Опоясывающий лишай (опоясывающий герпес) – вирусное инфекционное заболевание человека, характеризующееся поражением кожных покровов и нервной системы, имеющее общую этиологию и тесную патогенетическую связь с ветряной оспой [1].

После перенесенной ветряной оспы возбудитель – varicella-zoster virus –остается в неактивной
фазе жизненного цикла («дремлющим») в организме хозяина на многие годы и десятилетия,
фактически формируется пожизненная латентная хроническая инфекция. Детально патогенез опоясывающего лишая (ОЛ) изучен недостаточно [2]. Однако известно, что в результате воздействия
многочисленных внешних и внутренних факторов происходит ослабление клеточного звена иммунной системы человека и реактивация вируса, что проявляется воспалением задних корешков спинного мозга и межпозвоночных ганглиев, а также лихорадкой, общей интоксикацией и везикулезной экзантемой по ходу вовлеченных в процесс чувствительных нервов.

Клиническая картина ОЛ характеризуется продромальными признаками (головная боль, недомогание, субфебрильная температура, познабливание, диспептические расстройства) [1] с последующим развитием характерной болезненной герпетической сыпи с локализацией на одной стороне тела в пределах дерматома. Боль служит начальным симптомом заболевания и может возникнуть за 48–72 ч до появления высыпаний. Высыпания представляют собой макулы и папулы на эритематозном фоне, которые быстро превращаются в везикулы [3]. Герпетическая сыпь часто сопровождается дизестезиями и гиперчувствительностью кожи [1, 4].

Риску развития ОЛ в течение жизни подвержен любой человек, перенесший ветряную оспу, в среднем вероятность ОЛ оценивается от 10 до 30% [5]. К факторам, которые существенно увеличивают риск возникновения ОЛ, относятся пожилой возраст, наличие у пациентов онкологических и гематологических заболеваний, гормональная, лучевая или химиотерапия [1]. Органная диссеминация
(пневмонит, менингоэнцефалит, гепатит) встречается у 5–10 % больных с поражением кожи. Даже диссеминированная инфекция редко бывает фатальной.

Риск реактивации латентной инфекции увеличивается с возрастом, большинство случаев заболевания регистрируется у лиц старше 55 лет [1, 6]. Частота заболевания ОЛ варьирует от 5 до 10 на 1000 человек в возрасте 60–80 лет. Заболевание ОЛ приводит к снижению качества жизни, возникновению психологических проблем, аффективных расстройств в виде тревожности и депрессии.

Постгерпетическая невралгия (ПГН) является самым частым осложнением ОЛ и одним из самых трудноизлечимых болевых синдромов [4, 7]. ПГН как осложнение ОЛ может развиться в 15–40% случаев ОЛ [5]. По оценке Европейской федерации неврологических обществ (EFNS), ПГН занимает
третье место по частоте среди всех типов невропатической боли [8]. С возрастом частота ПГН резко
увеличивается. Это осложнение возникает почти у половины пациентов старше 60 лет [4, 9]. Кроме
того, у пожилых пациентов ПГН протекает тяжелее и сохраняется дольше, чем у лиц более молодого возраста [7].

В связи с широко обсуждаемым увеличением пенсионного возраста экономическая значимость
ОЛ будет возрастать, так как увеличится экономический ущерб в связи с потерей трудоспособности
людей старшего возраста.

Суммируя вышесказанное, можно определить основные составляющие актуальности ОЛ: относительно широкая распространенность; вероятность длительных и тяжелых осложнений в виде ПГН у значительной части заболевших; тяжелое клиническое течение и частые рецидивы у пациентов
из группы риска (ВИЧ-инфицированные, пациенты с онкологической патологией и др.); социальная
значимость, снижение качества жизни, в перспективе – рост экономической значимости.

Целью данного исследования являлась оценка экономического ущерба, наносимого заболеваниями ОЛ и ПГН. Исследование включало следующие этапы: оценка экономического ущерба, наносимого не осложненным и осложненным ПГН случаем ОЛ; оценка первичной заболеваемости (инцидентности) ОЛ и ПГН в Российской Федерации; оценка экономического ущерба, наносимого ежегодно ОЛ и ПГН, для страны в целом.

Оценка экономического ущерба, наносимого случаем ОЛ и ПГН

Для оценки экономического ущерба, наносимого случаем ОЛ и ПГН, рассчитали прямые медицинские (на лечение и медицинское обслуживание) и непрямые затраты (потери страны от временной нетрудоспособности заболевшего или родителя заболевшего ребенка) на одного пациента.

Оценка прямых затрат включала расчет стоимости лекарственных препаратов, а также амбулаторного и стационарного медицинского обслуживания больного. При расчетах не учитывали другие составляющие ущерба на один случай заболевания (затраты на противоэпидемические мероприятия, реабилитацию и др.) из-за сложности оценки их стоимости. Данное допущение неизбежно приводит к систематической ошибке в сторону занижения ущерба от ОЛ и ПГН, что было учтено при формулировании окончательных выводов.

Данные о стоимости лекарственных препаратов получены с сайта службы «СоюзФарма» – федерального интернет-ресурса, предоставляющего информацию о наличии и стоимости лекарственных средств в Москве и в регионах России [10]. Для расчета средневзвешенной цены торговой марки внутри класса лекарственных препаратов отсекались по 10% самых низких и самых высоких ценовых предложений.

Средневзвешенную стоимость курса лечения препаратами одного класса рассчитывали путем деления суммы «Доля торговой марки» на сумму «Количества предложений». «Доля торговой марки» вычислялась как произведение «Количества предложений торговой марки» на «Стоимость препарата на курс лечения».

Количество предложений отражает наличие тех или иных торговых марок в аптечных учреждениях
и соответственно долю торговой марки препарата в классе препаратов, которые используют при
лечении ОЛ или ПГН (абсолютную – в рублях и относительную – в %).

Для амбулаторного лечения ОЛ на стадии высыпаний лечение проводят противовирусными препаратами. Продолжительность курса лечения в среднем составляет 7 дней, дозировка и схема
применения препарата – согласно инструкции. Используются следующие торговые марки: ацикловир-акри (таблетки 200 мг, № 20), фамвир (таблетки 250 мг, № 21), валтрекс (таблетки 500 мг,
№ 42) (табл. 1).

Таблица 1. Средневзвешенная цена и стоимость курса амбулаторного лечения ОЛ противовирусными лекарственными препаратами.

Таким образом, минимальная стоимость амбулаторного курса лечения противовирусными препаратами составляет 1288,9 руб. Рассчитанная средняя стоимость амбулаторного курса лечения может быть существенно выше в зависимости от выбора противовирусного препарата и дозировки. Так, в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению больных опоясывающим герпесом Российского общества дерматовенерологов (2010), дозировка фамцикловира может составлять 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней, что соответствует не одной, а двум упаковкам препарата по 250 мг, № 21. Соответственно, полная стоимость курса лечения фамцикловиром может составить не 4244, 00, а 8488, 00 руб..

Для расчета продолжительности приема препаратов и стоимости курса лечения в данном исследовании использовали классификацию [11] с указанием продолжительности каждой фазы боли при ОЛ:
– острая герпетическая невралгия: первые 30 дней после появления высыпаний;
– подострая герпетическая невралгия: боль, сохраняющаяся от 1 до 3 мес;
– ПГН: боль, сохраняющаяся спустя 120 дней и более от появления высыпаний.

Дополнительной сложностью для расчетов экономического ущерба является то, что для купирования ПГН в практике здравоохранения в соответствии с международными и российскими рекомендациями могут использоваться как минимум 8 основных групп лекарственных препаратов. Это антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, пластырь с лидокаином, селективные
ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН), капсаицин и опиоидные анальгетики [8, 12].

Каждая группа содержит несколько лекарственных препаратов с разными международными непатентованными названиями (МНН). Внутри группы препаратов с единым МНН может быть несколько торговых марок разных производителей. Общее количество торговых марок лекарственных препаратов (с учетом различных дозировок и количества таблеток в упаковке), которые могут использоваться для лечения ПГН, превышает 40 позиций [10, 13]. Достоверно оценить широту и объем применения тех или иных лекарственных препаратов для лечения ПГН можно только методом экспертных оценок. Поэтому в качестве стандарта для расчета стоимости медикаментозной терапии невропатической боли при ПГН были использованы рекомендации, принятые на IX конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) в сентябре 2005 г. в Афинах [8].

Для расчетов использовали данные о препаратах с доказанной эффективностью, при их применении в минимальных дозировках в соответствии с инструкцией:
– антиконвульсанты (габапентин, прегабалин );
– «вспомогательные»: трициклические антидепрессанты (амитриптилин), пластыри с 5%
лидокаином для местного применения, СИОЗН – венлафаксин или дулоксетин.

Средневзвешенную стоимость курса лечения рассчитывали по той же методике, что и для противовирусных препаратов. Для упрощения дальнейших расчетов было целесообразно рассчитать
стоимость лечения препаратами для купирования боли на один день приема. Общая стоимость
лекарственного обеспечения одного дня амбулаторного лечения одного пациента с ОЛ на стадии
острой боли и ПГН составила 192,86 руб.

Длительность приема и количество принимаемых препаратов зависят от вариантов клинического течения ОЛ и наличия или отсутствия ПГН. В связи с этим были выделены две группы пациентов: с неосложненным и осложненным течением ОЛ. Стоимость лекарственного обеспечения амбулаторного лечения одного пациента препаратами для купирования болевого синдрома составила для первой группы 5758,8 руб., для второй – 23 143,2 руб.

При расчете стоимости лекарственного обеспечения стационарного лечения случая ОЛ принято допущение, что в стационаре применяются в основном инъекционные формы препаратов. Средневзвешенная цена и стоимость курса лечения противовирусными препаратами условного пациента с массой тела 70 кг представлены в табл. 2.

Таблица 2. Средневзвешенная цена и стоимость курса лечения противовирусными лекарственными
препаратами.

Таким образом, стоимость лекарственного обеспечения одного пациента с ОЛ на стадии герпетической сыпи противовирусными препаратами в стационаре составляет 26 202, 00 руб.

Стоимость лекарственного обеспечения препаратами для стационарного лечения острой боли
и ПГН не отличается от таковой для амбулаторно-поликлинического варианта и составляет
192,86 руб. на одного пациента в день. Сумма затрат на лекарственное обеспечение пациента
с ОЛ и ПГН при стационарном лечении составила 49 406,03 руб.

Для расчета стоимости медицинского обслуживания больных ОЛ и ПГН использовали нормативы финансирования на единицу медицинской помощи, утвержденные в «Территориальной программе государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи на 2008 г.» [14]: стоимость амбулаторного посещения – 274, 9 руб., стоимость койко-дня – 2872, 83 руб.

Минимальное количество амбулаторных посещений при неосложненном течении – 4, при осложненном – 10. Минимальный срок госпитализации для проведения курса противовирусной терапии при неосложненном течении ОЛ – 12 дней, минимальный срок госпитализации для проведения курса лечения ОЛ с ПГН – 25 дней.

Сводные данные по прямым затратам на лечение пациента с ОЛ и ПГН представлены в табл. 3.

Таблица 3. Прямые медицинские затраты на амбулаторное и стационарное лечение пациента с ОЛ
и ПГН (в руб.)

Оценка первичной заболеваемости (инцидентности) ОЛ и частоты ПГН в Российской Федерации

Заболевания с диагнозом «опоясывающий лишай» и «постгерпетическая невралгия» регистрируются в медицинских статистических формах как неинфекционные болезни. Рутинный эпидемиологический надзор за этими нозологическими формами и анализ заболеваемости на местном, региональном и федеральном уровнях не проводятся.

Для ориентировочных расчетов общего количества болеющих ОЛ в течение года использованы данные авторитетных российских и зарубежных источников [15, 16]. При этом не принимали в расчет минимальное и максимальное значения распространенности (15 и 890 случаев на 100 тыс. населения). Усредненный показатель заболеваемости (инцидентности) ОЛ составляет 334 на 100 тыс. населения. При аналогичном уровне заболеваемости в Российской Федерации ежегодно должно регистрироваться приблизительно 484 857 случаев ОЛ.

В доступной литературе статистически достоверных данных о возрастной структуре случаев ОЛ и степени тяжести течения заболевания ПГН не представлено. В то же время в ряде работ указывается, что максимальное количество всех пациентов с ПГН длительностью от 6 мес до нескольких лет приходится на возраст старше 60 лет, а 65–75% – на возраст старше 75 лет. Постоянную боль в течение более 6 мес как следствие ПГН испытывают примерно 20% пациентов в возрасте 30–50 лет [8, 12, 17]. Экстраполяция этих данных на ситуацию с ОЛ в Российской Федерации позволяет предположить, что ежегодно ПГН развивается у 20% из 484 857 больных ОЛ, т.е. у 96 971 пациента. Неосложненное течение ОЛ (без развития ПГН) наблюдается у 77% пациентов, что составляет 373 340 человек. Госпитализируют по поводу ОЛ примерно 3% пациентов (14 546 человек), при этом у 2% (9697 человек) госпитализированных не имеется осложнений и только у 1% (4849 человек) развивается ПГН.

Рассчитав абсолютное число пациентов и затраты на одного пациента при амбулаторном и стационарном лечении неосложненного и осложненного случая ОЛ и ПГН, можно рассчитать сумму прямых медицинских затрат на лечение ОЛ и ПГН для Российской Федерации (табл. 4).

Таблица 4. Сумма прямых медицинских затрат на лечение ОЛ и ПГН для Российской Федерации в год
(в руб.)

Таким образом, сумма затрат на лекарственное обеспечение и медицинское обслуживание (прямые затраты) при ОЛ и ПГН ежегодно в Российской Федерации составляет приблизительно 6 940 598,0 тыс. руб.

Оценка экономического ущерба, наносимого ежегодно ОЛ и ПГН, для страны в целом

Непрямые затраты в случае заболевания ОЛ и ПГН связаны в первую очередь с временной утратой трудоспособности. Для их расчета было необходимо определить следующие показатели:
1) возрастную и гендерную структуру заболевших (с учетом того, что женщины выходят на пенсию на 5 лет раньше);
2) число детей в возрасте до 12 лет среди заболевших ОЛ и ПГН, находящихся на амбулаторном
лечении (с учетом потерь от временной нетрудоспособности одного из родителей при получении
больничного листа по уходу за ребенком);
3) число случаев развития ПГН (при амбулаторном и стационарном лечении) как осложнения ОЛ
среди трудоспособного населения;
4) длительность заболевания для каждой категории заболевших при осложненном и неосложненном варианте течения заболевания и соответственно количество потерянных календарных дней;
5) валовой региональный продукт (ВРП) на душу населения (за последний доступный по официальной статистике год);
6) определение суммы ущерба от временной потери трудоспособности от ОЛ и ПГН. Возрастная структура заболеваемости ОЛ определена путем экстраполяции данных Бельгии,
Германии, Англии и Уэльса [6] и представлена в табл. 5. Там же приведены данные о количестве
больных трудоспособного возраста с распределением по полу. Согласно расчетам, ежегодно болеют ОЛ 173 336 трудоспособных граждан РФ, что составляет 35,8% от общего количества случаев
заболевания ОЛ в год. Данные пропорции отражают сложившуюся демографическую ситуацию
в России на настоящий момент.

Таблица 5. Возрастная структура и абсолютное количество заболевших ОЛ в различных возрастных
группах населения Российской Федерации.

Для расчета потерь от временной нетрудоспособности одного из родителей при получении больничного листа по уходу за ребенком с ОЛ было определено количество заболевших ОЛ детей в возрасте до 12 лет, пролеченных амбулаторно – 9698 детей. При допущении, что только в 50% случаев заболевания ребенка один из родителей берет больничный лист, общее количество временно нетрудоспособных взрослых составляет 4849 человек.

В открытых источниках и медицинской статистической отчетности нам не удалось найти данные о количестве случаев развития ПГН как осложнения ОЛ, требующего амбулаторного и стационарного лечения. Поэтому значения для РФ являются расчетными и получены по методу экстраполяций на основании данных ряда зарубежных статей по эпидемиологии и фармакоэкономике ОЛ и ПГН [6].

Частота развития ПГН в зависимости от возраста заболевших пациентов оценена по результатам двух масштабных ретроспективных исследований на значительных временных интервалах [18, 19]. Данные исследования показали высокую сходимость результатов, поэтому могут считаться с высокой степенью достоверными. Пик заболеваемости (3500 случаев ПГН на 10 000 случаев ОЛ) приходится на возраст 80–84 года.

На трудоспособный возраст приходится лишь 23,8% случаев. С учетом меньшей продолжительности жизни в РФ и меньшей доли (в %) пенсионеров в структуре общего населения в РФ по отношению к Англии и Уэльсу, а также резкого увеличения количества заболевших ОЛ в пенсионном возрасте справедливо увеличить количество заболевших ОЛ с развитием ПГН в трудоспособном возрасте для России как минимум до 40%.

Таким образом, общее количество заболевших ПГН пациентов трудоспособного возраста в РФ составляет 40% от 96 971, или 38 788 человек.

Для расчета потерь от временной нетрудоспособности одного из родителей при получении
больничного листа по уходу за ребенком с ПГН было определено количество заболевших ПГН детей в возрасте до 12 лет, получающих лечение амбулаторно. Дети составляют 0,7% (637 человек) от общего числа заболевших ПГН в РФ в течение года (96 971 человек). При допущении, что только
в 50% случаев заболевания ребенка один из родителей берет больничный лист, общее количество
временно нетрудоспособных взрослых составляет 318 человек.

Согласно результатам ряда исследований [6, 19], на трудоспособный возраст приходится 18,9%
госпитализированных больных ОЛ. Таким образом, общее количество госпитализированных пациентов трудоспособного возраста с диагнозом «опоясывающий лишай» в РФ составляет 2745, остальные 36 043 пациента с ПГН получают амбулаторное лечение.

Суммарное число пациентов трудоспособного возраста и родителей, получающих больничные
листы по уходу за ребенком в случае заболевания ОЛ или ПГН, представлено в табл. 6.

Таблица 6. Ущерб от ОЛ и ПГН в случае временной потери трудоспособности (непрямые затраты).

Количество календарных дней нетрудоспособности вычисляли исходя из длительности курса терапии по инструкции к препаратам и по данным литературы [ 13, 20–22].

Единой общепризнанной классификации ПГН в мировой практике не существует. В ряде популяционных исследований и клинических испытаниях противовирусных лекарственных препаратов продолжительность ПГН составляла от 0,93 до 2,14 года. [23]. Таким образом, минимальная продолжительность ОЛ в неосложненном варианте составляет 18 дней, а продолжительность ПГН – 60 дней после клинического выздоровления (после окончания стадии герпетической сыпи).

Величина ВРП на душу населения в 2008 г. составила 241 767, 0 руб. [24]. Данная величина является средней по стране и сильно варьирует от региона к региону. Разница между ВРП субъектов РФ может достигать 30-кратной величины. Данный показатель имеет существенное значение для оценки ущерба на уровне каждого региона при принятии решений о подходах к профилактике заболеваний, вызываемых вирусом ветряной оспы. Например, ВРП на душу населения в Москве в 2008 г. составил 804 718,1 руб., а в Республике Калмыкии – 73 012,0 руб.

В среднем по Российской Федерации ВРП на душу населения при пересчете на 1 день составляет 662,38 руб. (241 767, 0 руб / 365 дней).

Ущерб (непрямые затраты) от ОЛ и ПНГ рассчитан как сумма ущерба от временной нетрудоспособности больных трудоспособного возраста и временной нетрудоспособности одного из родителей при получении больничного листа по уходу за ребенком (табл.6).

Общий ущерб от ОЛ и ПГН для Российской Федерации в течение одного года, рассчитанный как сумма прямых и непрямых затрат, составил 10 619 251,7 тыс. руб .

Таким образом, общий ущерб от опоясывающего герпеса и его осложнений в Российской Федерации
является многокомпонентной и многофакторной величиной, отражающей ежегодные существенные потери экономики страны, обусловленные данным заболеванием.