В последнее время в научной литературе большое внимание уделяется вопросам ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом [1, 2]. Это связано с увеличением количества случаев коинфекции и летальных исходов от нее. Следует иметь в виду, что механизмы передачи возбудителей ВИЧ-инфекции и туберкулеза принципиально различны, и поэтому вряд ли возможно одномоментное инфицирование людей двумя микроорганизмами. Скорее всего, между инфицированием ВИЧ и микобактериями туберкулеза есть определенный промежуток времени. Вместе с тем в настоящее время нет однозначного мнения о том, какая из двух названных инфекций является первичной [3, 4]. Что касается вопроса, через какой промежуток времени ВИЧ-инфицированные заболевают туберкулезом или, напротив, больные туберкулезом инфицируются ВИЧ, такие сведения в научной литературе не приводятся.

Цель работы – определить, какая из двух инфекций чаще всего является первичной в формировании ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом.

Материалы и методы

Проведена оценка многолетней динамики заболеваемости населения Пермского края ВИЧ-инфекцией и туберкулезом за 1998–2013 гг., а также заболеваемости коинфекцией с 2005 г. (год начала регистрации сочетанной инфекции). Для изучения вопроса о первичности ВИЧ-инфекции или туберкулеза в формировании коинфекции рассчитывали соответствующие коэффициенты линейной корреляции. Кроме того, использовали кросс-корреляционный анализ [5]. Суть метода кросс-корреляции состоит в том, что он позволяет провести расчет зависимости между двумя явлениями, сдвигая один ряд данных относительно другого вперед или назад. Мы рассчитывали соответствующие коэффициенты корреляции, сдвигая показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией и туберкулезом относительно друг друга назад и вперед на 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7 лет.

Для определения сроков возникновения одного заболевания относительно другого проанализировано 1139 амбулаторных карт больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом. Временем возникновения заболеваний считали постановку первичного диагноза: ВИЧ-инфекции – по результату анализа крови методом иммунного блота [6, 7], туберкулеза – по первичному диагнозу, установленному фтизиатрической службой на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных [8].

Оценку достоверности различий показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Анализ динамики заболеваемости ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в Пермском крае за 1998–2013 гг. (см. рисунок) показал, что заболеваемость ВИЧ-инфекцией имеет тенденцию к росту со среднегодовым темпом 38,6%, а заболеваемость туберкулезом – к стабилизации. С 2011 г. интенсивность эпидемического процесса при ВИЧ-инфекции (87,1–93,3 на 100 тыс. населения) оказалась выше, чем при туберкулезе (66,4–71,2 на 100 тыс. населения). Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом, возрос с 1,1 на 100 тыс. населения в 2005 г. до 18,1 – в 2013 г.

Корреляционный анализ показал, что между заболеваемостью коинфекцией и ВИЧ-инфекцией имеется сильная достоверная связь, близкая к единице (r = 0,97 ± 0,02), тогда как между заболеваемостью коинфекцией и туберкулезом связь была отрицательной (r = -0,82 ± 0,11).

В процессе кросс-корреляции было установлено (табл. 1), что сдвиг показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией по отношению к туберкулезу влево на 1–3 года не дает статистически достоверной связи между заболеваемостью этими инфекциями, коэффициент корреляции отрицательный и недостоверный. В то же время при опережении заболеваемости ВИЧ-инфекцией на 4–7 лет коэффициент корреляции оказался достоверным, составив соответственно 0,60 ± 0,19; 0,66 ± 0,17; 0,64 ± 0,18 и 0,70 ± 0,17. Если же первичным рассматривать туберкулез, то никакой связи его с ВИЧ-инфекцией при любых вариантах сдвигов не прослеживается. Следовательно, ВИЧ-инфекция является фоном для туберкулеза, а не наоборот.

Анализ амбулаторных карт больных с коинфекцией показал, что у 69,4 ± 1,6% пациентов первичный диагноз ВИЧ-инфекции предшествовал первичному диагнозу туберкулеза, у 30,4 ± 2,5% диагнозы ВИЧ-инфекции и туберкулеза были выставлены в течение года, у 0,2 ± 3,2% диагноз туберкулеза предшествовал диагнозу ВИЧ-инфекции (табл. 2).

Оценка сроков установления диагноза туберкулеза от первично установленной ВИЧ-инфекции (в случаях разницы между постановкой диагнозов 1 год и более) показала, что туберкулез регистрировался через 14 лет после ВИЧ-инфицирования (табл. 3). Доля лиц с коинфекцией, у которых туберкулез появился через 1–11 лет, была примерно одинаковой и колебалась от 5,8 ± 3,5 до 10,5 ± 3,4%. Количество заболевших через 12, 13 и 14 лет было ниже и составило соответственно 2,7 ± 3,5, 1,1 ± 3,5 и 0,3 ± 3,6%. Средний срок возникновения туберкулеза после ВИЧ-инфицирования составил 6,4 ± 0,1 года.

С целью выявления причин, способствующих более раннему возникновению туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, был проведен выборочный анализ 83 амбулаторных карт больных с коинфекцией, у которых диагноз туберкулеза был поставлен через год и более после диагноза ВИЧ-инфекции. Больных разделили на 2 группы: в одну вошли 23 пациента, находящихся на диспансерном наблюдении в Пермском краевом центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, в другую – 60 пациентов, не проходящих диспансерного наблюдения. Больные были сходны по социальному составу (рабочие и служащие), не употребляли психоактивных веществ. Оказалось, что средний срок развития туберкулеза после ВИЧ-инфекции среди пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении, составил 7,7 ± 1,4 года, тогда как среди пациентов, не проходящих диспансерного наблюдения, – лишь 5,9 ± 0,8 года (р < 0,05).

Предполагая, что увеличение срока появления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, находящихся на диспансерном наблюдении, связано с химиопрофилактикой туберкулеза, мы оценили таковую среди наблюдаемых пациентов. Оказалось, что химиопрофилактика туберкулеза в соответствии с показаниями (уровень СD4+-лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл, контакт с больным туберкулезом, нахождение в местах лишения свободы) [9, 10] была назначена лишь 5 (21,7%) пациентам. Причем лица, которым она была назначена, заболели туберкулезом уже через 4–7 мес. Следовательно, химиопрофилактика туберкулеза в данном случае роли не играла. Остается предположить, что увеличение сроков возникновения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, находящихся на диспансерном наблюдении, связано со стремлением их к здоровому образу жизни, что может снижать активность факторов риска инфицирования возбудителем туберкулеза.

Полученные данные указывают на первичность ВИЧ-инфекции в формировании коинфекции (ВИЧ-инфекция + туберкулез). Чаще всего туберкулез регистрируется через 6,4 ± 0,1 года после ВИЧ-инфицирования. Средний срок развития туберкулеза после ВИЧ-инфекции среди пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении, составил 7,7 ± 1,4 года, тогда как среди пациентов, не проходящих диспансерного наблюдения – лишь 5,9 ± 0,8 года.