Граждане, которые привыкли бегло просматривать сайты новостей, часто видят заголовки: «Умирать от СПИДа теперь просто неприлично», «ВИЧ – не приговор», и могут прочитать, что «эпидемии ВИЧ-инфекции не было и нет» и «говорить об эпидемии не стоит».

Эффект от этих заявлений примерно такой же, как если бы кто-то накрест перечеркнул надпись «Осторожно, мины» на цветущем лугу. По подсчетам экспертов ЮНЭЙДС (UN Joint Program on AIDS – Объединенная программа ООН по СПИДу), базирующимся на информации, полученной из отдельных стран, во всем мире с начала пандемии умерли больше 40 млн чел.; только в 2022 г. заразились ВИЧ 1,3 млн, а от болезней, связанных с ВИЧ, умерли 630 000 чел. [1]. При этом нельзя не учитывать мнение, что в контексте ВИЧ-инфекции «правительства всегда будут испытывать искушение приуменьшать существующие проблемы» [2]. Экономические трудности, связанные с противодействием ВИЧ/СПИДу, не снижаются: предполагаемый дефицит средств, необходимых для эффективной борьбы с ВИЧ в странах с низким и средним доходом в 2025 г., оценивается более чем в 10 млрд долларов, и без этих денег планы покончить с эпидемией ВИЧ/СПИДа к 2030 г. не осуществимы [1].

В России ожидается дальнейшее увеличение числа людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ): в приложении к действующему варианту Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2030 года [3] планируется внести в федеральный регистр лиц, инфицированных ВИЧ, еще несколько сотен тысяч ЛЖВ, причем даже в 2030 г. – 45 600 ЛЖВ, то есть конца эпидемии ВИЧ/СПИДа в России к 2030 г. не ожидается. Вопрос о том, сколько ЛЖВ в России умрут за эти годы, остается открытым, и ответ на него всецело зависит от успехов в организации оказываемой им медицинской помощи.

Рост текущих финансовых затрат и экономического ущерба от ВИЧ-инфекции в России зафиксирован Роспотребнадзором в Государственных докладах «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Российской Федерации» за 2021 г. и 2022 г. Если в 2021 г. прямые затраты страны на противодействие эпидемии ВИЧ оценивались в 65,9 млрд руб., то уже в 2022 г. они выросли на 16,5% и составили 76,8 млрд, а вместе с косвенными потерями суммарное экономическое бремя ВИЧ-инфекции в России достигло в 2022 г. 262,5 млрд [4, 5]. При таких темпах роста можно ожидать, что прямые затраты на борьбу с ВИЧ-инфекцией к 2030 г. превысят 200 млрд, а потери могут приблизиться к триллиону рублей.

Российскую Федерацию некоторые средства массовой информации причислили к пятерке мировых лидеров по заболеваемости ВИЧ-инфекцией из-за того, что Минздрав России сообщил в Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения о 58 340 новых случаях ВИЧ-инфекции в 2021 г. [6], что соответствовало 3,9% общего оценочного числа новых случаев в мире (1,5 млн), рассчитанного международными организациями [7]. При этом Минздрав России, видимо, сообщил в ВОЗ о количестве ЛЖВ, поставленных в 2021 г. на диспансерный учет, в то время как большинство других стран рапортовали о расчетных количествах новых случаев заражения ВИЧ. В любом случае 58 000 ЛЖВ, взятых на учет за год, – это очень много, тем более что данные, собираемые Роспотребнадзором, говорят о большем числе впервые диагностированных случаев ВИЧ-инфекции. ЛЖВ уже составляют 0,8% населения России, а в некоторых регионах их около 2% [8].

Чиновники, утверждающие, что в России «об эпидемии говорить не стоит», пытаются оправдать свои слова тем, что они, дескать, боятся возникновения паники среди населения. Однако трудно себе представить, что, узнав о латентной эпидемии ВИЧ-инфекции, местные власти начнут, как это было при появлении SARS-CoV-2, поливать улицы дезинфицирующим раствором, ограничивать передвижение людей и автомобилей, а перепуганные граждане перестанут выходить на работу и станут коротать время в очередях за презервативами. Относительно мотива «ВИЧ – не приговор» используется другой аргумент: мы таким образом завлекаем население на обследование на ВИЧ-инфекцию, а тех, у кого обнаружились антитела, приманиваем обещанием бесплатного и эффективного лечения. Однако эти слова читают не только люди, зараженные ВИЧ, но и все обыватели. О том, что эпидемии нет, узнают и «лица, принимающие решения».

Следствием такого подхода к «информированию населения» стало то, что уровень знаний населения о ВИЧ-инфекции, по результатам опубликованного в мае 2023 г. ВЦИОМ независимого исследования, по сравнению с 2018 г. не изменился в лучшую сторону и был даже ниже, чем в 2004 г. «Даже те, кто считает себя информированными о ВИЧ и СПИДе... недооценивают рискованные ситуации и сохраняют ложные убеждения о путях заражения» [9]. Уверенность в том, что эпидемии нет, и приговор уже отменен, позволяет пуститься во все тяжкие и не пользоваться презервативами, что является одним из факторов, ведущим к росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией и инфекциями, передаваемыми половым путем. Дело уже дошло до появления полвека назад забытой паховой лимфогранулемы [10].

Надежду «покончить с эпидемией ВИЧ к 2030 г.» [1] питает массовое использование антиретровирусной терапии (АРТ), постоянное пожизненное применение которой увеличивает продолжительность жизни ЛЖВ и снижает их потенциальную контагиозность. Однако история пока не знает ни одного случая, когда наличие этиотропного средства, даже полностью санирующего организм больного от инфекционного агента, позволило бы ликвидировать какую-нибудь инфекцию в мировом масштабе. Достаточно напомнить о сифилисе и малярии, которые можно было полностью излечить еще 50 лет назад.

При этом АРТ пока не излечивает больных от ВИЧ-инфекции, при ее отмене инфекционный процесс снова начинает развиваться, а инфицированный ВИЧ человек вновь становится потенциальным источником инфекции. Должный эффект может быть достигнут только при пожизненном и регулярном применении АРТ. При прерывании лечения и особенно при нерегулярном приеме лекарств формируются устойчивые к лекарственным препаратам формы ВИЧ, которые начинают распространяться, что еще более отдаляет перспективу элиминации вируса. Даже на фоне хорошо подобранной АРТ воспалительные процессы, индуцированные присутствием ВИЧ, в организме зараженных не прекращаются, что стимулирует другие патологические процессы и обусловливает ускоренное старение. Небезразлично для организма и длительное использование самих препаратов для АРТ.

Пределы эпидемиологической эффективности стратегии, основанной на применении АРТ, заложены и в ее главной концепции. Эпидемию ВИЧ/СПИДа предполагается остановить, если 95% ЛЖВ будут знать о том, что заражены ВИЧ, 95% знающих свой ВИЧ-статус будут получать АРТ и у 95% пациентов, получающих АРТ, ВИЧ в организме будет настолько подавлен АРТ, что не будет вызывать развития иммунного дефицита, и ВИЧ не сможет передаваться другим лицам. После перемножения процентов (1,0×0,95×0,95×0,95=0,875) получается, что по достижении этого показателя 87,5% ЛЖВ станут неконтагиозными в результате применения АРТ, а 12,5%, или 1 из 8, ЛЖВ останутся потенциальными источникам ВИЧ. Поэтому в добавление к массовому лечению ЛЖВ незараженным ВИЧ лицам предлагается использовать антиретровирусные препараты для профилактики до, во время или сразу после возникновения риска заражения. Все это объединяется в стратегию «Лечение как профилактика».

Для реализации такой стратегии нужно прежде всего диагностировать ВИЧ-инфекцию у большинства ЛЖВ, то есть провести обследование населения. Поэтому прикладное название такого узкого подхода – «Обследуй и лечи». Прямое следование этому лозунгу подразумевает массовое обследование населения и раздачу всем, у кого выявлен ВИЧ, препаратов для АРТ. Но какой процент населения надо обследовать и с какой частотой, чтобы выявить 95% всех ЛЖВ? Полноценный результат может быть получен только при одномоментном обследовании всего населения, что вряд ли возможно осуществить даже для малых стран. В противном случае к тому моменту, когда протестируют всех, многие ранее прошедшие тестирование уже успеют заразиться ВИЧ.

К сожалению, диагноз «ВИЧ-инфекция» остается суровым приговором, который становится условным только для тех ЛЖВ, кто постоянно принимает препараты для АРТ, которые удачно подобраны и максимально подавляют активность вируса. За эффективностью лечения нужен контроль, поэтому ЛЖВ должны время от времени являться для контрольного обследования. По мере роста их числа возникает необходимость наращивать потенциал медицинских учреждений, оказывающих им помощь, обучать и привлекать к работе новые медицинские кадры. Силы и ресурсы приходится отвлекать от других отраслей здравоохранения, поэтому ВИЧ/СПИД наносит ощутимый вред здоровью всего общества.

Ахиллесовой стратегией в мировом масштабе является необходимость постоянного обеспечения ее финансирования в течение десятков лет [1]. Постоянное снабжение ЛЖВ лекарствами для АРТ не всегда можно обеспечить, что подтвердилось в период коронавирусной пандемии. Такие же проблемы возникают в районах стихийных бедствий и военных действий. Причинами перебоев со снабжением лекарствами могут быть многочисленные организационные и логистические проблемы. Как выразились авторы недавно опубликованного обзора, «пределы использования антиретровирусных препаратов как средства положить конец эпидемии становятся все более очевидными» [11].

Парадоксально, но гипотеза о возможности использования АРТ для полной победы над ВИЧ-инфекцией зиждется на ожидании смерти всех ЛЖВ: предполагается что все ВИЧ-инфицированные постепенно вымрут, не успев никого заразить. Но необходимо, чтобы они умерли в возрасте, максимально близком к среднему возрасту смерти населения территории их проживания.

Нет сомнения, что применение АРТ должно увеличивать продолжительность жизни ЛЖВ, но данные о влиянии АРТ на смертность ЛЖВ не столь однозначны. В публикациях ЮНЭЙДС [8] указывается, что в 2021 г. уже 75% ЛЖВ в мире имели доступ к АРТ, и тем не менее число смертей от ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний снижалось медленнее, чем внедрялась АРТ: число ЛЖВ, получающих АРТ, за 10 лет выросло в 3,67 раза, а число смертей, связанных с ВИЧ, в 2021 г. снизилось в 2,11 раза.

По данным официальной статистики [12], в Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии, где стратегия «Лечение как профилактика» успешно реализуется, в 2021 г. было зарегистрировано 2692 новых случая ВИЧ-инфекции, а умерли 797 ВИЧ-инфицированных. Число инфицированных выросло, хотя АРТ получали 99% ЛЖВ, а вирусная нагрузка не определялась у 98% получающих. При этом в 2021 г. число новых случаев снижалось, число случаев СПИДа оставалось на том же уровне, а число смертей ВИЧ-позитивных «от всех причин» выросло [12].

В США считают, что с начала эпидемии до 2018 г. от СПИДа умерли около 700 000 чел., а в последние годы, несмотря на широкое применение антиретровирусных препаратов, от ВИЧ-инфекции ежегодно умирают порядка 13 000 чел. Несмотря на то что эти препараты для доконтактной профилактики применяют до миллиона американцев, в 2020 г. было исчислено 30 585 новых случаев ВИЧ-инфекции, а в 2021 г. – 36 136. [13]. Подъем заболеваемости на 18% в 2021 г. по сравнению с 2020 г. связывают с обнаружением и сообщением о случаях ВИЧ, «пропущенных в 2020 г. из-за пандемии COVID -19».

В России противодействие ВИЧ осуществляется в варианте «Обследуй и лечи». Увлечение массовым тестированием населения на ВИЧ-инфекцию дошло до того, что появились нелепые утверждения, будто «постоянное обследование является лучшим способом профилактики заражения ВИЧ» и «обследоваться надо как можно чаще». В 2020 г., по сообщениям из регионов, было исследовано на наличие антител к ВИЧ 35,4 млн образцов сывороток крови, в 2021 – 41, 9 млн, в 2022 г. – 45,0 млн, что производит сильное впечатление. В то же время обследование уязвимых для ВИЧ контингентов населения не расширялось, что затрудняет объективную оценку эпидемической ситуации [8]. Всего за 3 последних года было сделано больше 120 млн тестов, обнаружено более 170 000 ЛЖВ, но явного снижения числа впервые зарегистрированных не наблюдалось. При этом две трети впервые выявленных ЛЖВ имели высокий уровень СD4+-лимфоцитов, что свидетельствует о сравнительно недавнем заражении [8]. Это означает, что среди населения остается большое число источников заражения, которые не подпадают под текущее массовое обследование. Нет сомнения, что при таком количестве проведенных тестов на антитела к ВИЧ полноценное до- и послетестовое консультирование проводится очень редко. Поэтому весьма вероятно, что лица, прошедшие обследование на антитела к ВИЧ с отрицательным результатом, приходят к неправильному выводу, что их предшествующее поведение неопасно в плане заражения ВИЧ, и продолжают подвергать себя риску заражения.

Из графика в статье Е.В. Соколовой и соавт. [14] следует, что после 2018 г. одновременно с ростом числа ЛЖВ с неопределяемой вирусной нагрузкой снизилось число новых регистрируемых случаев ВИЧ-инфекции. Этот факт хотелось бы связать с увеличением охвата ВИЧ-позитивного населения АРТ, однако на снижение интенсивности эпидемического процесса могли влиять и другие факторы, такие как снижение активности передачи ВИЧ при внутривенном применении наркотиков, которое отметили Е.В. Дробышевская и соавт. [15]. На число выявляемых случаев влияли и само по себе диагностирование, и сообщение о ВИЧ-инфекции: после получения информации о наличии у них ВИЧ ЛЖВ, как хочется верить, должны были менять свое половое поведение в сторону менее рискованного.

Не могут не внушать сомнения и противоречивые данные о смертности среди ВИЧ-позитивных лиц. В 2022 г. было сообщено о смерти 34 410 инфицированных ВИЧ россиян, что больше, чем в 2019, 2020 и 2021 гг. [8]. В противоположность этому число смертей, приписываемых ВИЧ-инфекции, по данным Росстата, уменьшалось: в 2020 г. – 18 499, в 2021 г. – 16 914, в 2022 г. – 15 804 [16], что можно приписать успехам лечения ВИЧ-инфекции у ЛЖВ.

По приводимым данным, рост числа случаев смерти ВИЧ-позитивных происходил за счет увеличения числа случаев, формально не связанных с ВИЧ-инфекцией, то есть обозначенных в МКБ-10 за пределами В20–В24. Однако это вовсе не означает, что роль ВИЧ-инфекции в структуре смертности населения снижается. Многие смерти ВИЧ-позитивных россиян в 2020–2022 гг. патологоанатомы приписали коронавирусу, так как, по рекомендациям Минздрава России, «любые другие заболевания, даже болезнь, вызванная ВИЧ, злокачественные новообразования и состояния, ослабляющие иммунную систему, не являются причиной возникновения COVID-19 и при их сочетании не должны выбираться в качестве первоначальной причины смерти» 17].

Если мы обратим внимание на статью А.В. Крав­ченко и соавт. [18], то увидим, что большинство смертей, якобы не связанных с ВИЧ-инфекцией, на самом деле могут быть с ней связаны, а в большинстве случаев – несомненно связаны. Об этом в первую очередь свидетельствует то, что средний возраст умерших ВИЧ-инфицированных в 2021 г. – 42 года, то есть на 2–4 десятилетия меньше среднего возраста смерти не инфицированного ВИЧ населения от тех же болезней.

О негативном влиянии ВИЧ-инфекции на течение вирусных гепатитов хорошо известно, прослежена связь инфицирования ВИЧ с большей частотой возникновения многих онкологических заболеваний и прогрессированием сердечно-сосудистых заболеваний. Из 202 умерших в 2020–2021 гг. в когорте ВИЧ-позитивных пациентов, наблюдаемой во Франции, только 10% умерли от заболеваний, относимых к СПИДу; от инфекций, не связываемых со СПИДом, включая коронавирусную инфекцию, – 38%; от злокачественных новообразований, не связываемых со СПИДом и вирусными гепатитами, – 23%; от сердечно-сосудистых заболеваний – 9% [19].

ВИЧ-инфицированные умирали от коронавирусной инфекции, а недавно выяснилось, что и «сравнительно легкая» оспа обезьян может быть смертельным заболеванием для ЛЖВ, причем они заболевают оспой обезьян чаще, чем ВИЧ-негативные лица [20]. Последние данные из США показали, что и тяжелые формы менингококковой инфекции чаще развиваются у ВИЧ-позитивных лиц [21]. Важно, что присоединившиеся инфекции могли приводить к фатальному исходу для ЛЖВ даже при успешно подавленной активности ВИЧ-инфекции. Из этого следует, что заболевания, традиционно не ассоциируемые с заражением ВИЧ, часто могут быть не менее важны, чем сама ВИЧ-инфекция по их влиянию на продолжительность жизни ЛЖВ. В связи с этим возникает необходимость усиления специального надзора за ними и постоянного проведения специальных превентивных и лечебных мероприятий для ВИЧ-позитивного населения.

В целом большое число смертей ВИЧ-инфи­цированных россиян связано с поздней диагностикой ВИЧ-инфекции, поздним обращением за медицинской помощью, поздним началом специфического лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний, что указывает на существование серьезных проблем в организации медицинской помощи ЛЖВ.

С организационной точки зрения проблемой в России является и то, что во многих регионах ЛЖВ, нуждающиеся в госпитализации с самыми разными угрожающими для жизни состояниями, попадают в госпитальные учреждения, административно или территориально не связанные с Центрами по профилактике и борьбе со СПИДом, что, безусловно, снижает эффективность оказания им специализированной медицинской помощи. Плохая осведомленность не прошедших специальной подготовки медиков дополняется тем, что в клинической классификации ВИЧ-инфекции все еще имеется «терминальная стадия», постановка которой во времена создания классификации ассоциировалась с неэффективностью лечения [22]. Сейчас упоминание этой стадии в диагнозе врачи могут принять за намек на нецелесообразность применения АРТ у тяжелых пациентов. Это подозрение возникает из наблюдения [23], отметившего, что часть умирающих пациентов с ВИЧ-инфекцией, не получавших АРТ до госпитализации, так ее и не получили.

Возвращаясь к превентивным мероприятиям, необходимо добавить, что приводимые в этом номере журнала данные о ситуации по ВИЧ/СПИД в России показывают, что усилий по увеличению количества проведенных обследований на антитела к ВИЧ и внесению паспортных данных ЛЖВ в регистры для предоставления АРТ явно недостаточно ни для того, чтобы полностью остановить распространение эпидемии ВИЧ-инфекции, ни для того, чтобы предотвратить гибель инфицированных ВИЧ граждан. Малоиспользуемый в России полный резерв мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции можно найти на сайтах ВОЗ и ЮНЭЙДС. Необходимо постоянно поддерживать настороженность населения относительно возможности заражения ВИЧ и его последствий, тем более что опасность заражения ВИЧ нависла уже и над гетеросексуальными гражданами, которые более восприимчивы к такой информации, чем представители уязвимых групп населения. Очевидно, что работу по снижению преждевременной смертности ЛЖВ необходимо вывести на принципиально новый организационный уровень.

Выводы:

1. Несмотря на расширение использования антиретровирусных препаратов, ВИЧ-инфекция продолжает ассоциироваться с преждевременной смертью и остается значимым фактором снижения продолжительности жизни.

2. Приуменьшение опасности заражения ВИЧ и преувеличение успехов, связанных с расширением программ по обследованию населения и применением АРТ, снижают общую эффективность других профилактических и противоэпидемических мероприятий.

3. Для уменьшения ущерба, наносимого ВИЧ-инфекцией, необходимо не только расширить спектр профилактических мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ, но и предупреждать развитие сопутствующих ВИЧ-инфекции заболеваний: осуществлять превентивные мероприятия, проводить вакцино- и химиопрофилактику, совершенствовать раннюю диагностику и лечение.