Воспалительные заболевания ЛОР-органов занимают одно из ведущих мест в структуре детской заболеваемости и имеют тенденцию к росту [1–4], что определяет важное медико-социальное значение данной патологии у детей разного возраста [5, 6].

Под маской респираторной инфекции часто скрывается более серьезная патология, в частности ЛОР-заболевания, которые в дальнейшем становятся источником развития опасных осложненный или приобретают затяжной характер. Заболевания ЛОР-органов сопровождаются симптомами, нарушающими качество жизни ребенка, ухудшают течение заболеваний других органов и систем. Так, стойкая назальная обструкция отрицательно сказывается на физическом и интеллектуальном развитии ребенка. ЛОР-заболевания, встречающиеся у 45% дошкольников, часто протекают параллельно с рецидивирующими и хроническими воспалительными заболеваниями нижележащих отделов респираторного тракта [7, 8].

Недооценка клинико-анамнестических данных детей с респираторными заболеваниями создает предпосылки для диагностических ошибок, в результате чего дети длительно и необоснованно находятся в поле зрения пульмонолога, невролога, педиатра [9,10].

Специальные исследования установили низкую выявляемость ЛОР-патологии при традиционной организации профилактических медицинских осмотров врачами поликлиники. Так, заболеваемость, выявленная при проведении массовых профилактических осмотров, в 3 раза ниже, чем заболеваемость, выявленная при специализированных осмотрах ЛOP-органов [3, 11]. Использование информативных методов диагностики заболеваний ЛОР-органов и своевременное целенаправленное лечение способствуют не только снижению ЛОР-заболеваемости, но и оздоровлению ребенка, сохранению его полноценного развития [12].

Разработка научно-обоснованных мероприятий по совершенствованию основных путей развития ЛОР-помощи детям предусматривает совершенст­вование качества диагностики, а значит и лечения ЛОР-заболеваний у детей, в том числе с респираторной инфекцией. Поэтому истинную картину пораженности детского населения хроническими заболеваниями ЛОР-органов могут представить комплексные специализированные медицинские осмотры.

В связи с этим целесообразно усовершенствование программы диспансеризации, в задачи которой входили бы обследование при сокращении времени работы врача с пациентом, внедрение компьютеризированной программы ведения пациента и необходимого клинического обследования, оценка эффективности диагностики и лечения.

Цель исследования – оценка анкеты для раннего выявления ЛОР-патологии при острых респираторных инфекциях (ОРИ): уточнения жалоб родителей, комплекса исследований и др.

Материалы и методы

В период 2012–2014 гг. в Иркутской области обследованы 1346 пациентов разных возрастных групп, проживающих в сходных климато-географических и социально-бытовых условиях. В возрасте до 1 года было 380 детей, 2–6 лет – 425, 7–10 лет – 292 ребенка, 11–14 лет – 182, 15 лет и старше – 147 детей. Мальчиков было 747, девочек – 683.

Программа обследования включала следующие этапы.

1. Доврачебный (анкетирование) – проводился при помощи родителей и педагогов. Родители были опрошены по разработанной нами анкете, при этом было получено информированное согласие на обследование ребенка. Родитель выбирал вариант ответа в соответствии с проблемами своего ребенка, а также указывал дополнительные сведения. В одноименной графе отмечал предложенное количество баллов. Сумму баллов вносил в ячейку «Ваш результат». Использование традиционных навыков беседы при обследовании детей затрудняло анализ сообщаемых ими сведений (жалобы и анамнез): у детей отсутствовало беспокойство за свое здоровье, недооценка патологических ощущений зависела от развития ребенка и так далее.
2. Клинический (объективный осмотр) – проводился всем пациентам и включал рутинное эндоскопическое обследование ЛОР-органов с использованием ручной линзовой оптики. При необходимости проводили исследование мукоциллиарного клиренса слизистой оболочки носа, ольфактометрию (пороговый уровень остроты и идентификации обоняния). Исследование дыхательной функции носа заключалось в субъективной оценке по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Декретированным группам (дети до 1 года) проведено скрининг-аудиологическое обследование с использованием отоакустической эмиссии.
3. Специализированный – комплексное обследование и/или лечение заболеваний верхних дыхательных путей и уха.

Клинический и специализированный осмотр проводили в соответствии с протоколом стандартного обследования оториноларинголога, было дано заключение, рекомендации. Полученные данные использовали в качестве учетной документации. Для оценки частоты респираторных инфекций использовали инфекционный индекс (ИИ), равный отношению суммы случаев ОРИ и обострений за год к возрасту ребенка.

Методом картографического моделирования установлены районы с напряженной медико-демографической обстановкой. Проведен анализ структуры патологии ЛОР-органов в возрастном аспекте по северным районам Иркутской области. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistikа 6.0. Оценку достоверности различий показателей проводили с помощью критерия Стьюдента с 95% доверительным интервалом.

Результаты анкетирования показали, что у пациентов, имеющих объективные патологические проявления со стороны ЛОР-органов, максимальная сумма баллов (по ответам родителей) составила 37,3 ± 0,3 балла. Прогностическая вероятность наличия пораженности ЛОР-органов у детей разных возраст­ных групп при положительном результате анкетирования составила 94,7%.

Выявлены достоверные различия информативности при анкетировании родителей и опросе детей в корреляции с данными объективного осмотра. В частности, наибольшая информативность жалоб родителей учитывалась при выявлении круглогодичного аллергического ринита, хронического экссудативного отита и различных видов тугоухости, заболеваний с проявлениями выраженной назальной обструкции в группе пациентов 2–6 лет (р < 0,001). В возрастных группах 11–14 лет и старше 15 лет наблюдалась обратная тенденция информативности жалоб: при выявлении деформаций носовой перегородки, хронического тонзиллита дети старших возрастных групп лучше (р < 0,001) интерпретировали целенаправленные вопросы врача на выявление функциональных нарушений и сопутст­вующей патологии.

Наиболее частым симптомом было затрудненное дыхание через нос, выявленное у 82,8% пациентов с ЛОР-патологией (см. таблицу). Чаще всего оно было вызвано обструкцией носовых ходов в связи с гипертрофией аденоидов и деформациями структурно-анатомических образований полости носа. Храп по ночам, эпизоды ночного апноэ, неспокойный сон ребенка вызывали обоснованное беспокойство родителей в 39,5% случаев. Синдром обструктивного апноэ в период сна при выраженной альвеолярной гиповентиляции часто приводит к развитию легочной гипертензии, аритмии сердца и другим неблагоприятным последствиям. Причиной перечисленных симптомов являлась физиологическая гипертрофия миндалин и аденоидов, усугубляющаяся при хроническом воспалении в них. Заложенность носа (24,0%) была обусловлена аллергическим и воспалительным отеком слизистой оболочки носа, скоплением в полости обильного негнойного секрета. Слизисто-гнойные выделения из носа (желтые и зеленоватые в течение двух месяцев или 2–4 раза в год) характерны для хронического аденоидита и гаймороэтмоидта. Першение, боль в горле, реконвалесценция ангины или ее рецидив более 2 раз в год, неприятный запах изо рта, увеличение шейных лимфоузлов – эти симптомы, характерные для хронического тонзиллита, отметили 4,2–9,8% детей, что коррелировало с клиническими данными в 84% случаев (р < 0,001). Рецидивирующие сальпингоотиты чаще (р<0,001) выявлялись у пациентов с жалобами на невнимательность, снижение слуха или нарушение разборчивости речи, доля которых в структуре жалоб составила 11,1%. Рецидивирующие отиты, периодическое снижение слуха, отделяемое из ушей отмечали 4,2% пациентов.

По данным объективного профилактического осмотра, частота патологической пораженности ЛОР-органов составила 27,1%. В структуре хронических заболеваний преобладали заболевания верхних дыхательных путей: у детей – 36,5 случая на 1000 человек соответствующего возраста (80,0%), у подростков – 25,4 случая (76,3%). Частота хронических заболеваний уха составили 4,8 случая на 1000 детей (11,5%) и 5,7 случая на 1000 подростков (14,4%). В возрастной группе до 1 года показатель хронической ЛОР-патологии составил 12,3 случая на 1000 детей, в группах от 2 до 6 и от 7 до 10 лет – 37,3 и 32,5 случая соответственно, от 11 до 15 лет – 27,2.

Заболевания глотки достигали пика в возрастной группе от 2 до 6 лет [45,8 случая на 1000 детей (38,5%)] и реже (р < 0,001) регистрировались у детей до 3 лет и 11–14 лет [15,8 случая на 1000 детей (28,5%)]. Рост числа хронических заболеваний носа и околоносовых пазух зарегистрирован в возрастной группе 11–14 лет (6,8 на 1000 детей) по сравнению с дошкольниками (р < 0,001) с большой вероятностью течения у них круглогодичного аллергического ринита. Выявлены пациенты в возрастных группах 11–14 и старше 15 лет с нарушением дыхательной функции носа, обусловленной структурными изменениями в его полости, в частности, искривленной носовой перегородкой.

На основании полученных данных определено соотношение частоты различных параметров (возраста, средних показателей частоты респираторной инфекции, показателей ИИ, характера и частоты жалоб) с характером патологической пораженности ЛОР-органов, которые представлены в таблице.

При оценке эффективности диспансеризации и лечения по ИИ наблюдалась достоверные (р < 0,01) различия в его снижения к 7–10 годам.

В группах пациентов в возрасте от 2 до 6 лет в целом ИИ (1,8) был достоверно выше по сравнению с пациентами других возрастных групп (р < 0,001; р < 0,01; р < 0,001). Среди детей с выявленной хронической патологией ЛОР-органов показатели ИИ составили 0,56, у пациентов без патологии ИИ был в 2 раза ниже и составил 0,24.

На основании результатов исследования у детей с выявленной патологией ЛОР-органов реализованы следующие мероприятия:

1. Проведен отбор пациентов (72,8%) для амбулаторного этапа лечебно-диагностических мероприятий и реабилитации.
2. Выделены группы больных, нуждающихся в специализированной (хирургической) помощи более высокого уровня (24,3%).

Выводы

Разработан и внедрен метод раннего выявления заболеваний ЛОР-органов у детей с респираторной инфекцией, преимуществом которого является возможность проведения доклинического этапа врачами общей практики, педиатрами, педагогами, родителями.

Скрининг-анамнестическое обследование позволяет провести мониторинг по значимости клинических симптомов заболеваний ЛОР-органов у детей с респираторной инфекцией, дифференцировать их по группам динамического наблюдения.

Использование рациональных и информативных методов диагностики, целенаправленного и доступного для пациента лечения оптимизирует сроки терапии и улучшает прогноз при хронических и острых заболеваниях ЛОР-органов у детей. Выявлены возрастные особенности формирования различных нозологических форм хронических заболеваний ЛОР-органов.

Совершенствование вопросов организации ранней диагностики (скрининг, профилактический осмотр, амбулаторное наблюдение) и специализированной помощи на всех этапах подтверждает эффективность клинического пути как варианта индустриальной модели организации диспансерной ЛОР-помощи детям в северных регионах, а также в районах, где отсутствуют ЛОР-специалисты. Увеличивается возможность внедрения современных технологий, квалифицированная оториноларингологическая помощь становится более доступной детям любого возраста.