Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), имеют чрезвычайно важное значение в современный период, нанося колоссальный медицинский, социальный и экономический ущерб. По оценкам специалистов, в странах Европы ИСМП ежегодно возникают у 4,5 млн пациентов, что приводит к 16 млн дополнительных дней госпитализации. ИСМП являются прямой причиной 37 000 летальных исходов и косвенной – еще 110 000. Ежегодно в США ИСМП развиваются у 1,7 млн (4,5%) пациентов и вызывают 99 000 смертей. Превалентность ИСМП в развивающихся странах составляет 5,7–19,1% [1]. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), в целом ежегодные прямые медицинские расходы на ИСМП в больницах США колеблются от 35,7 до 45 млрд $ [2]. В то же время годовой экономический эффект от профилактических мероприятий в Европе оценивается в 7 млрд € [3].

Кроме того, высокая частота ИСМП и необходимость их антибактериальной терапии приводят к росту резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам, что является одной из ключевых проблем современного здравоохранения.

В этой связи разработка и внедрение программ профилактики и контроля инфекций, их совершенствование являются чрезвычайно актуальной задачей во всем мире.

В руководстве ВОЗ отмечено, что для функционирования таких программ решающее значение имеет наличие обученных квалифицированных специалистов по профилактике и контролю инфекций в каждой больнице [1].

Целью нашей работы являлась оценка потребности в специалистах по профилактике и контролю ИСМП и требований к их компетенциям в разных странах мира.

Потребности в специалистах по профилактике и контролю инфекций

В 1980 г. исследование эффективности контроля внутрибольничных инфекций (ВБИ) (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control – SENIC) в США [4] показало, что эпидемиологическое наблюдение за ВБИ и надлежащая практика инфекционного контроля, выполняемые обученными специалистами, могут эффективно способствовать профилактике ИСМП.

Такими специалистами по инфекционному контролю в большинстве стран мира являются врачи (госпитальные эпидемиологи) и/или медицинские сестры.

Госпитальным эпидемиологам и специалистам инфекционного контроля отводится главная роль в борьбе с ИСМП [5]. Учитывая рост ущерба от ИСМП, E.R.M. Sydnor и соавт. [6] отмечают, что эпидемиологическое наблюдение, проводимое под руководством госпитального эпидемиолога, является крайне необходимым для своевременного выявления ИСМП и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий. По результатам исследования, проведенного SENIC, больницам было рекомендовано иметь не менее одного специалиста по инфекционному контролю на полную ставку на каждые 250 коек.

В 1990 г. Национальная система наблюдения за внутрибольничными инфекциями США (National Nosocomial Infections Surveillance System – NNIS) рекомендовала наличие одного специалиста по инфекционному контролю на каждые 100 коек в больнице и еще по одному специалисту на каждые 250 коек дополнительно [7].

По данным P.W. Stone и соавт. [8], в 2009 г. в США госпитальных эпидемиологов (врачей) имели 49% больниц. Авторы отмечают, что ситуация в здравоохранении при наличии таких специалистов изменилась в сторону готовности к чрезвычайным ситуациям, обеспечения безопасности пациентов, обязательной отчетности о частоте инфекций, а также отсутствия компенсации больнице за возникновение ВБИ. В будущем программы профилактики и контроля инфекции в больницах, вероятно, будут играть все более важную роль. Поэтому необходимы дополнительные исследования оптимального количества специалистов по инфекционному контролю в зависимости от количества коек в больнице и их специализации.

Как ожидается, потребность в эпидемиологах в больницах США в период с 2014 по 2024 г. увеличится на 6% [9].

По данным Бюро статистики труда США за 2015 г., средний годовой доход эпидемиологов составлял 69 450 $ (от 46 130 до 114 550 $). В упомянутом исследовании SENIC было показано, что в результате эпидемиологического наблюдения, проводимого госпитальным эпидемиологом, частота ИСМП снижается на 32% [6]. Снижение расходов в результате этого может обеспечить ежегодную заработную плату 214 286 эпидемиологам.

В проекте, посвященном изучению уровня обучения специалистов по инфекционному контролю в 33 странах Европы [National representatives of the Training in Infection Control in Europe (TRICE) project] [10], выявлено, что наличие «команд» (отделов) инфекционного контроля было регламентировано в национальных программах или нормативных документах в 27 странах в 2010 г. по сравнению с 21 страной в 2006 г. (табл. 1).

С 2006 г. возросло число стран, в которых признаны и описаны специальности госпитального эпидемиолога/специалиста по инфекционному контролю (табл. 2).

В результате опроса, проведенного в 18 странах Европы, 83% респондентов отметили необходимость одного специалиста по инфекционному контролю (медсестра) на каждые 250 коек, в то время как 38% выразили потребность в госпитальном эпидемиологе (враче) на каждые 500 коек. 77% опрошенных полагали, что необходима практическая и теоретическая подготовка в для подтверждения степени и квалификации специалистов на общеевропейской уровне [11].

В настоящее время, по данным Шведского института инфекционных заболеваний, специалисты по инфекционному контролю представлены следующим образом: в Дании на каждые 1000 коек приходится 3 ставки медсестры и 1 ставка врача, в Швеции – 5,1 и 2,1, в Норвегии – 5,8 и 2,6 соответственно [12].

Руководство ВОЗ регламентирует в качестве минимального соотношения одного специалиста по инфекционному контролю (медсестра или врач) на полную ставку на 250 коек. При этом отмечается, что следует рассматривать более высокое соотношение (например, один специалист на 100 коек) в отделениях с тяжелыми пациентами и отделениях, оказывающих экстренную медицинскую помощь, а также в связи с ростом объема задач и обязанностей современного специалиста [1].

Образование и обучение специалистов по профилактике и контролю инфекций

Согласно общим требованиям к профессии в США, госпитальный эпидемиолог должен освоить программы степени магистра, такие как магистр общественного здравоохранения (MPH) с акцентом в области эпидемиологии или магистр наук в области общественного здравоохранения (MSPH). Госпитальными эпидемиологами в США являются врачи, прошедшие обучение по 4-летней медицинской программе. После окончания медицинской школы врачи учатся в ординатуре по программе профилактической медицины, которая может длиться 2 года и более. Для работы госпитальным эпидемиологом врачи, которые окончили ординатору по другой специальности, должны освоить 2-летнюю последипломную учебную программу по профилактике инфекций [9].

В настоящее время Национальная сеть безопасности здравоохранения Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC’s National Healthcare Safety Network – NHSN) требует, чтобы за программу инфекционного контроля отвечал специально обученный (имеющий сертификат по инфекционному контролю) специалист по инфекционному контролю или госпитальный эпидемиолог. Кроме того, должно быть лицо, ответственное за передачу данных в национальную сеть NHSN. Этот специалист должен пройти полный онлайн-курс обучения, посвященный методам и определениям, используемым в протоколах эпидемиологического наблюдения. Среди врачей, занимающих должности госпитальных эпидемиологов, 83,8% имеют высшее образование; среди медсестер, являющиеся специалистами по инфекционному контролю – только в 2%. 57,4% врачей и 80,1% медсестер являются членами профессиональных сообществ, таких как Ассоциация специалистов по инфекционному контролю и эпидемиологии (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology – APIC) и Общество госпитальной эпидемиологии Америки (Society for Healthcare Epidemiology of America – SHEA) [8].

В упомянутом выше исследовании TRICE подчеркнуто, что подготовка специалистов в области профилактики инфекций должна стать приоритетом для европейских стран, при этом больше внимания следует уделять и базовой подготовке в медицинских училищах и вузах. С 2006 по 2010 г. число стран, которые имеют национальные учебные программы или программы подготовки специалистов по инфекционному контро­лю/больничной гигиене для врачей, увеличилось с 10 до 19, для медсестер – с 17 до 21. В 33 странах проводится в общей сложности 51 последипломный обучающий курс по вопросам инфекционного контроля, из которых 25 курсов с получением диплома и 13 сертификационных курсов. 19 курсов из 51 одобрены министерствами здравоохранения и/или государственными агентствами стран, 23 – университетами, а также 4 – профессиональными палатами. Продолжительность обучения различна: до 100 ч (8 курсов), от 101 до 200 ч (6 курсов), от 201 до 300 ч (15 курсов), 300 ч и более (8 курсов), а также от одного до нескольких лет (13 курсов). Первоначальной специализацией госпитальных эпидемиологов (врачей по инфекционному контролю) в 28 из 33 стран была микробиология, дополнительно – инфекционные болезни (17 стран), эпидемиология (11 стран), гигиена (7 стран). Прежде чем получить специальную подготовку (специализацию) по инфекционному контролю, в 28 странах медицинская сестра должна иметь сертификат по общей подготовке среднего медицинского персонала, медсестры интенсивной терапии – в 6 странах, операционной медсестры – в 6, медсестры отделения реанимации и анестезиологии – в 3 и медсестры других специальностей – в 5. Чтобы получить специализацию по инфекционному контролю, в 22 странах медсестрам требуется стаж работы не менее трех лет, в 10 странах – должность старшей медсестры [10].

Согласно последним рекомендациям ВОЗ, специалисты, отвечающие за программу профилактики и контроля инфекций (госпитальные эпидемиологи, сестры инфекционного контроля) должны на уровне экспертов обладать знаниями, охватывающими все области, имеющие отношение к профилактике и контролю инфекций, включая безопасность пациентов и работников здравоохранения и улучшение качества медицинской помощи. Для поддержания высокого уровня знаний очень важно, чтобы все специалисты по инфекционному контролю регулярно подтверждали свою квалификацию [1].

Компетенции специалистов по профилактике и контролю инфекций

Ассоциацией APIC были разработаны профессиональные компетенции для специалистов по инфекционному контролю. Ключевые компетенции таких специалистов определяются Сертификационным советом по инфекционному контролю и эпидемиологии (Certification Board of Infection Control and Epidemiology – CBIC) и включают следующие разделы [13]:

• эпидемиология госпитальных инфекций;
• эпидемиологическое наблюдение и эпидемиологическая диагностика;
• профилактические и противоэпидемические мероприятия;
• охрана здоровья медицинского персонала;
• управление эпидемиологической деятельностью;
• улучшение качества оказания медицинской помощи и безопасность пациентов;
• обучение и исследования.

Эти компетенции согласуются с предложенным нами ранее определением инфекционного контроля как системы постоянного эпидемиологического наблюдения в медицинских организациях с эпидемиологическим анализом результатов этого наблюдения и проведением на основе эпидемиологической диагностики целенаправленных мероприятий для повышения качества медицинской помощи [14].

Функции специалистов по инфекционному контролю различаются в зависимости от опыта работы. Например, согласно CBIC, в разделе эпидемиологического наблюдения начинающий эпидемиолог должен проводить наблюдение, основанное на стандартных методах выявления и определениях случая ИСМП и учиться использовать критерии NHSN. Опытный эпидемиолог дополнительно может применять и расширять принципы наблюдения для разных популяций пациентов, квалифицированно используя критерии NHSN; может проводить валидацию данных эпидемиологического наблюдения, проведенного другими лицами в рамках NHSN. Дополнительно к описанным функциям он выступает в качестве эксперта в таких сферах, как общественное здоровье, ведение амбулаторных пациентов, исследования и консультации; имеет возможность совещаться с сотрудниками CDC и другими заинтересованными сторонами для постоянного совершенствования NHSN.

Подробные функции молодого специалиста и эксперта в области инфекционного контроля в Европе описаны [15] и суммированы [10] (табл. 3).

В проекте TRICE также были оценены и пересмот­рены задачи, за выполнение которых госпитальные эпидемиологи (врачи) отвечают в процессе своей ежедневной работы. Наиболее значимыми задачами для врачей были выявление и расследование вспышек, анализ заболеваемости ИСМП, разработка программ, рабочих планов и проектов по инфекционному контролю.

Наиболее значимыми задачами для специалистов инфекционного контроля (медсестры) являются обучение сотрудников больницы по вопросам инфекционного контроля, разработка и внедрение эпидемиологически безопасных медицинских манипуляций и процедур.

Большую часть времени специалисты по инфекционному контролю посвящают эпидемиологическому наблюдению. По разным данным, в США госпитальные эпидемиологи тратят на него от 39 до 45% своего рабочего времени [16, 17], в Европе – 45% [10].

По оценочным данным, в России ежегодно возникает от 2 до 2,5 млн случаев ИСМП [18], что обходится бюджету в 500 млрд рублей [19]. Такое положение делает проблему профилактики ИСМП в нашей стране чрезвычайно актуальной. Профессиональный статус госпитального эпидемиолога был утвержден в 1993 г. Приказом Минздрава № 220. В положении о враче-эпидемиологе регламентируется, что на эту должность в стационаре назначается специалист, окончивший высшее медицинское учебное заведение и имеющий квалификацию врача-эпидемиолога. На должность помощника эпидемиолога назначаются медицинские работники, имеющие законченное среднее медицинское образование. В отличие от США и стран Европы, в России не требуется специальной подготовки в области профилактики и контроля ИСМП.

В настоящее время стратегию профилактики ИСМП в РФ определяет Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, утвержденная Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации [20]. В ней подчеркивается, что определяющая роль в создании и реализации программ профилактики ИСМП в лечебно-профилактической организации здравоохранения принадлежит врачу-эпидемиологу, имеющему специальную подготовку в этой области.

Рекомендуемые в Приказе № 2201 нормы расчета врачей-эпидемиологов и помощников эпидемиолога в лечебно-профилактических учреждениях не предусматривают должности врача-эпидемиолога в больницах с числом коек менее 300, а в больницах от 300 до 1000 коек предусматривается только 1 ставка врача-эпидемиолога. Таким образом, в больнице на 1000 коек специалистов по профилактике и контролю инфекций в 4 раза меньше, чем рекомендует ВОЗ [1], и в 7 раз меньше по сравнению с фактическим положением в некоторых европейских странах, например в Швеции [12].

В Национальной концепции отмечено, что основной задачей врача-эпидемиолога лечебно-профилактической организации является обоснование и организация мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости ИСМП на основании данных эпидемиологической диагностики. Для решения этих задач эпидемиолог учреждения здравоохранения создает систему эпидемиологического наблюдения за ИСМП и управляет ее функционированием [20], что совпадает с основными функциями специалиста по профилактике и контролю инфекций в США и Европе. Логично предположить, что лицензирование медицинских организаций и проверки их по вопросам эпидемиологии должны, главным образом, учитывать эту составляющую работы. К сожалению, в России этот компонент проверяется редко, основное внимание уделяется гигиеническим ваопросам.

В США, после того как были представлены результаты исследования SENIC, программы эпидемиологического наблюдения и контроля инфекций в медицинских организациях распространились по всей стране. Сбор данных о частоте и факторах риска ИСМП в рамках сети NHSN на базе CDC является добровольной системой отчетности. Элементы этой системы копируются по всему миру. Эта система отчетности требует применения строгих определений, стандартных процедур выявления случаев заболевания и стратификации риска при сборе данных, которые передаются обратно в участвующие учреждения, а затем используются в качестве ориентиров [6].

Нами было показано, что если только госпитальный эпидемиолог участвовал в активном эпидемиологическом наблюдении, выявляемая частота инфекций в области хирургического вмешательства составляла 2,0 на 100 операций, тогда как при участии нескольких специалистов по инфекционному контролю – 11,6 на 100 операций [14].

Функции специалистов по контролю и профилактике ИСМП постоянно расширяются. Одной из них является участие в мониторинге резистентности возбудителей ИСМП к антимикробным препаратам. В 2016 г. ВОЗ запустила в действие систему глобального мониторинга резистентности к антимикробным средствам (GLASS), одной из важнейшех задач которой является создание и укрепление национальных систем надзора за антимикробной резистентностью (АМР). В наше время эффективные системы эпидемиологического надзора за АМР и программы инфекционного контроля в стационарах рассматриваются как ключевые элементы национальных планов по борьбе ИСМП.

Таким образом, в России необходимо переосмысление стратегии эпидемиологического надзора за ИСМП и роли госпитального эпидемиолога в профилактике этих инфекций. Требуется пересмотр норм расчета врачей-эпидемиологов в медицинских организациях, введение в штат специалистов по инфекционному контролю из числа обученного среднего медицинского персонала. Необходимо создание современных программ инфекционного контроля для обучения и подготовки не только врачей, но и среднего медицинского персонала.