Стратегию борьбы с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в России определяет утвержденная в 2011 г. «Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи». Эта проблема в силу широкого распространения негативных последствий для здоровья и экономики государства является важнейшей составляющей обеспечения качества медицинской помощи и создания безопасной среды пребывания для пациентов и персонала стационаров различного профиля.

Каждый год, по данным официальной статистики, в лечебных учреждениях РФ регистрируется около 25 000–30 000 случаев ИСМП, однако реальное их количество составляет не менее 2–2,5 млн, и именно они занимают 10-е место в ряду причин смертности населения [1–4]. Группами риска, вовлеченными в эпидемический процесс, являются пациенты с пониженной резистентностью к инфекциям (дети раннего возраста, роженицы и лица, страдающие сопутствующими заболеваниями). Риск возникновения гнойно-септических инфекций (ГСИ) повышается при использовании «агрессивных» инструментов, при проведении инвазивных процедур. В последних публикациях отмечается встревоженность врачей-практиков проблемой ИСМП в стационарах таких регионов, как Татарстан [5], Удмуртия [6], Смоленская и Челябинская области [7, 8].

Цель исследования – провести эпидемиологический анализ заболеваемости ГСИ в стационарах Нижнего Новгорода и Нижегородской области.

Материалы и методы

Проанализированы материалы государственных докладов «О состоянии санитарно-эпидемического благополучия населения в Нижегородской области» за 2014–2015 гг.

Результаты и обсуждение

В Нижегородской области в 2015 г. зарегистрировано 1082 случая внутрибольничных инфекций (ВБИ), что на 127 случаев меньше, чем в 2014 г. Показатель заболеваемости составил 1,0 на 1000 больных, пролеченных в стационарах, что на 20% ниже уровня, зарегистрированного в 2014 г. (2013 г. – 1,3, 2014 г. – 1,2), и не превышает среднего показателя по России (0,8 на 1000 больных). В нозологической структуре ВБИ 86,7% составляют ГСИ.

В акушерских стационарах (отделениях) Ниже­городской области зарегистрировано 308 случаев ВБИ против 375 случаев в 2014 г. В структуре внутрибольничной заболеваемости в акушерских стационарах (отделениях) 63% (194 случая) составляют ГСИ новорожденных, 26,6% (82 случая) – ГСИ родильниц, 10,1% (31 случай) – послеоперационные инфекции, 0,3% (1 случай) – постинъекционные инфекции.

В этот период в детских стационарах и отделениях Нижегородской области зарегистрировано 179 внутрибольничных случаев заболевания (в 2014 г. – 152 случая): 95 (53,1%) случаев – ГСИ новорожденных, 2 (1,1%) –послеоперационные инфекции, 14 (7,8%) – пневмонии, 39 (21,8%) – острые кишечные инфекции, 2 (1,1%) – постинъекционные инфекции и 27 (15,1%) –другие инфекционные заболевания.

В стационарах и отделениях хирургического профиля зарегистрировано 413 случаев ВБИ, что в 1,2 раза меньше, чем в 2014 г. (478 случаев). В нозологической структуре заболеваемости в учреждениях хирургического профиля 70,2% (290 случаев) составляют послеоперационные инфекции, 18,4% (76 случаев) – пневмонии, 6,5% (27 случаев) – постинъекционные инфекции, 3,6% (15 случаев) – другие инфекционные заболевания и 0,7% (3 случая) – инфекции мочевыводящих путей.

Показатель заболеваемости ГСИ новорожденных остался на уровне 2014 г. (7,6 на 1000 родившихся живыми) и составил 7,5. Показатель заболеваемости ГСИ новорожденных в акушерских стационарах составил 5,0 на 1000 родившихся живыми, при этом число новорожденных с зарегистрированными генерализованными формами инфекции в акушерских стационарах возросло в 1,5 раза и составило 0,3 на 1000 родившихся живыми (12 случаев) против 0,2 (9 случаев) в 2014 г. Показатель заболеваемости ГСИ новорожденных в роддомах Нижнего Новгорода составил 4,7 на 1000 родившихся живыми, что на 19% ниже показателя прошлого года (5,6 на 1000 родившихся).

В нозологической структуре заболеваемости генерализованными формами удельный вес остеомиелитов составил 58,3%, сепсиса – 25%, бактериальных менингитов – 16,7%. Зарегистрировано 3 летальных исхода ГСИ новорожденных (бактериальный менингит, сепсис) и 2 случая генерализованных форм ГСИ в детских отделениях стационаров города (сепсис и остеомиелит). Из локализованных форм заболеваний, как и в 2014 г., преобладали конъюнктивиты (42,6%), второе место занимали пневмонии (16,0%). На долю гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки (пиодермии, панариций, паронихий и др.) приходилось 11,1%. Удельный вес омфалитов, флебитов составил 7,0%.

В 2015 г. показатель заболеваемости внутриутробными инфекциями (ВУИ) составил 12,0 на 1000 родившихся живыми, что на 10% ниже показателя 2014 г. (13,2 на 1000 родившихся живыми). Зарегистрировано 465 случаев ВУИ (в 2014 г. – 499 случаев). Соотношение ГСИ и ВУИ составило 1:1,6 (в 2014 г. – 1:1,7). В 2015 г. зарегистрировано 28 случаев смерти от ВУИ против 20 в 2014 г. (удельный вес летальных исходов вырос в 1,5 раза).

Удельный вес ГСИ новорожденных, имеющих бактериологическое подтверждение, составил 95,5% (в 2014 г. – 99,6%), в том числе в лечебно-профилактических учреждениях Н. Новгорода – 96%.

В этиологической структуре ГСИ новорожденных по-прежнему наибольший удельный вес (65%) имели представители рода Staphylococcus, среди которых в 2015 г. лидировала S. epidermidis – 40,3% (в 2014 г. – 50,8%), 2-е место принадлежало другим видам коагулазоотрицательных стафилококков (33,6%), на долю S. aureus приходилось 26% (в 2014 г. – 29,8%). Представители семейства Enterobacteriaceae выделялись в 15,3% случаев, среди них E. coli и Klebsiella составляли по 42,8%, возбудители из семейства Streptococcaceae, в том числе энтерококки, составляли 4,4%. Метициллинрезистентных стафилококков (MRSA) и ванкомицинрезистентных энтерококков у новорожденных с ГСИ не выделено.

Показатель заболеваемости ГСИ родильниц (в том числе после оперативного родоразрешения) в 2015 г. составил 2,9 на 1000 родов, что в 1,6 раза ниже показателя 2014 г. (4,5 на 1000 родов). В нозологической структуре ГСИ преобладали эндометриты – 81,4% (в 2014 г. – 84,6%). Удельный вес маститов составил 3,5%. Показатель заболеваемости ГСИ родильниц после оперативного родоразрешения снизился в 1,5 раза и составил 3,5 на 1000 операций кесарева сечения (в 2014 г. – 5,4).

Качество работы лечебных учреждений по выявлению, учету и регистрации ГСИ у родильниц (без учета осложнений после оперативного родоразрешения) в ряде районов по-прежнему остается неудовлетворительным. Так, в ряде районов Новгородской области госпитальные эпидемиологи не регистрировали ни одного случая ГСИ. Частота проведения микробиологического обследования родильниц с ГСИ составила 93% (в 2014 г. – 95,2%), в том числе в лечебно-профилактических учреждениях Нижнего Новгорода – 93% (в 2014 г. – 96,8%). Среди возбудителей ГСИ 38,6% составили представители рода Staphylococcus, при этом преобладали S. aureus (38,0%) и S. epidermidis (34,5%). В гнойном отделяемом регистрировали энтеробактерии (30,6%), представленные E. coli (56,5%), стрептококки (18,6%), среди которых лидировали энтерококки.

В структуре инфекций в области хирургического вмешательства наибольшее количество гнойных инфекций регистрировалось после операций на костно-мышечной системе, на органах брюшной и грудной полости, а показатель заболеваемости послеоперационными инфекциями составил 1,8 на 1000 операций, что соответствует уровню 2014 г. года (2,0 на 1000 оперативных вмешательств). Показатель заболеваемости ГСИ после экстренных операций в 1,7 раза выше, чем после плановых операций. Показатель регистрации послеоперационных инфекций по Н. Новгороду остался на уровне 2014 г. и составил 2,0 на 1000 операций. Указанное распределение свидетельствует о том, что структура инфекций в области хирургического вмешательства в Нижегородской области соответствует общероссийским и мировым данным, согласно которым наиболее часто нагноение возникает после операций, проводимых со вскрытием просвета желудочно-кишечного тракта и заведомо инфицированных органов. При анализе сроков возникновения инфекций в области хирургического вмешательства установлено, что чаще всего они развиваются на 5–10-е сутки после оперативного вмешательства.

Удельный вес микробиологических обследований пациентов с послеоперационными ГСИ составил 91,0% (в 2014 г. – 92,7%). В этиологической структуре раневой инфекции 42,3% составляли представители рода Staphylococcus, среди которых лидировали S. aureus в (51,5%) и S. epidermidis (34,3%). Другими этиопатогенами были E. coli (48,7%), Enterobacter (25,6%), Klebsiella (20,5%), Ps. аeruginosa и Acinetobacter – соответственно 5,6 и 5,1%, энтерококки (8,1%).

В большинстве случаев этиопатогены выделялись в форме монокультуры, реже – микст-флоры. В 2015 г. при микробиологическом обследовании пациентов с послеоперационными инфекциями выделено 6 штаммов MRSA.

В 2015 г. зарегистрировано 94 случая постинъекционных инфекций (в 2014 г. – 91). Наиболее высокий уровень постинъекционных инфекций (37,2%) зарегистрирован в амбулаторно-поликлинических учреждениях. На долю прочих стационаров (отделений) приходится 30,8% случаев, хирургических стационаров (отделений) – 28,7%.

Отмечена положительная динамика в части учета и регистрации катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК): в 2013 г. было зарегистрировано 6 случаев, в 2014 г. – 5, в 2015 г. – 15 [без учета акушерских и детских стационаров (отделений)]. За 2011–2015 гг. зарегистрировано 10 случаев КАИК в акушерских стационарах (отделениях) и 7 случаев – в детских стационарах (отделениях).

Показатель заболеваемости инфекциями мочевыводящих путей составил 0,004 на 1000 пролеченных пациентов против 0,01 в 2014 г. (зарегистрировано 4 случая против 9 в 2014 г.).

С целью оценки санитарно-гигиенической составляющей стационаров были проведены санитарно-бактериологические исследования объектов внутрибольничной среды (воздуха; смывов, в том числе с рук медицинского персонала; медицинского инструментария; шовного материала и т. д.). Данные санитарно-бактериологического контро­ля, проведенного в ходе плановых и внеплановых надзорных мероприятий, свидетельствуют, что в смывах с кожи рук медицинского персонала, хотя и в небольшом проценте случаев (8,7% в родильных домах, 0,3% в хирургических стационарах, 2,1% в детских отделениях), была выделена микрофлора, представленная S. aureus и коагулазоотрицательными стафилококками. Смывов с операционного поля не производили.

Результаты проведенного исследования позволяют выделить некоторые факторы риска, определяющие формирование в стационаре эпидемического неблагополучия и, как результат, возникновение случаев ГСИ у пациентов. К таким факторам можно отнести:

• неудовлетворительное качество работы комиссии по профилактике ВБИ и оформлению документов по учету и регистрации случаев ВБИ;
• некачественный сбор эпидемиологического анамнеза у пациентов с ГСИ.

Кроме того:

• не проводится взятие материала на бактериологический посев во время операций по поводу гнойных процессов и повторных операций по поводу послеоперационных осложнений любого генеза (ревизия операционных ран/полостей), а также при подозрении на наличие ИСМП, или забор материала у данных пациентов проведен несвоевременно (не во время операции);
• не проводится комплекс противоэпидемических мероприятий при обнаружении у пациента ванкомицин-резистентного энтерококка и MRSA;
• не проводится мониторинг устойчивости выделенных штаммов микроорганизмов к используемым дезинфицирующим средствам.

Так, показатель охвата исследованиями на чувствительность к противомикробным препаратам выделенных культур возбудителей послеоперационных ГСИ составил 96,6% (в 2014 г. – 88%), в 9,7% случаев обнаружены микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью (в 2014 г. – в 14,8%).

Определение устойчивости к дезинфицирующим средствам бактерий, выделенных от новорожденных с ГСИ, проведено в 29% случаев (в 2014 г. – в 25,2%), от родильниц с ГСИ – в 12,0% (в 2014 г. – в 0,8%), от пациентов с послеоперационными ГСИ – в 36,3% (в 2014 г. – в 51,2%).

Удельный вес этиологической расшифровки при проведении микробиологического обследования новорожденных составил 60,8%, родильниц – 69,5%, пациентов с послеоперационными инфекциями – 87,3%, что может свидетельствовать о нарушении требований к сбору и транспортированию биоматериалов в микробиологические лаборатории.

В целях сохранения эпидемиологического благополучия по заболеваемости ВБИ и повышения качества проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий целесообразно предложить следующий перечень мероприятий:

1. Мониторинг соответствия санитарно-технического состояния, санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, требованиям СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
2. Совершенствование эпидемиологического надзора за ВБИ, в том числе:
   • проведение микробиологического мониторинга возбудителей ВБИ среди пациентов, персонала и в окружающей среде с определением чувствительности выделенных культур микроорганизмов к антибиотикам (контроль за лекарственной устойчивостью), бактериофагам и мониторинга устойчивости бактерий к дезинфицирующим средствам с учетом профиля учреждения;
   • соблюдение требований к сбору и транспортированию биоматериалов от пациентов с ГСИ в микробиологические лаборатории;
   • совершенствование системы эпидемиологического надзора за акушерскими стационарами и отделениями, в том числе по вопросам проведения дифференциальной диагностики ВУИ и ВБИ в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3.2630-10;
   • проведение эпидемиологической диагностики в учреждениях родовспоможения и хирургического профиля (оперативного и ретроспективного анализа заболеваемости ВБИ) в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3.2630-10;
   • проведение эпидемиологического надзора за ГСИ, обусловленными MRSA, ванкомицин-резистентными энтерококками и микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью.
3. Соблюдение основных принципов профилактики ГСИ, в том числе:
   • разработка в каждом лечебно-профилактическом учреждении плана профилактических и противоэпидемических мероприятий в целях профилактики возникновения и распространения ВБИ;
   • проведение дифференцированного (с учетом специфики профессиональной деятельности) обучения персонала по вопросам клиники, диагностики (в том числе правилам сбора и транспортирования биоматериала для лабораторных исследований), эпидемиологии инфекционных и паразитарных болезней, организации и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий;
   • мониторинг полноты и своевременности проведения лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий при обнаружении метициллин(оксациллин)-резистентных стафилококков, ванкомицин-резистентных энтерококков и микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью;
   • проведение микробиологических обследований пациентов при возникновении или подозрении на ГСИ, а также во время операций по поводу гнойных процессов и при повторных операциях по поводу послеоперационных осложнений любого генеза;
   • проведение антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений после хирургических вмешательств с учетом результатов микробиологического мониторинга в учреждении;
   • оптимизация принципов профилактики ИСМП у медицинского персонала;
   • совершенствование мероприятий по дезинфекции и стерилизации, в том числе подготовка и повышение квалификации персонала по данным вопросам в соответствии с требованиями главы XX СП 3.1/3.2.3146-13 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней».