Туберкулезная инфекция в условиях эпидемического неблагополучия представляет существенную угрозу для детей и подростков. Тенденцией последнего времени является увеличение доли туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Это значительно осложняет борьбу с данным заболеванием, а его ассоциация со стремительно распространяющейся ВИЧ-инфекцией делает проблему профилактики туберкулеза чрезвычайно актуальной.

Существовавшая в Советском Союзе система борьбы с туберкулезной инфекцией позволила значительно снизить заболеваемость среди населения, в том числе среди подростков. Профилактические мероприятия включали обязательную вакцинацию новорожденных и ревакцинацию детей и подростков в возрасте 7 и 14 лет вакциной БЦЖ, массовые скрининговые исследования детей и подростков с помощью пробы Манту с целью отбора групп риска по развитию активного туберкулеза и дальнейшую индивидуальную диагностику в этих группах.

Особенности политической и экономической жизни нашей страны в течении двух последних десятилетий наложили отпечаток и на эпидемическую ситуацию по туберкулезу. Снижение уровня жизни, стрессовые ситуации, увеличивающаяся миграция населения, в том числе и из неблагополучных районов ближнего зарубежья, привели к значительному повышению в нашей стране заболеваемости туберкулезом взрослых, подростков и детей. Активные действия противотуберкулезной службы Российской Федерации позволили несколько улучшить ситуацию. Однако заболеваемость туберкулезом по-прежнему остается на достаточно высоком уровне, что заставляет ВОЗ относить Россию к числу 22 стран с высоким бременем туберкулеза.

Важное место в борьбе с распространением туберкулеза занимает вакцинопрофилактика с использованием вакцины БЦЖ. Д.М. Трофимовым с соавт. [1] был проведен корреляционный анализ заболеваемости туберкулезом среди лиц, привитых и не привитых вакциной БЦЖ. Полученные результаты показали наличие обратной зависимости между числом случаев выявленного активного туберкулеза и объемом проведенных профилактических прививок (коэффициент корреляции составил 0,73, а коэффициент детерминации был равен 49,05). Заболеваемость среди привитых вакциной БЦЖ составила 52,2 на 100 тыс. человек, в то время как этот показатель среди не привитых соответствовал 125,1 на 100 тыс. человека. Таким образом, индекс эпидемиологической эффективности вакцинации БЦЖ был равен 2,4, а коэффициент защищенности – 58,3. Приведенные данные свидетельствуют о несомненной профилактической эффективности вакцины БЦЖ.

Детальный анализ ситуации по туберкулезу в 2011 и 2012 гг., проведенный Федеральным Центром мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» (ЦНИИОИЗ) Минздрава России, выявил снижение заболеваемости туберкулезом среди взрослых на 6,7%. Снизились и такие показатели, как смертность, число рецидивов и распространенность туберкулеза с бактериовыделением. Наряду с этим среди детей в возрасте от до 14 лет в 2012 г. заболеваемость туберкулезом увеличилась на 3,1% (с 16,1 до 16,6 на 100 тыс. детей), а по сравнению с 2009 г. (14,6 на 100 тыс. населения) она возросла на 13,7%. Показатель заболеваемости туберкулезом среди подростков 15–17 лет также вырос по сравнению с 2011 г. на 1,9% (с 31,5 до 32,1 на 100 тыс. детей) [2].

Все вышесказанное свидетельствует о неблагополучии по заболеваемости туберкулезом среди подростков, наличии повышенного риска развития активного туберкулезного процесса у детей в пубертатном периоде. В эпидемиологически неблагополучной ситуации возрастает роль профилактических мероприятий (вакцинации, ревакцинации БЦЖ и химиопрофилактики). В этой связи вызывают настороженность высказывания ряда фтизиатров о необходимости отмены ревакцинации БЦЖ в 14 лет из-за высокой инфицированности туберкулезом детей в этом возрасте.

Опыт отмены второй ревакцинации БЦЖ в 14 лет уже имел место в Белоруссии [3]. В 1999 г., на пике заболеваемости взрослого населения (1998 г. – 68,6 на 100 тыс. населения), в Республике Беларусь была отменена вторая ревакцинация БЦЖ детей в возрасте 14 лет. Основанием для такого решения послужили данные о высокой инфицированности детей в возрасте до 14 лет к моменту проведения ревакцинации. Как показали результаты анализа заболеваемости туберкулезом в Республике Беларусь, после отмены второй ревакцинации на фоне наметившейся стабилизации (1999–2000 гг.) и последующего снижения подростковой заболеваемости (2001 г.), начиная с 2002 г. был зарегистрирован рост числа заболевших среди подростков. А.С. Позднякова [3] отметила, что эпидемиологический эффект от второй ревакцинации БЦЖ обычно проявляется через 5–7 лет. Как показали данные статистического анализа, в 2005 г., спустя 6 лет после отмены второй ревакцинации БЦЖ, заболеваемость подростков в Республике Беларусь выросла на 51%. При этом заболеваемость туберкулезом среди взрослого населения продолжала снижаться. Как отмечают белорусские фтизиатры, особенностью клинической структуры туберкулеза у подростков после отмены второй ревакцинации стало появление первичных форм и более тяжелое клиническое течение заболевания [3], при котором регистрировались сочетанные формы (туберкулез органов дыхания в сочетании с внелегочными формами), чего не наблюдалось при проведении массовой второй ревакцинации. Следует отметить, что в период, когда в Белоруссии не проводилась вторая ревакцинации БЦЖ в 14 лет, заболевание у подростков чаще (в 46,9% случаев) развивалось на фоне первичного инфицирования. Выраженные негативные последствия отмены в 1999 г. второй ревакцинации БЦЖ заставили Министерство здравоохранения Республики Беларусь издать приказ о возвращении в национальный календарь прививок селективной ревакцинации БЦЖ в 14 лет [4].

Рассматривая проблему вакцинации подростков, следует учитывать особенности подросткового организма, который отличается значительными преобразованиями как в гормональной сфере, так и иммунной системе [5, 6]. Известно, что для подросткового возраста характерно наличие иммунодефицита. Этот период рассматривают как пятый критический период иммуногенеза [7]. Под дейст­вием половых гормонов подавляется клеточное звено иммунитета, а гуморальное звено стимулируется, снижается уровень иммуноглобулина Е, окончательно формируется слабый или сильный тип иммунного ответа. У подростков отмечается повышенная чувствительность к микобактериям туберкулеза, а также возрастает частота хронических, воспалительных и лимфопролиферативных заболеваний [8]. У них чаще развиваются различные иммунопатологические реакции – от классических форм иммунодефицита до аллергии. Как показали исследования О.Ф. Козловой и соавт. [9], особенностью подросткового туберкулеза последних лет является развитие хронических деструктивных форм. Изучая особенности течения туберкулезной инфекции у детей старшего возраста и подростков, А.А. Шурыгин [10] показал, что туберкулез легких у них развивается на фоне синдрома нарушения противоинфекционной защиты, причем всех ее звеньев. Таким образом, все вышесказанное свидетельствует о том, что подростки относятся к группе риска по инфекционным заболеваниям, особенно по туберкулезу.

Исходя из данных об особенностях иммунной системы подростков, печального опыта Республики Беларусь по отмене ревакцинации БЦЖ в 14 лет [3, 4], наличия среди подростков контингента, не инфицированного микобактериями туберкулеза [2, 11], отказ от вторичной ревакцинации БЦЖ в 14 лет, предлагаемый рядом фтизиатров, может вызвать рост заболеваемости активными формами туберкулеза среди подростков. В условиях нарастающей резистентности микобактерий к противотуберкулезным препаратам это может привести к смертельным исходам в данной возрастной группе.

Единственным вакцинным препаратом, до сих пор используемым для профилактики туберкулеза, является вакцина БЦЖ и ее облегченный вариант БЦЖ-М. Согласно последним сведениям, представленным на Европейском конгрессе «Мир вакцины 2013» (Лиль, Франция), имеется около 40 научных разработок по созданию нового типа вакцины против туберкулеза. Однако ни один из предполагаемых кандидатов не прошел еще полного цикла доклинических и клинических испытаний. Таким образом, в течение 3–5 лет не предвидится появления вакцинного препарата, который составил бы реальную конкуренцию вакцине БЦЖ. В этой связи туберкулиновая проба (проба Манту), применяемая для первичной массовой диагностики туберкулеза у детей и подростков, остается единственным методом контроля эффективности вакцинации и отбора лиц для ревакцинации. Проба Манту, несомненно, является актуальной и при проведении диагностики туберкулеза у детей и подростков [12].