Особенности вакцинации ВИЧ-инфицированных пациентов

Вакцинация была и остается одной из наиболее эффективных мер по предотвращению инфекционных заболеваний. Она особенно важна для пациентов с хроническими заболеваниями, в частности, с ВИЧ-инфекцией.

По данным ВОЗ, на конец 2022 г. в мире насчитывалось примерно 39 млн ВИЧ-инфицированных [1]. В России эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции и СПИДу также не является благополучной. Согласно данным Специализированного научно-исследовательского отдела по профилактике и борьбе со СПИДом Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, на 31 декабря 2022 г. в стране проживали 1 168 076 чел. с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции [2].

Актуальность вакцинопрофилактики пациентов с ВИЧ-инфекцией связана с особой тяжестью течения у них бактериальных и вирусных инфекций. Например, ВИЧ-положительные лица имеют более высокий риск развития тяжелой пневмонии, вызванной пневмококковой инфекцией, вирусом гриппа, коронавирусом [3]. Аналогичным образом заражение вирусом гепатита В с большей вероятностью приведет к циррозу печени и гепатоцеллюлярному раку среди них по сравнению с ВИЧ-неинфицированными [4]. Таким образом, вакцинация является ключевым компонентом профилактики инфекционных осложнений среди людей, живущих с ВИЧ [5].

Рекомендации по вакцинации для ВИЧ-инфици­рованных взрослых были опубликованы различными консультативными группами, включая ВОЗ, Британскую ассоциацию по борьбе с ВИЧ (BHIVA), Центр США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) [6–9]. Кроме того, Европейское клиническое общество по борьбе со СПИДом (EACS) и Ассоциация медицины ВИЧ Американского общества инфекционных заболеваний (HIVMA) разработали конкретные рекомендации по вакцинации ВИЧ-инфицированных лиц [10, 11].

Вакцинация взрослых больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации должна проводиться в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. В России рекомендации по вакцинации изложены в «Рекомендациях по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ» [12].

И хотя рекомендации по вакцинации для ВИЧ-инфицированных взрослых часто аналогичны рекомендациям для лиц, не инфицированных ВИЧ [5], существуют важные различия, поскольку ВИЧ-инфекция может влиять как на эффективность, так и на безопасность вакцинации. Например, рекомендуемая дозировка, количество и сроки введения конкретных вакцин могут отличаться в зависимости от ВИЧ-статуса, а живые вакцины противопоказаны ВИЧ-инфицированным с количеством CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл.

Поэтому при иммунизации ВИЧ-положительных лиц учитываются вид вакцины, прививочный анамнез, показатели иммунного статуса, сопутствующие заболевания. Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках национального календаря профилактических прививок вводят при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.

ВИЧ-инфицированные взрослые, у которых ВИЧ хорошо контролируется антиретровирусной терапией (АРТ), обычно адекватно реагируют на вакцинацию, поэтому желательно ее проводить после достижения неопределяемого уровня РНК ВИЧ в крови и хотя бы частичного восстановления параметров иммунитета.

Эта статья представляет собой обзор, основанный на литературных данных и анализе ранее проведенных исследований. В ней будут рассмотрены текущие показания к вакцинации ВИЧ-инфицированных взрослых, эффективность и безопасность современных вакцин и обсуждены стратегии, направленные на улучшение результатов вакцинации.

Особенности применения инактивированных вакцин

Нормативные документы всех основных мировых сообществ по вопросам вакцинопрофилактики ВИЧ-инфицированных взрослых допускают применение инактивированных вакцин для этой категории пациентов.

К инактивированным относятся:

• вакцина против гриппа;
• вакцина против пневмококковой инфекции;
• вакцина против гепатита В;
• вакцина против гепатита А;
• вакцина против менингококковой инфекции;
• вакцина против столбняка, дифтерии и коклюша;
• вакцина против вируса папилломы человека;
• вакцина против гемофильной инфекции типа b (Hib);
• вакцина против клещевого энцефалита;
• вакцина против COVID-19;
• вакцина против бешенства.

Особенности применения живых вакцин

Иммунизация живыми вакцинами ВИЧ-инфициро­ванных лиц требует особой осторожности в связи с состоянием иммуносупрессии и большей вероятностью поствакцинальных осложнений, чем у ВИЧ-негативных пациентов.

Живые вакцины пациентам с ВИЧ-инфекцией противопоказаны, если количество CD4+-лимфоцитов у них < 200 клеток/мкл (15%).

К живым вакцинам относятся:

• БЦЖ (вакцина против тяжелых форм туберкулеза для детей, у ВИЧ-позитивных не применяется);
• вакцина против кори;
• вакцина против эпидемического паротита;
• вакцина против краснухи;
• вакцина против ветряной оспы;
• вакцина против желтой лихорадки;
• вакцина против ротавирусной инфекции (делают только детям).

Для нижеперечисленных заболеваний имеются как инактивированные вакцины, так и живые:

• вакцина против полиомиелита;
• вакцина против опоясывающего лишая;
• вакцина против брюшного тифа.

Грипп

ВИЧ-инфицированные взрослые имеют повышенный риск тяжелых инфекций и осложнений от гриппа и, следовательно, считаются ключевой целевой группой населения для вакцинации [13–15]. Кроме того, ВИЧ-инфицированные беременные подвергаются особому риску тяжелого заболевания и представляют собой важную группу для целенаправленной вакцинации.

Эффективность вакцины против гриппа зависит от сезона (то есть соответствия вакцины циркулирующим штаммам) и иммунокомпетентности организма-хозяина, при этом ее общая оценочная эффективность составляет среди ВИЧ-инфицированных 27–78% [16]. Недавний метаанализ, включающий результаты нескольких исследований [17], подтвердил, что вакцинация среди ВИЧ-инфицированных пациентов снижает как гриппоподобное заболевание, так и лабораторно подтвержденный грипп. Поэтому все основные консультативные группы (ВОЗ, BHIVA CDC, EACS) рекомендуют ВИЧ-инфицированным взрослым проходить ежегодную вакцинацию против гриппа, независимо от количества CD4+-лимфоцитов [6–11]. Согласно российским рекомендациям, вакцинация от гриппа показана всем ВИЧ-инфицированным пациентам ежегодно перед сезонной вспышкой [12].

Вакцины против гриппа готовятся дважды в год с использованием штаммов вирусов, которые, как считается, наиболее вероятно будут циркулировать в предстоящую зиму, как это рекомендовано ВОЗ по данным глобального эпидемиологического наблюдения.

Существует 2 типа противогриппозных вакцин: живая ослабленная и инактивированная. Живая вакцина вводится в виде назального спрея, но ВИЧ-инфицированным она противопоказана. Для пациентов, инфицированных ВИЧ, рекомендуется использовать инактивированную вакцину.

Выделяют 2 основных типа инактивированных вакцин, которые можно разделить на трехвалентную (содержащую 2 вируса А и 1 вирус В) и четырехвалентную (содержащую дополнительно вирус В) формы.

Вакцинация против гриппа безопасна, при этом наиболее распространенными являются местные реакции. По результатам многочисленных исследований не отмечено отдаленных негативных последствий в виде снижения количества CD4+-лимфоцитов, повышения уровня РНК ВИЧ или прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Пневмококковая инфекция

В России вакцинация против пневмококковой инфекции (ПИ) была введена в национальный календарь профилактических прививок в 2014 г.

ВИЧ-инфицированные лица являются одной из ключевых групп среди тех, кому показана данная вакцинация, поскольку риск развития пневмококковой инфекции у них в 20–40 раз выше, чем у лиц без ВИЧ, даже несмотря на прием АРТ [18].

В настоящее время существует 2 основных типа пневмококковой вакцины: полисахаридная пневмококковая (ППВ-23), которая содержит 23 серотипа (охватывает ~ 85–90% штаммов, приводящих к инвазивным заболеваниям), и конъюгированная пневмококковая (ПКВ-13), содержащая 13 серотипов (те же серотипы, за исключением 6A, включены в ППВ-23).

Вакцинация ПКВ-13 лиц старшего возраста, включая пациентов групп риска, продемонстрировала клиническую и эпидемиологическую эффективность: на 73% снижается риск госпитализаций по поводу внебольничных пневмоний (серотип-специфичных), снижается смертность; эффективность в профилактике вакцинспецифичных пневмоний составляет 45,6%, эффективность в профилактике ПИ – 75% [19]. Вакцинация ППВ-23 продемонстрировала 65–84%-ную эффективность против инвазивных инфекций, вызванных серотипами, входящими в состав вакцины, у пациентов особых групп (лица с диабетом, ИБС, ХСН, ХОБЛ и анатомической аспленией)1.

Согласно всем основным международным рекомендациям, начальной вакциной для профилактики пневмококковой инфекции у ВИЧ-инфицированных взрослых является ПКВ-13. ППВ-23 применяется в качестве продолжения вакцинации. Доказано, что первичная вакцинация ПКВ-13 с последующим усилением ППВ-23 увеличивает выработку антител к пневмококковой инфекции у таких пациентов [20].

Согласно российским рекомендациям [12], вакцинация от пневмококковой инфекции сначала проводится ПКВ-13, через 2–12 мес. – ППВ-23.

Наиболее выраженный и продолжительный иммунный ответ формируется при вакцинации на ранних стадиях заболевания. Пациенты с ВИЧ-инфекцией могут быть вакцинированы ПКВ-13, независимо от количества CD4+-лимфоцитов, но при этом иммунный ответ на вакцинацию ППВ-23 наиболее выражен, когда количество CD4+-лимфоцитов составляет ≥ 200 клеток/мкл. Поэтому у пациентов с меньшим количеством CD4+-клеток ППВ-23 может быть также применена после вакцинации ПКВ-13, согласно рекомендуемой схеме вакцинации, или отложена до тех пор, когда количество CD4+-лимфоцитов на фоне приема АРТ не станет > 200 клеток/мкл.

Иммунизацию против ПИ можно проводить в течение всего года. Если планируется организация программы массовой вакцинации против гриппа и ПИ, ее удобно провести одновременно перед началом сезона гриппа [21].

Гепатит В

У пациентов с ВИЧ-инфекцией вирус гепатита В (ГВ) быстрее приводит к развитию фиброза печени, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы [22, 23]. Поэтому все неиммунные ВИЧ-инфицированные лица обязательно должны быть вакцинированы против ГВ2.

Согласно российским рекомендациям, вакцинация против ГВ показана всем ВИЧ-инфицированным пациентам при отсутствии HBsAg и количестве Anti-HBs < 10 МЕ/л [12].

Для вакцинации против ГВ применяют рекомбинантные вакцины. Схема вакцинации ВИЧ-инфицированных пациентов совпадает со схемой для лиц без ВИЧ и составляет 0–1–6 мес. Применяется также ускоренный график вакцинации (по схеме 0–7–21 день), который может повысить вероятность получения пациентом всех 3 доз вакцины без снижения эффективности. Через 4 нед. после окончания курса вакцинации необходимо определить титр анти-HBs. Уровень антител к HbsAg > 10 МЕ/л считается защитным.

Если человек не реагирует на вакцинацию (уровень анти-HBs < 10 мМЕ/мл), рекомендуется ревакцинация либо вакциной другого производителя, либо двойной дозой той же вакцины. Применение двойной дозы через 3–4 вакцинальных интервала (0, 1, 6 и 12 мес.) может повысить частоту ответа на вакцинацию против ГВ.

Стратегия ревакцинации двойной дозой вакцины упомянута в различных протоколах (ВОЗ, EACS и др.), которые говорят о том, что среди лиц, первоначально не ответивших на вакцинацию, следует рассмотреть возможность повторной вакцинации с использованием двойной дозы вакцины (40 мкг) в 3–4 временных интервала (0, 1, 6 и 12 мес.) [6–11].

Вакцинацию против ГВ проводят, независимо от количества CD4+-лимфоцитов, но, если их уровень < 200 клеток/мкл, вакцинация бывает эффективной только в 25% случаев. ВОЗ в таких случаях рекомендует отложить ее до начала АРТ и повышения иммунного статуса. Эти рекомендации основаны на исследованиях, демонстрирующих сильную связь между количеством CD4+-лимфоцитов до вакцинации и использованием АРТ с поствакцинальным иммунным ответом [24, 25].

Гепатит А

Вакцинация против гепатита A (ГА) показана всем пациентам с ВИЧ-инфекцией, не имеющим антител к вирусу ГА, но с высоким риском заражения им.

В соответствии с национальным календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям иммунизации подлежат лица, проживающие и/или выезжающие в регионы, неблагополучные по заболеваемости ГА; контактные лица в очагах; лица, подверженные профессиональному риску заражения. ВОЗ рекомендованы к вакцинации дополнительные группы риска из-за высокой вероятности инфицирования, более тяжелого клинического течения заболевания и риска серьезных осложнений: пациенты с хроническими заболеваниями печени; потребители инъекционных наркотиков; мужчины, имеющие секс с мужчинами; лица, имеющие множество половых партнеров.

Вакцина от ГА содержит инактивированный вирус. Полный курс вакцинации, обеспечивающий длительную защиту от инфицирования, состоит из 2 доз (вакцинации и ревакцинации). Оптимальный срок ревакцинации – 6–12 мес. после первичной иммунизации.

У ВИЧ-инфицированных пациентов вакцинацию от ГА можно проводить при любом количестве CD4+-лимфоцитов.

Эффективность вакцинации против ГА среди ВИЧ-инфицированных значительно ниже, чем среди лиц, не инфицированных ВИЧ. Она составляет 50–96% и зависит от количества CD4+-лимфоцитов [26–29]. При этом лица, не инфицированные ВИЧ, отвечают на вакцинацию против ГА в 96–98% случаев. Например, в одном из исследований у ВИЧ-инфицированных с количеством CD4+-лимфоцитов ≥ 300 клеток/мкл уровень сероконверсии составил 100% по сравнению с 87% среди лиц с количеством CD4+-лимфоцитов < 300 клеток/мкл [30]. Использование ускоренной вакцинации (0–7–21 день и 6 мес.) по сравнению со стандартным режимом (0–6 мес.) также связано с ухудшением иммунного ответа [27].

Пациентам, не ответившим на вакцинацию, необходимо провести ревакцинацию сразу после повышения количества CD4+-лимфоцитов на фоне АРТ (в идеале – до уровня ≥ 500 клеток/мкл).

Вакцина против ГА хорошо переносится. Побочные эффекты, как правило, незначительны, обычно регистрируются местные реакции [30].

Менингококковая инфекция

Генерализованная форма менингококковой инфекции (МИ) остается социально значимым заболеванием в связи с высоким риском возникновения жизнеугрожающих состояний и летальных исходов. Риск МИ среди ВИЧ-инфицированных в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией, при этом наибольший риск отмечается среди лиц с количеством CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл [31]. Также ВИЧ-инфицированные лица с МИ имеют более высокий риск смерти с коэффициентом летальности 20% по сравнению с 11% среди не инфицированных ВИЧ. К тому же ВИЧ-инфекция может быть фактором риска носительства N. meningitidis [32, 33].

Поэтому все ВИЧ-инфицированные пациенты входят в категорию лиц, подлежащих вакцинации в межэпидемический период в плановом порядке2.

Вакцинация пациентов с ВИЧ-инфекцией против МИ регламентирована также международными документами (ВОЗ, BHIVA CDC, EACS) [6–11].

Существуют следующие вакцины от МИ: четырехвалентные, которые включают полисахаридные и конъюгированные вакцины для защиты от серогрупп A, C, Y и W, и вакцины одной серогруппы. На территории РФ зарегистрированы вакцина полисахаридная менингококковая (серогруппа А) и вакцина менингококковая конъюгированная (серогруппы А, С, Y и W).

В СанПиН 3.3686–21 РФ указано: «при проведении вакцинации используются вакцины с наибольшим набором серогрупп возбудителя, позволяющим обеспечить максимальную эффективность иммунизации и формирование популяционного иммунитета»3. Этим критериям удовлетворяют поликомпонентные конъюгированные вакцины, поэтому вакцинацию ВИЧ-инфицированных лиц против МИ проводят конъюгированной 4-валентной вакциной [12, 34]. Приоритетность применения конъюгированных вакцин MenACWY обозначена также экспертами – авторами всех основных международных рекомендаций (ВОЗ, BHIVA CDC, EACS) [6–11].

Что касается иммуногенности, у ВИЧ-инфициро­ванных лиц эффективность вакцинации от МИ может быть ниже, чем у ВИЧ-неинфицированных. В исследовании D.V. Bertolini и соавт. [35] после введения одной дозы вакцины только у 72% ВИЧ-инфицированных выработались антитела. При этом в группе не инфицированных ВИЧ все 100% ответили на вакцинацию. Дополнительная доза увеличила частоту ответа у ВИЧ-инфицированных пациентов до 81%. Поэтому ВИЧ-инфицированным людям рекомендуется получить 2 дозы вакцины (по сравнению с однократной дозой для ВИЧ-неинфицированных) для улучшения поствакцинальных иммунных реакций.

Таким образом, схема вакцинации у ВИЧ-инфици­рованных лиц состоит из 2 доз, вводимых с интервалом в 3 мес. (12 нед.). Ревакцинация проводится каждые 5 лет [12].

Вакцинация конъюгированной вакциной MenACWY безопасна, и среди ВИЧ-инфицированных взрослых не отмечено выраженных побочных эффектов [36].

Дифтерия, столбняк, коклюш

Поскольку в настоящее время нет данных о том, что такие заболевания, как дифтерия, столбняк и коклюш, имеют повышенные показатели заболеваемости и более неблагоприятные исходы среди ВИЧ-инфицированных взрослых, рекомендации по вакцинации повторяют рекомендации для населения в целом [12].

Все основные экспертные сообщества рекомендуют назначать эти вакцины ВИЧ-инфицированным взрослым, указывая, что первичные дозы обычно вводятся в детстве. Взрослым же вводятся бустерные дозы столбнячно-дифтерийной вакцины, которые ВИЧ-инфицированные должны получать каждые 10 лет [12].

При этом эксперты в области инфекционных болезней и вакцинопрофилактики рекомендуют ревакцинировать против коклюша ВИЧ-инфицированных взрослых на протяжении всей жизни одновременно с возрастными ревакцинациями против дифтерии и столбняка4.

Первичная вакцинация ранее не привитых взрослых проводится двумя прививками от столбняка, дифтерии и коклюша (минимально возможный интервал – 1 мес.) и ревакцинацией одной дозой через 9–12 мес.

Вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша являются инактивированными.

Вакцинация рекомендуется независимо от количества CD4+-лимфоцитов, вирусной нагрузки ВИЧ и приема АРТ. Исследования показали сходный уровень реакции на вакцинацию против столбняка, но более низкий уровень реакции на дифтерию среди ВИЧ-инфицированных лиц (защитные антитела выявлены у 83–100% и 61–73% соответственно), которые варьируют в зависимости от количества CD4+-лимфоцитов [36, 37]. Длительность иммунного ответа изучена мало, но среди ВИЧ-инфицированных детей показатели ответа после вакцинации против столбняка быстро снижаются [38].

Вакцинация от дифтерии, столбняка и коклюша безопасна, и среди ВИЧ-инфицированных взрослых не отмечено выраженных побочных эффектов.

Вирус папилломы человека

Инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека (ВПЧ), является в мире наиболее распространенным заболеванием, передающимся половым путем. ВИЧ-инфицированные лица имеют повышенный риск заражения ВПЧ и его персистенции, а также последующего развития связанных с ВПЧ раковых заболеваний (шейки матки, анального отверстия) [39]. Например, среди ВИЧ-инфицированных мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), показатель заболеваемость раком заднего прохода составляет 131 на 100 тыс. по сравнению с 46 на 100 тыс. у ВИЧ-инфицированных мужчин, не являющихся МСМ, и 2 на 100 тыс. у ВИЧ-негативных мужчин [40]. Таким образом, ВИЧ-инфицированные взрослые, особенно МСМ, являются важными целевыми группами для вакцинации.

В мире доступны 3 вакцины: двухвалентная, которая защищает от двух серотипов ВПЧ высокого риска (ВПЧ 16 и 18); четырехвалентная, которая защищает от четырехсеротипов (ВПЧ 6, 11, 16 и 18), и девятивалентная, которая также защищает от 31, 33, 45, 52, и 58 (охватывающих дополнительно 14% случаев рака у женщин и 4% случаев рака у мужчин).

В России зарегистрированы 2 вакцины: двух– и четырехвалентная.

Схема вакцинации состоит из трех доз: в 0, 1–2 и 6 мес.

Перед вакцинацией нет необходимости проводить скрининг на ВПЧ-инфекцию, а наличие остроконечных кондилом в анамнезе, аномальная цитология или положительные результаты теста на ДНК ВПЧ не являются противопоказанием к вакцинации.

Эффективность вакцинации против ВПЧ у ВИЧ-инфицированных лиц несколько ниже, чем у не инфицированных ВИЧ: показатели сероконверсии через 1 мес. после введения 3-й дозы составляют 85% у ВИЧ-инфицированных лиц и 91% – в группе не инфицированных ВИЧ (p = 0,52) [41]. Исследования показали, что показатели сероконверсии и средние титры антител после вакцинации выше, чем после естественного заражения, и выше у лиц с высоким количеством CD4+-лимфоцитов, подавленной вирусной нагрузкой (ВН) ВИЧ и приемом АРТ до начала вакцинации [42]. Поэтому, несмотря на то что вакцинацию от ВПЧ можно проводить независимо от количества CD4+-лимфоцитов или уровня ВН ВИЧ, рекомендуется отложить ее проведение у лиц с количеством CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл до начала АРТ.

Опоясывающий лишай

Известно, что опоясывающий лишай возникает в результате реактивации латентного вируса ветряной оспы, персистирующего в межпозвоночных узлах и задних корешках спинного мозга, и встречается, как правило, у лиц пожилого возраста и иммунокомпрометированных пациентов. Поэтому ВИЧ-инфицированные лица подвергаются повышенному риску реактивации этого вируса [43].

Подобно вакцине против ветряной оспы, существует и вакцина против опоясывающего лишая. Вопрос о вакцинации против опоясывающего лишая может быть рассмотрен для ВИЧ-инфицированных взрослых с известным иммунитетом к ветряной оспе (то есть с наличием в анамнезе ветряной оспы или опоясывающего лишая, либо с положительными антителами к вирусу) и клинически стабильной ВИЧ-инфекцией с количеством CD4+-лимфоцитов ≥ 200 клеток/мкл. Существуют 2 типа вакцин от опоясывающего лишая: живая аттенуированная (ослабленная) и инактивированная.

В 2006 г. в мире стала доступна живая аттенуированная вакцина. Эффективность ее невысока: она снижает риск развития заболевания на 51%, а развитие постгерпетической невралгии – на 67%. Данные о применении вакцины среди ВИЧ-инфицированных пациентов ограничены.

В 2016 г. появилась новая рекомбинантная вакцина. В РФ она зарегистрирована в сентябре 2023 г. В клинических исследованиях эффективность инактивированной вакцины высока: она составляет 91–97% [44, 45].

Полиомиелит

Вакцинация ВИЧ-инфицированных взрослых против полиомиелита может проводиться как догоняющая ранее непривитых и по эпидемическим показаниям.

Существует 2 типа вакцин против полиомиелита: живые, которые содержат живые ослабленные вирусы, и инактивированные. С 2010 г. в РФ применяется смешанная схема, предполагающая проведение вакцинации (начальные 2 тура) с использованием инактивированной вакцины, а затем – переход на живую вакцину для пациентов не из групп риска.

У ВИЧ-инфицированных применяется только инактивированная вакцина, живая к применению не разрешена.

Лица в окружении ВИЧ-инфицированных (родственники, персонал, дети в учреждении круглосуточного пребывания) должны быть планово привиты (вакцинированы и ревакцинированы) против полиомиелита только инактивированной вакциной5.

Гемофильная инфекция типа b (Hib)

В связи с иммуносупрессией ВИЧ-инфицированные пациенты более подвержены хронизации Hib-инфекции. Вакцинация является единственным эффективным средством профилактики этого заболевания.

Согласно рекомендациям ВОЗ [6], ВИЧ-инфи­цированные пациенты должны получить хотя бы 1 дозу вакцины, если они не получали ее ранее. Однако в США и Великобритании иммунизация от Hib-инфекции рекомендована пациентам с ВИЧ-инфекцией в сочетании с аспленией или нарушением функции селезенки, вне зависимости от количества CD4+-лимфоцитов, ВН, приема АРТ и от того, были ли они вакцинированы ранее [8, 9].

В настоящий момент назначение Hib-вакцин взрослым в российских инструкциях по применению таких вакцин не предусмотрено, поэтому взрослые c ВИЧ-инфекцией могут быть вакцинированы в случае повышенного риска заболевания инвазивной формой Hib-инфекции по решению врача [12].

Клещевой энцефалит

Эндемичными по клещевому вирусному энцефалиту (КВЭ) являются 48 из 85 субъектов Российской Федерации. КВЭ характеризуется развитием тяжелых форм болезни, приводящих к стойкой инвалидизации и летальным исходам. Одним из наиболее эффективных профилактических мероприятий при КВЭ является вакцинопрофилактика.

Вакцинации от КВЭ подлежат пациенты с ВИЧ-инфекцией, проживающие на эндемичных территориях, а также выезжающие и прибывшие на эндемичные территории.

Для вакцинации от КВЭ применяется инактивированная вакцина. Вакцинация может проводиться как в плановом, так и в экстренном порядке. Плановую вакцинацию проводят по схеме: 0–1–7 мес. (предпочтительно через 2 мес.), при экстренной вакцинации вторая вакцина вводится через 2 нед. после первой. Ревакцинацию проводят через 12 мес. после завершенного курса вакцинации, отдаленную ревакцинацю – через 3 года.

Брюшной тиф

Вакцинация против брюшного тифа лиц из групп риска входит в национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Поэтому все пациенты с ВИЧ-инфекцией, занятые в сфере коммунального благоустройства, проживающие на территориях с хроническими водными эпидемиями (гиперэндемичные по брюшному тифу регионы), контактные лица в очагах брюшного тифа подлежат вакцинации.

Вакцина от брюшного тифа противопоказана больным с иммунодефицитом (количество CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл и/или < 15%) и беременным.

В настоящее время в России зарегистрированы вакцины двух типов: инактивированные и полисахаридные Vi-вакцины. ВИЧ-инфицированным лицам рекомендована инактивированная вакцина. Вакцинацию проводят двукратно с интервалом 25–35 сут.: 1-я вакцинация — 0,5 мл; 2-я — 1,0 мл. При необходимости ревакцинацию проводят через 2 года в дозе 1,0 мл.

Коронавирусная инфекция

Риск развития тяжелой или крайне тяжелой формы COVID-19 у ВИЧ-инфицированных лиц на 38% выше по сравнению с лицами без ВИЧ-инфекции. Вакцинация является единственным способом снизить вероятность инфицирования COVID-19, а также снизить риски тяжелого течения и смерти от коронавирусной инфекции.

Вакцинация от COVID-19 показана всем ВИЧ-инфицированным без дополнительных ограничений, вне зависимости от схемы АРТ, уровня иммунного статуса и ВН ВИЧ.

Доступные вакцины не относятся к живым, а содержат модифицированные вирусные белки или генетический материал SARS-CoV-2, который не способен к репликации или к провоцированию изменений в человеческих генах. При проведении исследований по оценке безопасности вакцин против COVID-19 среди ВИЧ-инфицированных лиц не было получено повышенной частоты развития побочных эффектов по сравнению с общей популяцией. Кроме того, не было выявлено каких-либо фармакологических взаимодействий между вакцинами против COVID-19 и антиретровирусными препаратами.

Бешенство

Бешенство является вирусной зоонозной инфекцией, которая встречается в более чем 100 странах мира. Бешенство собак является источником 99% случаев заражения человека и представляет собой потенциальную угрозу для 3,3 млрд чел.

ВОЗ рекомендует 2 основные стратегии иммунизации для профилактики бешенства у человека: постэкспозиционную профилактику, которая включает обработку раны в месте воздействия вируса, введение антирабического иммуноглобулина и курса из нескольких доз антирабической вакцины, и предэкспозиционную профилактику, которая заключается во введении нескольких доз антирабической вакцины до возможного воздействия вируса [46, 47]. Постэкспозиционную профилактику начинают в максимально ранние сроки после травмы, но она наиболее эффективна в первые 24 ч.

В РФ зарегистрированы 4 вакцины для профилактики бешенства и 4 антирабических иммуноглобулина. Вакцины являются инактивированными, они высокоэффективны, безопасны и хорошо переносятся.

У ВИЧ-положительных лиц постэкспозиционную профилактику бешенства проводят независимо от количества CD4+-лимфоцитов.

Согласно инструкции по применению отечественных препаратов, перед первой инъекцией вакцины вводят антирабический иммуноглобулин. Полный курс вакцинации состоит из 6 инъекций на 0, 3, 7, 14, 30 и 90-й день. Если через 14–28 сут. после введения 4–5 доз вакцины титр нейтрализующих антител окажется ниже уровня 0,5 МЕ/мл, вводят дополнительные дозы вакцины6.

Корь

Корь является опасной для жизни инфекцией среди лиц с ослабленным иммунитетом, включая ВИЧ-инфицированных [48]. Поэтому вакцинация от кори показана всем инфицированным ВИЧ взрослым до 35 лет, неболевшим, не имеющим доказательств перенесенной инфекции, непривитым или привитым однократно и не имеющим сведений о прививках против кори. Вакцинации подлежат также инфицированные ВИЧ взрослые от 36 до 55 лет, относящиеся к группам риска (работники медицинских и образовательных организаций, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы).

Перед вакцинацией следует провести тестирование на антитела, поскольку ~95% ВИЧ-инфицированных взрослых имеют иммунитет против кори [49].

В целях активной профилактики кори применяются живые аттенуированные вакцины, в том числе комбинированные.

ВИЧ-инфицированным лицам вакцинация рекомендуется только при количестве CD4+-лимфоцитов > 200 клеток/мкл и/или 15%. У пациентов с более низким количеством CD4+-лимфоцитов были описаны случаи коревой пневмонии, поэтому вакцинации в этой группе следует избегать [50, 51].

Вакцинация от кори противопоказана беременным.

Стоит также отметить, что ВИЧ-инфицированные пациенты, принимающие АРТ, реагируют на данную вакцину более интенсивным антителообразованием [52].

Краснуха

Национальный календарь профилактических прививок предусматривает вакцинацию детей в возрасте от 1 года до 18 лет; женщин от 18 до 25 лет (включительно), неболевших, непривитых, привитых однократно против краснухи, не имеющих сведений о прививках против краснухи; женщин детородного возраста, планирующих иметь детей.

На сегодняшний день для вакцинации против краснухи зарегистрированы моновакцины и комбинированные вакцины (корь, паротит, краснуха; а также корь, паротит, краснуха, ветряная оспа).

Вакцинация от краснухи противопоказана больным с иммунодефицитом (количество CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл и/или < 15%).

Вакцинация женщин детородного возраста проводится при условии, что женщины на момент вакцинации не беременны и будут принимать меры предосторожности во избежание зачатия в течение 3 мес. после вакцинации.

Ветряная оспа

Ветряная оспа (ВО) является высококонтагиозным заболеванием. Осложнения и смертельные исходы при ВО чаще наблюдаются среди взрослых, чем среди детей, а ВИЧ-инфицированные больше подвержены развитию вирус-ассоциированной пневмонии [53].

Большинство ВИЧ-инфицированных взрослых имеют маркеры перенесенной инфекции в анамнезе. Следовательно, перед введением вакцины следует определить уровень антител IgG к ветряной оспе, чтобы убедиться, что пациент серонегативен и ему требуется вакцинация.

Из числа ВИЧ-инфицированных вакцинация может быть рекомендована клинически стабильным пациентам с количеством CD4+-лимфоцитов ≥ 200 клеток/мкл и лицам, у которых нет иммунитета к ВО. Следует избегать вакцинации пациентов с более тяжелой иммуносупрессией (при количестве CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл), поскольку описана диссеминированная инфекция, связанная с вакциной [54].

В России зарегистрированы 2 вакцины: вакцина против ВО и комбинированная вакцина для профилактики кори, краснухи, эпидемического паротита и ВО.

Вакцина против ВО является живой аттенуированной и вводится серией из двух доз с разделением их на ≥ 3 мес. Экстренную вакцинацию проводят однократно 1 дозой вакцины (0,5 мл) в течение первых 96 ч после контакта (предпочтительно в течение первых 72 ч).

Вакцинация от ВО противопоказана беременным.

Желтая лихорадка

Желтая лихорадка (амарилез, ЖЛ) – острое вирусное геморрагическое заболевание, передающееся зараженными комарами. Одним из наиболее эффективных, безопасных и доступных профилактических мероприятий при ЖЛ является вакцинопрофилактика. Одной дозы вакцины против ЖЛ достаточно, чтобы обеспечить устойчивый иммунитет и пожизненную защиту от этого заболевания. Бустерная доза вакцины не требуется. Вакцина обеспечивает эффективный иммунитет в течение 10 дней для 80–100% вакцинированных и в течение 30 дней для более чем 99% вакцинированных. Эффективность доказана множеством исследований, проведенных как в России, так и за рубежом.

Вакцинация показана ВИЧ-инфицированным лицам, выезжающим за пределы Российской Федерации в эндемичные по ЖЛ страны (регионы).

На территории РФ для иммунизации взрослых против ЖЛ зарегистрирована вакцина желтой лихорадки живая. Вакцинацию проводят однократно не позднее чем за 10 сут. до выезда в энзоотичный район.

Вакцинация противопоказана больным с выраженным иммунодефицитом (при количестве CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл и/или < 15%).

Заключение

Вакцинация ВИЧ-инфицированных взрослых является наиболее эффективной мерой профилактики инфекционных заболеваний. Она обеспечивает снижение заболеваемости и смертности, увеличивает продолжительность и качество жизни, предотвращает госпитализацию и уменьшает экономические затраты.

В целом ВИЧ-инфицированные пациенты должны быть вакцинированы согласно национальному календарю прививок с учетом иммунологических показателей.

Общим подходом к вакцинации ВИЧ-инфици­рованных, рекомендованным Национальной ассоциацией специалистов по инфекционным болезням им. академика В.И. Покровского, является проведение вакцинации в соответствии с национальными рекомендациями для здоровых людей, желательно после достижения неопределяемой ВН и восстановления (хотя бы частичного) параметров иммунитета (количество CD4+-лимфоцитов > 200 клеток/мкл). Так как у ВИЧ-инфицированных пациентов ответ на вакцинацию может быть значительно ослаблен, для оценки ее эффективности рекомендуется определение титра антител. Прививки от ВО, кори, эпидемического паротита, краснухи и ЖЛ противопоказаны, если количество CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл (и/или < 15%).

С целью профилактики заболеваний у ВИЧ-положительных пациентов, лица, находящиеся в близком контакте с ними, должны быть вакцинированы против всех вакциноуправляемых инфекций. Членам семьи ВИЧ-инфицированного человека, проживающим совместно или контактирующим с ним, можно безопасно вводить все инактивированные вакцины. Также им может быть проведена вакцинация живыми вакцинами, включая корь, краснуху, эпидемический паротит, ВО и опоясывающий лишай. Но, принимая во внимание возможность выделения вакцинных штаммов в окружающую среду и остаточную вирулентность некоторых из них при иммунизации живыми вакцинами, ВИЧ-инфицированным пациентам стоит избегать тесных контактов с лицами, недавно привитыми такими вакцинами.