Заболеваемость рожей остается стабильно высокой и не имеет тенденции к снижению. Наиболее тяжело протекает рожа нижних конечностей у больных с сопутствующими заболеваниями, такими как ожирение, сахарный диабет 2-го типа, варикозная болезнь вен и хроническая грибковая инфекция [1–3]. Нерешенной проблемой остается рецидивирующий характер заболевания [4, 5]. Некоторые зарубежные авторы считают межпальцевую эпидемофитию одной из значимых причин рецидивирования рожи нижних конечностей [6].

В настоящее время микробный пейзаж очага рожистого очага изучен недостаточно подробно. В ассоциации с β-гемолитическим стрептококком группы А в биоптате экссудата встречаются стрептококки групп C, D и G, стафилококки, синегнойная палочка и ряд условно-патогенных бактерий [7–10].

Культуральному исследованию грибковой флоры при сочетанном течении заболеваний (микоз стопы и рожа нижних конечностей) уделено недостаточно внимания, хотя картина грибкового поражения гладкой кожи и ногтей подробно представлена в российских и зарубежных пособиях для микологов и дермотовенерологов [11–14]. Типичным возбудителем хронических грибковых заболеваний стоп и ногтей в 70–95% случаев выступают грибы рода Trichophiton (Т. rubrum) [11, 12, 14].

Напротив, медицинские издания по оториноларингологии довольно часто описывают хронический отомикоз в сочетании с рожей лица с позиций симбиоза грибковой флоры и β-гемолитического стрептококка. В частности, установлена культура грибов, вызывающих грибковое поражение ушной раковины и слухового прохода. В 42–91,5% случаев эту область колонизируют грибы рода Aspergillus (А. niger, А. flavus) [15–18]. Более того, дифференциальная диагностика между отомикозом и рожей ушной раковины в ряде случаев вызывает определенные трудности [17].

Мы попытались восполнить пробел в проблеме микозов и рожи нижних конечностей, выполнив культуральное исследование у больных онихомикозом через 5 месяцев после перенесенной рожи нижних конечностей.

Материалы и методы

Обследовано 36 человек в возрасте от 25 до 71 лет с диагнозом «рожа нижних конечностей, среднетяжелое течение заболевания». Частота случаев первичной рожи – 50%, повторной – 31%, рецидивирующей (ранние и поздние рецидивы) – 19%. Гендерное соотношение в обследуемой группе было примерно равным: мужчины составляли 47%, женщины – 53%. Пациенты находились на стационарном лечении в инфекционной клинической больнице № 2 Департамента здравоохранения города Москвы (далее – ИКБ № 2). Проводилась стандартная антибактериальная и десенсибилизирующая терапия, включающая физиопроцедуры и обработку очага рожистого воспаления. Средний срок госпитализации больных рожей нижних конечностей составил 11,9 + 4 дня. Среди сопутствующих заболеваний преобладали грибковые заболевания кожи стоп и онихомикоз (81% случаев), что послужило поводом для микологического обследования в катамнезе – через 5 месяцев после перенесенной рожи). Забор образцов (клинически измененных кусочков ногтей и гладкой кожи стоп) проводили в ИКБ № 2. Далее образцы доставляли в лабораторию микозов поликлиники № 1 Управления делами Президента Российской Федерации на микологическое исследование (исполнитель – специалист по клинической лабораторной диагностике, миколог Н.Ю. Буренина). Культуру выращивали в чашке Петри на среде Сабуро. Внешний вид колоний визуально отличался в зависимости от типа грибов. Дополнительно выполняли микроскопическое исследование полученной культуры. Посевы выполняли дважды, чтобы исключить возможность контаминации.

Результаты и обсуждение

Среди 36 больных рожей нижних конечностей микоз стоп диагностирован у 13 человек, микоз стоп и ногтей – у 16. У всех пациентов длительность онихомикоза превышала 5 лет. Поражение ногтевых пластинок на одной ноге, на которой находился очаг рожи, было у 8 больных, на обеих ногах – еще у 8. Во всех случаях в патологический процесс был вовлечен ноготь большого пальца стопы, а количество пораженных ногтей варьировало от 2 до 9 (в среднем 4,8). Этиотропную противогрибковую терапию больные ранее не получали, о наличии микоза стоп и микоза ногтей в большинстве случаев знали. Эпизоды рецидивирующей рожи у пациентов с сопутствующей грибковой инфекцией выявлялись чаще, чем у больных первичной рожей нижних конечностей.

Посевы культуры на среду Сабуро выполняли с образцов (клинически измененных участков гладкой кожи стоп и ногтей) у больных рожей нижних конечностей в катамнезе. Положительные результаты микологического исследования составили 56%.

В руководстве для врачей «Грибковые инфекции» А.Ю. Сергеев и соавт. пишут, что сочетанное грибковое заболевание гладкой кожи стоп и ногтей чаще всего развивается на фоне предшествующего длительного микоза стоп [11]. Этот факт согласуется с результатами нашего исследования. Мы получили положительный рост грибковой флоры с кожи стоп в 45% взятых нами образцов, с ногтевых пластин – в 33%, одновременно с кожи стоп и с ногтевых пластин – в 22%.

Мы ожидали увидеть в чашках Петри рост знакомой культуры гриба Trichophiton rubrum – наиболее частого возбудителя онихомикозов [11, 13, 14]. Полученные результаты не соответствовали нашим предположениям. Рост Trichophiton rubrum был получен в 43% случаев. Первое место с Trichophiton rubrum разделили грибы рода Aspergillus (A. fumigatus – 29%, A. flavus – 14%) – суммарно также 43% результатов. Интересно, что в 14% образцов кожи стоп выросла культура грибов Candida. Следует заметить, что традиционно этот род грибов чаще высевается при микозе кистей, а не стоп [11, 13, 14].

Таким образом, при роже нижних конечностей с сопутствующим микозом стоп и ногтей получен рост культуры грибов Aspergillus (А. flavus, А. fumigatus), Trichophiton rubrum и Candida glabrata. В 20% образцов в чашках Петри была получена смесь двух культур: Trichophiton rubrum и Aspergillus fumigatus (рис. 1 а–г, см. на вклейке).

В качестве иллюстрации течения рожи нижних конечностей на фоне хронического микоза приводим 2 клинических примера.

Пациент Л., 71 год. Клинический диагноз: «эритематозная рожа левой нижней конечности II степени тяжести, часто рецидивирующая; поздний рецидив». Заболел остро: слабость, потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39 С, тошнота, однократная рвота, покраснение и отек левой голени, боль в левой ноге при ходьбе. Самостоятельно не лечился, на ногу сделал йодную сетку. В последующие 2 дня отек ноги и интоксикация нарастали. Госпитализирован в ИКБ № 2 на 3-й день болезни. Анамнез: рожей болел 16 раз, последний эпизод – 1,4 года назад. Сопутствующий диагноз: «флебит поверхностных вен левой голени; хроническая венозная недостаточность; онихомикоз» (рис. 2 а,б, см. на вклейке).

Проведено лечение: бензилпенициллина новокаиновая соль 2 раза в день внутримышечно 1,2 млн ЕД в сутки + ципролет 2 раза в день per os 1 г в сутки (в течение 10 дней), десенсибилизирующая терапия (зодак), физиопроцедуры (УВЧ, магнитотерапия) местно. В результате проведенного лечения очаг рожи регрессировал, сохранились остаточные явления в виде застойной гиперемии, болезненности по ходу сосудистого пучка на левой голени. Выписан с выздоровлением на 22-й день болезни (19 койко-дней). В день выписки сделана внутримышечная инъекция 1,5 млн МЕ бициллина-5.

Катамнез через 5 месяцев: онихомикоз (4 ногтя на обеих ногах, в том числе ноготь большого пальца левой ноги). При культуральном исследовании получен рост Trichophiton rubrum с кожи стоп и Aspergillus fumigatus – с ногтевой пластины большого пальца левой ноги (рис. 2 в, г, см. на вклейке).

Рекомендовано лечение онихомикоза: тербинафин 250 мг 1 раз в сутки – до полугода. Диспансерное наблюдение у миколога-дерматолога в течение 1 года после выздоровления, клинико-лабораторный контроль 1 раз в 3 месяца.

Аналогичный по степени тяжести случай рожистого воспаления на фоне онихомикоза у женщины приведен ниже.

Больная Г., 75 лет. Диагноз: «эритематозно-геморрагическая рожа левой нижней конечности II степени тяжести, первичная». Заболела остро: слабость, потрясающий озноб, повышение температуры тела до 38,8 С, покраснение на левой голени. На 2-й день болезни госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ № 20 г. Москвы, откуда переведена в ИКБ № 2. Ранее рожей не болела. Анамнез: сахарный диабет 2-го типа в течение трех лет, синдром диабетической стопы, состояние после ампутации 2-го пальца левой стопы (4 месяца назад). Онихомикоз (рис. 3 а, б, см. на вклейке).

Проведено лечение: бензилпенициллина новокаиновая соль 2 раза в день внутримышечно 1,2 млн ЕД в сутки + ципролет 2 раза в день per os 1 г в сутки (в течение 10 дней), десенсибилизирующая терапия (зодак), инсулинотерапия, физиопроцедуры (УВЧ, магнитотерапия) местно. В результате проведенного лечения очаг рожи регрессировал. Выписана с выздоровлением на 17-й день болезни (16 койко-дней).

Катамнез через 5 месяцев: онихомикоз на обеих ногах (правая нога – 2 ногтя, левая – 3 ногтя, в том числе ногти больших пальцев на левой и правой ноге). При культуральном исследовании получен рост Trichophiton rubrum с кожи стоп и Trichophiton rubrum – с ногтевой пластины большого пальца левой ноги.

Рекомендовано лечение онихомикоза (тербинафин 250 мг 1 раз в сутки – до полугода). Диспансерное наблюдение у миколога-дерматолога в течение 1 года после выздоровления, клинико-лабораторный контроль 1 раз в 3 месяца.

Выводы

1. С клинически измененных участков гладкой кожи стоп и ногтей в катамнезе у больных рожей нижних конечностей получен рост культуры грибов: Aspergillus – в 43% случаев, Trichophiton – в 43%, Candida – в 14%, сочетание Trichophiton rubrum и Aspergillus fumigatus – в 20%. Культура грибов, полученная при роже нижних конечностей, отличается от типичных возбудителей микозов стоп и ногтей и близка по природе к возбудителям отомикозов.
2. Случаи повторной и рецидивирующей рожи нижних конечностей чаще выявлялись у больных с грибковой инфекцией, что совпадает с результатами зарубежных авторов, указывающих на высокий риск рецидивов рожи у больных с эпидермофитией стоп.
3. Положительные результаты при использовании культурального метода – «золотого стандарта» диагностики микозов – составляют 56%, что в в современных условиях требует внедрения новых, более удобных методов.