Активное выявление гнойно-септических инфекций (ГСИ) у пациентов в условиях проспективного эпидемиологического наблюдения, по мнению ряда ведущих ученых, является одним из важных инструментов эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [1, 2]. Только внедрение в работу госпитальных эпидемиологов стандартных эпидемиологических определений случая инфекции может обеспечить своевременное и полное выявление ГСИ и приблизить регистрируемые показатели заболеваемости к фактическому уровню [3, 4].

Разработка и утверждение национальных стандартов ИСМП, как отмечено в Национальной концепции их профилактики, принятой в 2011 г., является приоритетной задачей эпидемиологической науки и практики [5].

Стандартное определение случая инфекции является тем фундаментом, на котором базируется вся система эпидемиологического надзора, включая выявление и регистрацию случаев внутрибольничных ГСИ, их эпидемиологическую диагностику и принятие управленческих решений.

Как показали анализ данных литературы и результаты наших собственных исследований, проводимых на протяжении 15 лет, активный поиск случаев ГСИ особенно актуален в учреждениях родовспоможения [6].

Именно среди родильниц на многих территориях Российской Федерации до настоящего времени не регистрируют инфекции мочевых путей и поверхностные раневые инфекции, ограничиваясь лишь наиболее тяжелыми формами ГСИ (мастит, эндометрит, сепсис) [7].

Разработка в 1988 г. эпидемиологических стандартных определений случая нозокомиальных инфекций специалистами ВОЗ и их широкое внедрение на территории России в 1990–2000-е годы позволили несколько упорядочить систему выявления случаев ГСИ (в бóльшей степени у пациентов хирургического профиля) [1]. Вместе с тем, уровень регистрируемой заболеваемости по-прежнему остается ниже фактического. Низкие показатели заболеваемости, установленные с использованием стандартов ВОЗ, у женщин в гестационный и послеродовой периоды, на наш взгляд, обусловлены несколькими причинами. В их числе специфика клинических проявлений заболеваний у беременных; отсутствие некоторых скрининговых тестов (широко используемых за рубежом) в медико-экономических стандартах системы Российского здравоохранения; получение новых данных о количественных и качественных характеристиках возбудителей ГСИ и их связи с состоянием иммунного статуса пациенток [8–10].

Учитывая существующий опыт разработки и использования в практическом здравоохранении отечественных эпидемиологических стандартов [3, 11, 12], целью настоящего исследования явилась разработка эпидемиологических стандартных определений случаев мастита и инфекции в области эпизиотомии.

Материалы и методы

Научное обоснование стандартных эпидемиологических определений случаев мастита и инфекции в области эпизиотомии проведено нами исследовании «случай–контроль».

В группу «случай» вошли 20 женщин с диагнозом «мастит», подтвержденным в ходе хирургического вмешательства на область молочной железы по поводу гнойного инфильтрата. Группу «контроль» составили 36 родильниц с диагнозом «лактостаз». При разработке эпидемиологического стандартного определения случая инфекции в области эпизиотомии группа «случай» была сформирована из 32 родильниц с гнойным инфильтратом в области наложения шва, в группу «контроль» вошли 40 родильниц без признаков воспаления в месте разреза.

Перечень признаков (клинические проявления и тактика лечения пациенток) при разработке эпидемиологических стандартных определений случая был сформирован нами, согласно данным научной литературы [1, 3] и включалпри маститетакие критерии, как локальная болезненность; уплотнение ткани молочной железы; одностороннее поражение молочной железы; температура тела 37,5 ˚С и выше; СОЭ 30 мм/ч и выше; лейкоцитоз в крови 9,0×10⁹/л и более; выделение из молока микроорганизмов; назначение врачом антибиотикотерапии.

Приинфекции в области эпизиотомиибыли использованы такие признаки, как болезненность в области наложения шва в покое; отек в области наложения шва в течение 1–2 суток после родов; отек в области наложения шва в течение 3 и более суток после родов; повышение температуры тела до 38,0 ◦С; температура тела 38,0 ◦С и выше; назначение антибиотикотерапии; активная обработка области шва антисептиком (более 2 раз в день); назначение на область шва физиотерапевтических процедур; выделение из области наложения шва микроорганизмов; СОЭ 30 мм/ч и выше; лейкоцитоз в крови 9,0×10⁹/л и более.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием методов биостатистики. Достоверность различий между группами оценивали с помощью непараметрического критерияχ². Разность результатов считали статистическидостоверно значимой приχ²> 3,84. Компьютерную обработку проводили с использованием электронных таблиц «Excel».

Результаты и обсуждение

Данные о частоте встречаемости 8 признаков у женщин с диагнозами «мастит» и «лактостаз» в ранний послеродовой период представлены в табл. 1.

Как показали результаты исследований, у женщин с маститом достоверно чаще (p< 0,05), чем у пациенток с лактостазом, встречались такие признаки, как одностороннее поражение молочной железы, температура тела 37,5 °С и выше, назначение врачом антибактериальной терапии. Такие признаки, как локальная болезненность, уплотнение ткани молочной железы, СОЭ 30 мм/ч и выше, лейкоцитоз в крови 9,0×10⁹/л и более, выделение из молока микроорганизмов не имели существенных различий по частоте встречаемости в сравниваемых группах.

Оценка чувствительности и специфичности признаков, достоверно чаще встречающихся у больных с маститом, показала, что ни один из них для активного выявления ГСИ не обладал одновременно высокой чувствительностью и специфичностью (табл. 2). Поэтому мы сочли целесообразным изучить возможность использования этих трех признаков в сочетании.

Таблица 1.Частота встречаемости признаков, характеризующих клинические проявления патологического процесса и определяющих тактику ведения женщин с диагнозами «мастит» (группа «случай») и «лактостаз» (группа «контроль»)

Таблица 2.Чувствительность и специфичность признаков, характеризующих мастит

Использование в диагностике двух признаков имело максимальную чувствительность (100%), но невысокую специфичность (72,2%). Сочетание трех признаков давало одновременно высокие показатели чувствительности – 95,0% (выявлено случаев мастита среди больных с данной патологией) и специфичности – 94,4% (отсутствие случаев мастита у больных без данной патологии).

Изложенное выше позволило нам заключить, что при активном выявлении случаев мастита среди родильниц должны в обязательном порядке среди прочих клинических проявлений присутствовать такие признаки, как одностороннее поражение молочной железы; температура тела 37,5 °С и выше; назначение врачом антибиотикотерапии.

Оценка частоты встречаемости 10 ведущих признаков, характеризующих патологический процессв области эпизиотомииу родильниц и определяющих тактику их лечения в группах «случай» и «контроль», позволила выявить признаки, которые достоверно чаще встречались у родильниц с диагнозом «инфекция в области эпизиотомии» (табл. 3).

Таблица 3.Частота встречаемости признаков, характеризующих клинические проявления патологического процесса и определяющих тактику ведения женщин с инфекцией (группа «случай») и без инфекции (группа «контроль») в области эпизиотомии

Таблица 4.Чувствительность и специфичность признаков, характеризующих инфекцию в области эпизиотомии

У женщин из группы «случай», относительно группы «контроль», достоверно чаще (p< 0,05) встречались такие признаки, как болезненность в области наложения шва в покое, отек в области наложения шва в течение 1–2 суток после родов, отек в области наложения шва в течении 3 и более суток после родов, повышение температуры тела до 38 ◦С, назначение антибиотикотерапии, активная (более 2 раз в сутки) обработка области шва антисептиком, назначение на область шва физиотерапевтических процедур, СОЭ 30 мм/ч и выше, лейкоцитоз в крови 9,0×10⁹/л и более. Не удалось выявить существенных различий (p> 0,2) в частоте встречаемости только по признакам «температура тела 38 ˚С и выше» (12,5 ± 5,9% против 10,0 ± 4,7%) и «выделение из области наложения шва микроорганизмов» (75,0 ± 6,9% против 95,0 ± 3,5%).

Наибольшую чувствительность и специфичность (табл. 4) имели такие признаки, как отек в области наложения шва в течение 3 и более суток после родов, активная (более 2 раз в сутки) обработка области шва антисептиком и назначение на область шва физиотерапевтических процедур. Эти признаки мы и отнесли к ведущим критериям инфекции в области эпизиотомии у родильниц с хирургическим вмешательством для их активного поиска в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения.

Оставшиеся шесть признаков не имели одновременно высокой специфичности и чувствительности, следовательно, не могли соответствовать критериям, характеризующим ГСИ при эпизиотомии.

Изложенное выше позволило нам определить эпидемиологический стандартныйслучай инфекции в области эпизиотомии как патологический процесс в области хирургического вмешательства, при котором среди различных клинических проявлений в обязательном порядке должны присутствовать такие признаки, как длительный (в течение 3 и более суток после родов) отек в области наложения шва; или тактика ведения родильницы, предусматривающая активную (более 2 раз в сутки) обработку области шва антисептиком; или назначение на область шва физиотерапевтических процедур.

Таким образом, внедрение разработанных нами эпидемиологических стандартных определений случая мастита и инфекции в области эпизиотомии в систему эпидемиологического надзора позволит установить истинный уровень распространения этих инфекций в акушерских стационарах, выявить факторы риска, их формирующие, и принять управленческие решения по снижению инфекционно-воспалительной заболеваемости среди родильниц.