидемии, лиц с сомнительным и ложноположительным результатом на антитела к ВИЧ, детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, снятых с учета ввиду отсутствия инфицирования.

AIDS Info System является внутренним информационным ресурсом, на базе которого сопряжены эпидемиологические и клинические данные о пациентах с ВИЧ-инфекцией, данные лабораторного мониторинга течения ВИЧ-инфекции по каждому пациенту (загрузка информации в режиме реального времени из системы ЛИС), сведения о выписанных антиретровирусных препаратах (автоматизированная загрузка из региональной системы ЕМИАС).

Также для исследования использовали персонализированные данные, содержащиеся в региональном сегменте Федерального регистра больных ВИЧ-инфекцией, информационных системах Московской области ЕМИАС, а именно Единой медицинской информационно-аналитической системе Московской области (стационарная медицинская помощь), системе ИМЭК (интегрированная электронная медицинская карта), BI ЕМИАС (сведения об умерших по данным ЕГР ЗАГС).

Использовали данные следующих информационных систем:

• ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения», http://asmms.mednet.ru, отчетная форма «Мониторинг ВИЧ» (снижение смертности);
• региональной информационной системы сбора, обработки, анализа и хранения статистической отчетности «Мединфо», а также из форм федерального статистического наблюдения:
• № 61 «Сведения о ВИЧ-инфекции»;
• № 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ»;
• № 37 «Сведения о пациентах, больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями». Численность контингента, страдающего синдромом наркотической зависимости, для расчетов была определена как сумма строк 06 «Синдром зависимости от наркотических веществ (наркомания)» и 09 «Пагубное (с вредными последствиями) употребление наркотических веществ» таблицы 2100 «Контингенты, находящиеся под наблюдением психиатра-нарколога».

Результаты

В Московской области первый случай ВИЧ-инфекции зарегистрирован в 1988 г.

Развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Московской области приобрело характер эпидемии в 1999 г., начало которой имело «взрывной» характер, когда число новых случаев в 21,9 раза превысило показатель предыдущего года: с 218 случаев ВИЧ-инфекции в 1998 г. до 4619 случаев в 1999 г. Максимальный уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Московской области за весь период эпидемии был зарегистрирован в 2000 г.

Второй подъем заболеваемости произошел в 2017 г., но не достиг пикового значения начала эпидемии (88,5 случая на 100 тыс. населения в 2000 г. против 52,1 в 2017 г.). В динамике с 2018 г. и до настоящего времени регистрируется снижение числа впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции на 100 тыс. населения.

В результате эффекта накопления контингента число людей, в крови которых были выявлены антитела к ВИЧ методом иммунного блота, в Московской области за 20 лет увеличилось в 5,4 раза (с 8334 чел. в 2001 г. до 44 770 чел. в 2021 г.). Это обусловлено не только ростом числа вновь выявляемых случаев ВИЧ-инфекции (в среднем 2900 в год), но и увеличением продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных на фоне широкого доступа к антиретровирусной терапии (АРТ).

С 1997 по 2004 гг. более половины пациентов, вставших на диспансерный учет по поводу ВИЧ-инфекции, были инфицированы при инъекционном введении наркотических веществ. На пике эпидемии, в 1999–2000 гг., эти значения достигали почти 90%. На протяжении этого временного отрезка в Московской области наблюдался массовый переход к инъекционному введению наркотиков, связанный с увеличением доступности, в том числе экономической, инъекционных форм героина, который употребляли чаще всего коллективно. Именно героин сыграл впоследствии определенную роль в сокращении группы лиц, употребляющих инъекционные наркотики, – передозировки приводили к летальным исходам. На сегодняшний день в Московской области сократилось и само потребление героина вследствие сокращения рынка сбыта [3], а среди тех, кто его употребляет, он стал наркотиком «индивидуального употребления», в том числе из-за более высокой стоимости, чем синтетические наркотики.

Дальнейшее снижение доли пациентов, заразившихся при внутривенном введении наркотиков, среди вставших на диспансерный учет является результатом сочетания ряда факторов. Во-первых, особенность Московского региона – отсутствие собственной сырьевой базы: до 80% изъятых наркотиков имеют зарубежное происхождение. Во-вторых, уменьшение значимости передачи ВИЧ при внутривенном введении наркотиков в связи с изменением наркосцены и культуры употребления: появление синтетических неинъекционных наркотиков, в том числе распространение «дизайнерских смесей» – каннабиноидов в сочетании с синтетическими наркотиками. В-третьих, определенную положительную роль в снижении распространения ВИЧ сыграли и профилактические мероприятия среди лиц, употребляющих наркотики: работа равных консультантов по привлечению представителей этой группы к диспансерному наблюдению и лечению ВИЧ-инфекции.

Вместе с тем, независимо от способа употребления психоактивных веществ, эта группа в разной степени является уязвимой в отношении как инфицирования ВИЧ-инфекцией, так и тяжести течения заболевания из-за низкой приверженности диспансерному наблюдению и лечению.

Что касается путей инфицирования ВИЧ населения Московской области, то из представленных на рис. 1 данных видно, что до начала эпидемии инфицирование происходило преимущественно гомосексуальным путем, а на пороге эпидемии в 1997–1998 гг. более чем в половине случаев ВИЧ передавался при внутривенном введении наркотиков. Эта тенденция сохранялась на пике эпидемии и длилась до 2004 г.

Начиная с 2004 г. доля передачи ВИЧ при внутривенном введении наркотиков в структуре эпидемии ВИЧ-инфекции в Московской области систематически снижалась и в последние годы сохраняется на уровне 26–29%. Несмотря на это, специалисты Центра СПИД обращают внимание на периодически учащающиеся обращения за медицинской помощью лиц из числа инъекционных наркопотребителей, что позволяет предположить продолжающуюся эпидемию ВИЧ-инфекции в этой группе.

Согласно данным формы 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ», начиная с 2016 г., доля обследованных в группе потребителей психоактивных веществ снижалась, при этом выявляемость среди них в этот период была достаточно высока (табл. 1). Безусловно, в форме № 4 среди наркопотребителей не выделяются инъекционные и неинъекционные, однако анализ данных этой формы в многолетней динамике позволяет оценить тенденции выявляемости ВИЧ-инфекции среди лиц, практикующих внутривенное употребление наркотиков. По данным различных источников, доля инъекционных наркопотребителей составляет более 50% среди всех наркопотребителей в Московской области [4, 5].

Представленные данные свидетельствуют о том, что выявляемость ВИЧ-инфекции составила в 2021 г. 20,6%. Примечательно, что, по данным наркологической службы Российской Федерации, удельный вес ВИЧ-позитивных граждан среди обратившихся за амбулаторной наркологической помощью в 2021 г. составил 20,3% [4].

По данным анализа случаев посмертного установления диагноза ВИЧ-инфекции службой судебно-медицинской экспертизы за последние годы, 45–50% умерших от ВИЧ-инфекции – это инъекционные наркопотребители. И несмотря на тенденцию к снижению в сравнении с пиком эпидемии, где 100% случаев посмертного установления диагноза ВИЧ-инфекции приходилось на инъекционных наркопотребителей, их доля среди всех случаев посмертного установления диагноза остается значительной

Такая ситуация позволяет предположить, что наркопотребителям свойственно длительное время избегать обращения за медицинской помощью. С эпидемиологической точки зрения это означает, что в когорте наркопотребителей постоянно присутствуют люди, имеющие высокий уровень вирусной нагрузки ВИЧ и являющиеся источниками инфекции в благоприятной для развития эпидемии среде.

Вместе с тем ряд других эпидемиологических характеристик может свидетельствовать об истинном снижении значимости передачи ВИЧ при внутривенном введении наркотиков, а также снижении заболеваемости ВИЧ-инфекцией в группе наркопотребителей. Один из таких показателей – доля пациентов, инфицированных ВИЧ при внутривенном введении наркотиков, из числа пациентов, впервые поставленных на диспансерный учет в региональном Центре СПИД (табл. 2).

Таким образом, можно утверждать, что инфицирование ВИЧ при внутривенном введении наркотиков на сегодняшний день не является главной причиной распространения ВИЧ-инфекции в Московской области. Вопрос в том, изменился ли в связи с этим сценарий развития эпидемического процесса в этой уязвимой группе в сравнении с периодом, когда путь передачи ВИЧ при внутривенном введении наркотиков был преимущественным.

По данным официальной статистики, среди лиц, страдающих наркотической зависимостью, также снижаются показатели выявляемости ВИЧ-инфекции начиная с 2006 г. по сравнению с предыдущим периодом, в том числе пиком эпидемии (рис. 2).

Как показано на рис. 3, в начале эпидемии доля пациентов с ВИЧ-инфекцией в группе наркопотребителей была более 18%, на сегодняшний день она колеблется в пределах 5%.

Как косвенный признак дополнительно была рассмотрена структура пациентов с тяжелым иммунодефицитом, поставленных на диспансерный учет. Согласно этим данным, доля пациентов с наркотической зависимостью среди всех пациентов с количеством CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл ежегодно снижается, в то время как до 2010 г. таких пациентов было больше половины. Это свидетельствует о том, что число пациентов, долгое время живущих с ВИЧ-инфекцией при отсутствии АРТ, становится все меньше, то есть меньше становится источников инфекции, постоянно «подпитывающих» эпидемию ВИЧ-инфекции в когорте лиц, страдающих наркозависимостью.

Можно сделать вывод, что значимость пути передачи при употреблении инъекционных наркотиков действительно значительно уменьшилась.

Биоповеденческое исследование, проведенное в рамках Государственного контракта1, включающее оказание услуг по экспресс-тестированию на ВИЧ, социальному сопровождению лиц с положительным результатом экспресс-теста на ВИЧ в кабинеты инфекционных заболеваний, консультированию по социально-медицинским вопросам и интервьюированию населения из групп рискованного поведения на территории Московской области в 2020 г., показало распространенность ВИЧ-инфекции в группе наркопотребителей инъекционных наркотиков 6,33%.

Обсуждение

Начиная с 2018 г. в Московской области наблюдается стойкое снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией, в том числе вследствие широкого доступа к тестированию на ВИЧ и раннего начала АРТ, сокращающих число источников инфекции, однако немаловажное значение имеет преобладание полового пути инфицирования ВИЧ. Остается открытым вопрос о «скрытой» эпидемии ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей, для которой в настоящее время характерны оба основных пути передачи – половой и при внутривенном введении наркотиков.

Снижение показателя выявления случаев ВИЧ-инфекции может объясняться снижением числа наркопотребителей и их доли среди обследованных на ВИЧ-инфекцию при повышении выявляемости за последние годы, а также высокой долей заразившихся ВИЧ при внутривенном введении наркотиков среди лиц с посмертно подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции (почти 45% в 2021 г.). Аналогичные данные были получены другими исследователями. Так, при анализе данных в Сибирском Федеральном округе доля инъекционных наркопотребителей среди обследованных на ВИЧ была низкой, но при тестировании на ВИЧ среди потребителей наркотиков ВИЧ-инфекцию выявляли в 6 раз чаще, чем в среднем среди россиян, а по данным наркологической службы в 2019 г. в СФО до 41,3% инъекционных наркопотребителей были инфицированы ВИЧ [6].

Об истинном снижении распространенности ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей могут свидетельствовать данные статистического анализа о снижении доли впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции среди пациентов, страдающих наркотической зависимостью, в Московской области, а также такой косвенный признак, как эпидемиологическая структура пациентов с тяжелым иммунодефицитом, вставших на диспансерный учет. Доля лиц с наркотической зависимостью среди пациентов с количеством CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл при постановке на диспансерный учет ежегодно снижается. До 2010 г. они составляли более половины, в 2021 г. – 23%.

Заключение

Статистические данные свидетельствуют о снижении доли пациентов с ВИЧ-инфекцией, заразившихся при внутривенном введении наркотиков. При этом группа наркопотребителей из всех ключевых групп остается наиболее уязвимой к инфицированию ВИЧ и тяжести течения заболевания. Необходимо учитывать, что для «концентрированной» стадии эпидемии ВИЧ-инфекции, в которой находится Московская область, характерна связь уязвимых групп населения и общей популяции. Таким образом, снижение выявляемости и заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди наркопотребителей остается важным, но все еще открытым вопросом.

Наличие данных как за, так и против этого утверждения, свидетельствует о необходимости проведения специализированного широкомасштабного исследования.