Предупреждение развития эпидемии, связанной с распространением ВИЧ-инфекции, на территории Российской Федерации, а также повышение информированности граждан по вопросам ВИЧ-инфекции включены в перечень задач, установленных Государственной стратегией противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 г.

Основным методом профилактической работы на данный период определено информирование населения и отдельных целевых групп, а приоритетным направлением первичной профилактики ВИЧ-инфекции с 2016 г. становится информационно-пропагандистская деятельность.

Метод информирования, помимо сравнительной простоты, удобства для специалистов, экономии времени, позволяет единовременно охватить большую целевую аудиторию. Такая возможность предоставляется при проведении медицинского освидетельствования на ВИЧ, которое включает лабораторное исследование и консультирование. В Государственной стратегии отмечено, что медицинское освидетельствование позволяет предотвратить новые случаи заражения ВИЧ-инфекцией посредством индивидуальной работы с пациентами. Доступ к консультированию и тестированию на ВИЧ также является необходимым условием для своевременного предоставления медицинской помощи и лечения больным ВИЧ-инфекцией.

По данным Федерального научно-методического центра профилактики и борьбы со СПИДом, в 2015 г. в РФ было обследовано на антитела к ВИЧ 28 336 911 сывороток (19,4% от численности населения)1. В 2016 г. величина этого показателя составила 30 752 828 сывороток. В 2017 г. в России было протестировано на ВИЧ 33 870 850 образцов крови российских граждан (23,1 теста на ВИЧ на каждые 100 человек населения), что на 10,1% больше по сравнению предыдущим годом. Можно предположить, что не снижалось и число обследованных лиц, хотя структура тестирования на ВИЧ не была оптимальной: тестирование преимущественно проводилось по кодам «прочие» (в 2015 г. – 41,1%) и «обследованных по клиническим показаниям» (22,0%) [1]. При этом мы не располагаем данными о том, проводится ли консультирование при обследовании на ВИЧ и каков его объем и качество, а между тем профилактическая значимость освидетельствования на ВИЧ заключается в консультировании. Его отсутствие или некачественное выполнение препятствует реализации задачи эффективного противодействия эпидемии заболевания.

Проведенное нами в 2015 г. изучение охвата консультированием при обследовании на ВИЧ и причин его недостаточности в 32 регионах РФ показало наличие недо­оценки профилактических возможностей консультирования, широкий диапазон количественных характеристик охвата этой процедурой (от 100 до 5%). Полученные данные свидетельствовали о том, что в полном объеме консультирование при тестировании на ВИЧ проводилось преимущественно в специализированных ЛПУ – центрах профилактики и борьбы со СПИДом. Среди причин недостаточного охвата консультированием при обследовании на ВИЧ были названы дефицит времени и специалистов, недостаток навыков, отсутствие выделения консультирования в качестве услуги [2].

Целью настоящего этапа исследования было дальнейшее изучение информированности медицинских работников по вопросам консультирования при обследовании на ВИЧ.

Материалы и методы

В 2017 г. мы провели сплошное поперечное исследование методом анкетного опроса, в котором приняли добровольное участие 128 специалистов.

1-я группа врачей (34 участника, из них 30 женщин) была опрошена в Нижнем Новгороде при обучении в рамках сертификационного цикла по специальностям «Эпидемиология» и «Инфекционные болезни», 2-я группа (25 специалистов, 22 женщины) – в Челябинске, 3-я (22 респондента, 20 женщин) – в Москве в рамках аналогичных учебных курсов. 4-ю группу составили 47 сотрудников медицинских организаций (из них 45 женщин), работающих под брендом «Центр молекулярной диагностики» (CMD), которые проходили обучение на тематическом семинаре «Коммуникации и консультирование при обследовании на ВИЧ как профилактика заражения ВИЧ». Из них 24 человека имели медицинское образование (группа 4А); 23 респондента без медицинского образования составили группу 4Б.

Для оценки информированности по вопросам консультирования при обследовании на ВИЧ мы использовали следующие вопросы-индикаторы.

• Назовите основную цель (одну) консультирования при обследовании на ВИЧ.

Варианты ответов: информирование по различным вопросам, связанным с ВИЧ-инфекцией; выявление лица, инфицированного ВИЧ; выявление контактных лиц; изменение поведения, опасного в отношении заражения ВИЧ; информирование об ответственности за заражение ВИЧ; затрудняюсь ответить.

• Существует ли принципиальная разница между информированием и консультированием по вопросам ВИЧ-инфекции?

Варианты ответов: да, нет, затрудняюсь ответить.

• Существует ли прямая зависимость между информированием и изменением поведения человека?

Варианты ответов: да, нет, затрудняюсь ответить.

Участникам был задан вопрос об отношении к консультированию при обследовании на ВИЧ, а также уточнены представления о том, в каких группах населения нужно проводить консультирование и обследование на ВИЧ в первую очередь.

Оценку значения индикаторов проводили по результатам подсчета распределения ответов в %.

Результаты

Все участники опроса, включая респондентов, не имеющих медицинского образования, выразили положительное отношение к консультированию при обследовании на ВИЧ. По-видимому, барьера негативного отношения к данной процедуре в опрошенной аудитории не обнаруживалось.

Результаты анализа представлений опрошенных о том, в каких группах нужно проводить консультирование при обследовании на ВИЧ в первую очередь, были не столь оптимистичны. Так, доля респондентов, выбравших ответ «все лица, обращающиеся в медицинские учреждения», в 1-й группе составила 13,8%, во 2-й – 12%, в 3-й – 13,6%; ответ «представители уязвимых групп населения» – в 55,2, 40 и 40,9% соответственно. Полученные данные свидетельствовали о наличии настороженности к лицам, практикующим рискованное поведение в отношении заражения ВИЧ, и представлениях о целесообразности проведения до- и послетестового консультирования для снижения их вероятной контагиозности. Однако на современном этапе единственной возможностью эффективного противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции является осуществление профилактических программ среди общего населения [1], поэтому при проведении обучения специалистов подчеркивалась законодательно закрепленная необходимость проведения консультирования во всех случаях обследования на ВИЧ.

Для понимания профилактической значимости до- и послетестового консультирования, мотивации на получение и использование навыков менее опасного поведения принципиальное значение имеют представления специалистов об основной цели этой процедуры, а также механизмах и формах ее реализации. Результаты опроса о цели консультирования при обследовании на ВИЧ представлены в таблице.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии двух основных вариантов представлений участников опроса об основной цели консультирования при обследовании на ВИЧ: информирование по различным вопросам, связанным с ВИЧ-инфекцией, и изменение поведения в отношении заражения ВИЧ. Выбор ответа «информирование об ответственности за заражение ВИЧ», наиболее часто встречающийся в группе респондентов, не имеющих медицинского образования (4Б – 26,1%), может отражать не только дефицит знаний о цели консультирования при обследовании на ВИЧ, но и наличие стигматизирующей установки в отношении ВИЧ-инфицированных лиц.

Основой проведения качественного до- и послетестового консультирования является понимание различий между консультированием и информированием. Результаты опроса показали, что большинство респондентов 1-й и 4-й групп высказались в пользу отсутствия принципиальных различий: 83 и 85,1% соответственно. Во 2-й и 3-й группах, напротив, большинство участников опроса отметили наличие разницы: 88 и 95,5% соответственно. Полученные данные учитывались при проведении занятий, в процессе которых демонстрировались различия этих форм коммуникации.

Возможность обсуждения преимуществ и недостатков информирования как ведущего способа профилактики передачи ВИЧ в учебном процессе представилась после выяснения мнения аудитории о наличии прямой зависимости между информированием и изменением поведения. Результаты опроса свидетельствовали о том, что большинство респондентов высказались в пользу такой зависимости: в 1-й группе – 73,7%, во 2-й – 60%, в 3-й – 59,1%. Значение этого индикатора в группе 4А было максимальным – 83,3%, а в группе 4Б – 69,6%. Таким образом, по мнению большинства респондентов, в основу профилактической работы заложен принцип «я сказал – ты сделал». Однако даже самый поверхностный взгляд на социальную жизнь и реальную клиническую практику показывает, что далеко не в каждом случае люди используют полученную информацию и меняют привычное поведение. Эмоциональный компонент установки на выбор той или иной формы поведения не подвергается существенным изменениям в процессе информирования и требует использования диалогических форм коммуникации, которые задействуют чувства и отношение к обсуждаемой теме.

Обсуждение

Опыт проведения кратких профилактических бесед показывает, что в ряде случаев респонденты, которые выражают согласие с утверждением, что использование презерватива при половых контактах снижает риск инфицирования ВИЧ, испытывают затруднения при ответе на открытый вопрос «как человек может защитить себя от заражения ВИЧ?». Формальное знание не используется при обсуждении возможностей профилактики заражения ВИЧ, и для его актуализации целесообразно проговаривать формы менее рискованного поведения. Информирование не предоставляет такой возможности, так как проводится в режиме монолога. Консультирование, напротив, позволяет сочетать несколько способов коммуникации, способствует формированию доверия, что особенно важно в случаях послетестового консультирования при положительном результате, когда создается основа приверженности диспансерному наблюдению и лечению заболевания. Можно также предположить, что одним из препятствий для принятия моделей поведения, менее опасного в отношении заражения ВИЧ, является восприятие задачи профилактики как неактуальной для представителей «общего населения» в силу приписывания рисков заражения социальным группам, к которым большинство населения себя не относит.

Проведение консультирования при тестировании на ВИЧ закреплено законодательно, однако в последнее время высказывается точка зрения, что эта форма профилактики заражения ВИЧ служит «барьером» доступа к тестированию, например, для людей, практикующих внутривенное введение наркотиков. К такому заключению пришли специалисты Фонда содействия защите здоровья и социальной справедливости имени Андрея Рылькова после завершения пилотного исследования «До- и послетестовое консультирование как услуга, создающая барьеры для доступа к тестированию на ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков». По мнению авторов, практика выдачи тестов для самостоятельного тестирования в России до сих пор остается маргинальной из-за довлеющей в стране установки, согласно которой человек не должен оставаться со своим диагнозом один на один – до прохождение теста врач должен дать напутствие и рассказать, что ждет тестируемого в случае положительного результата, а после – научить, как с этим результатом жить2.

По-видимому, специалисты, представляющие результаты исследования, недостаточно информированы в вопросах цели, задач и алгоритмов консультирования при обследовании на ВИЧ, в том числе лиц, употребляющих наркотики внутривенно. Однако проведенное исследование показало, что и у опрошенных медицинских работников до­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ настоящего времени не сформировались представления о возможностях изменения поведения в отношении ВИЧ-инфекции, которые предоставляет качественно проведенное до- и послетестовое консультирование.

Заключение

Недооценка профилактической значимости консультирования при освидетельствовании на ВИЧ, а также недостаточное знакомство с действующим законодательством в области ВИЧ-инфекции, санитарно-противоэпидемическими правилами СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»3 и методическими рекомендациями по проведению консультирования при обследовании на ВИЧ4 служат барьерами для профилактической работы.

Актуальность консультирования при обследовании на ВИЧ может быть повышена при обеспечении конт­роля за исполнением действующего законодательства Российской Федерации в отношении порядка тестирования на ВИЧ. Принципиальное значение имеет упоминание консультирования при употреблении термина «тестирование на ВИЧ». Формулировка «тестирование и консультирование на ВИЧ» (ТИК) свидетельствует о понимании профилактической значимости консультирования и способствует повышению информирования медицинской общественности.

Результаты проведенного исследования показали, что медицинские работники, в том числе специалисты в области эпидемиологии и инфекционных заболеваний, недостаточно информированы о цели консультирования при обследовании на ВИЧ, а также возможностях коммуникаций по вопросам профилактики инфицирования. Имеющиеся дефициты могут быть восполнены в процессе интерактивного обучения специалистов, включающего, помимо лекций и семинарских занятий, проведение тренингов, посвященных отработке навыков коммуникаций по вопросам профилактики заражения ВИЧ в процессе медицинского освидетельствования.