При ряде острых кишечных инфекций (ОКИ) наблюдается поражение слизистой оболочки полости рта (СОПР) [1–3]. В связи с ростом заболеваемости иерсиниозом в последние годы появилось большое количество работ, посвященных его изучению [4–8]. Однако в проведенных исследованиях состояние ротовой полости мало изучено. Сведения, имеющиеся о ней, касаются в основном детей [9, 10].

Состояние CОПР при иерсиниозе у взрослых остается не изученным. Между тем, избыточное размножение бактерий, колонизация патогенных и потенциально патогенных микроорганизмов, как это показано при других инфекционных болезнях [11], ведет к развитию очаговой инфекции и воспалительного процесса в органах полости рта. В условиях общей инфекции повышается частота возникновения катарального гингивита. При длительном течении заболевания и низком уровне гигиены ротовой полости наблюдается ухудшение стоматологического здоровья пациентов [12–14].

Цель работы – изучение состояния СОПР у больных иерсиниозом.

Материалы и методы

Проведено стоматологическое обследование 38 взрослых больных иерсиниозом, у 8 из них иерсиниоз протекал в сочетании с сальмонеллезом (микст-инфекция). Для сравнения приведены результаты изучения СОПР у 30 больных с сальмонеллезной моноинфекцией [15]. Сделана выборка пациентов, близких по возрасту, полу и тяжести течения болезни.

В инфекционном отделении многопрофильной клинической больницы находились 68 пациентов с иерсиниозом: 42 (61,8%) женщины и 26 (38,2%) мужчин. Средний возраст – 32,25 ± 0,93 года. У 62 из них заболевание протекало в среднетяжелой, у 6 – в тяжелой форме (см. таблицу). Гастроинтестинальная форма иерсиниоза была у 28 (73%) больных, абдоминальная – у 6 (16%), генерализованная – у 4 (11%). При сальмонеллезе гастроэнтероколитическая форма была у 20 (67%) пациентов, гастроэнтеритическая – у 6 (20%), энтероколитическая – у 4 (13%) (рис. 1).

Таблица.

Примечание. В скобках – процент.

Диагноз «иерсиниоз» устанавливали на основании данных эпиданамнеза, клинической симптоматики и серологических исследований – наличие в сыворотке крови больных антител к иерсиниям. Обнаружены серовары Y. enterocolitica О3, О8, О9, определяемые методами ИФА и ПЦР. Диагноз «сальмонеллез» во всех случаях подтвержден выделением копрокультуры Salmonella Еnteritidis группы Д1. У 8 больных с микст-инфекцией одновременно с иерсиниями (серовары Y. enterocolitica О3, О8) обнаружена сальмонелла того же вида. Тяжесть заболевания оценивали по комплексу клинико-лабораторных и инструментальных показателей. У всех больных брали мазок из ротоглотки на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам. Проводили обследование на ВИЧ-инфекцию.

Стоматологический статус изучали в остром периоде (1–3-й день болезни), на 4–6-й день, в период ранней реконвалесценции (6–9-й день) и перед выпиской из стационара. Пациенты обследованы по единой методике с занесением результатов в медицинскую карту стоматологического больного и историю болезни. Проводили визуальное изучение состояния всех отделов СОПР (губ, щек, неба, маргинального пародонта и языка). Оценивали цвет, рельеф, влажность, тургор, сосудистый рисунок. Сравнивали частоту, локализацию, распространенность и характер поражения СОПР до и после лечения. При обследовании пародонта оценивали степень выраженности воспалительных явлений в десне по следующим признакам: гиперемия, отечность, десквамация, кровоточивость. Определение других пародонтологических индексов было ограничено из-за общесоматического состояния больных. Оценку гигиенического состояния полости рта проводили с помощью упрощенного индекса гигиены полости рта Грина–Вермильона (J.C. Creene, J.K. Vermillion, 1964) – ОНI-S. Стоматологический диагноз устанавливали в соответствии с действующей классификацией (МКБ-10). Пациенты подписывали добровольное информированное согласие на дообследование и лечение. Контрольную группу составили 30 пациентов (19 женщин и 11 мужчин) без регистрируемой патологии желудочно-кишечного тракта. Все группы были сопоставимы по возрасту и полу. Обследование и лечение пациентов проводили в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения.

Расчеты выполняли с использованием статистического раздела электронной таблицы Microsoft Office Excel 2010 for Windows 7 и программы Biostatistica.

Результаты и обсуждение

Этиология ОКИ (n=68) была подтверждена серологически, иммунологически и бактериологически у всех больных: у 44,1% выявлены иерсинии: серовар Y. enterocolitica О3 у 17 (44,7%), О8 – у 13 (34,2%), О9 – у 8 (21,1%). Сальмонеллез подтвержден выделением из фекалий Salmonella Enteritidis группы Д1. В случаях микст-инфекции обнаружены иерсинии сероваров Y. enterocolitica О3 у 5 (62,5%), О8 – у 2 (25%), О9 – у 1 (12,5%) и выделена SalmonellaEnteritidisгруппы Д1. При гастроинтестинальной форме иерсиниоза диагноз подтвержден у 73,7% обследованных, при абдоминальной – у 15,8% и при генерализованной – у 10,5%. При гастроэнтероколитической, гастроэнтеритической и энтероколитической формах сальмонеллеза возбудитель выделен соответственно у 66,7, 20 и 13,3% больных.

При стоматологическом опросе больные жаловались на недомогание, повышение температуры тела до 38 °С, першение или боли в горле при глотании, болезненные ощущения в подчелюстной области, сухость во рту. Отмечали чувство жжения слизистой щек и/или языка, появление единичных или множественных болезненных высыпаний на слизистой оболочке рта, красной кайме губ, коже крыльев носа. При визуальном изучении ротовой полости на гиперемированном фоне определялись болезненные мелкоточечные высыпания в виде пузырьков с серозным содержимым, эрозии полигональной формы, иногда сливающиеся между собой.

У большинства (86,7%) больных иерсиниозом гигиена полости рта была неудовлетворительной. Правильный режим ухода за зубами пациенты не соблюдали и практически не использовали дополнительные предметы и средства гигиены. Индекс OHI – S в группе больных иерсиниозом был равен 2,33 ± 0,01 балла, при микст-инфекции – 2,31 ± 0,04 балла, при сальмонеллезе – 2,24 ± 0,11 балла. Наиболее существенной разница в гигиене полости рта оказалась между здоровым контингентом и больными иерсиниозом, в том числе с микст-инфекцией (р < 0,001). Показатели гигиенического состояния ротовой полости при иерсиниозе, сальмонеллезе и их сочетанной форме достоверно не различались. Однако по сравнению с практически здоровыми лицами гигиена полости рта у больных ОКИ была в 3,8 раза хуже ( р < 0,001).

При характеристике клинических проявлений поражений СОПР (рис. 2) оказалось, что катаральный гингивит чаще встречался у больных сальмонеллезом (83,3%). Воспаление десен наблюдалось у 70% больных иерсиниозом, а при микст-инфекции – у 62,5%.

Известно, что состояние языка и ротовой полости является отражением неблагополучия во внутренних органах [16]. При ОКИ поражение языка проявлялось катаральным, кандидозным и десквамативным глосситом. Цвет и консистенция налета изме нялись в зависимости от интенсивности и выраженно сти диспепсических проявлений. Изменения нитевидных и грибовидных сосочков языка были у 65,8% больных иерсиниозом. Катаральный глоссит при иерсиниозе обнаружен у 33,3% больных, при сальмонеллезе – у 20%, при микст-инфекции – у 12,5%. Десквамативный глоссит при сочетанном течении ОКИ был у 25% пациентов, при иерсиниозе – у 30%, при сальмонеллезе – у 50%. Кандидозное поражение языка наблюдалось у 12,5% больных с микст-инфекцией, при иерсиниозе – у 16,6%, при сальмонеллезе – у 23,3% (см. рис. 2).

При микст-инфекции катаральный стоматит зарегистрирован в 50% случаев, при иерсиниозе – в 56,6%, при сальмонеллезной моноинфекции – 63,3%. Афтозный гингивостоматит при иерсиниозе – в 23,3% случаев, при сальмонеллезе – в 26,7%, при сочетанном течении ОКИ – в 25% (см. рис. 2).

Простой герпес в анамнезе у больных иерсиниозом наблюдался у 63,3%, при сальмонеллезе – у 60% и у 50% больных смешанными ОКИ. Рецидивирующую герпетическую инфекцию более четырех раз в год отмечали 13 пациентов, чаще двух раз в год – 26; один раз в несколько лет – 2 человека. Герпетические поражения СОПР и кожи лица диагностированы у 19 больных, из них у 6 с тяжелой формой ОКИ; у всех больных течение было рецидивирующее. Герпетические высыпания чаще выявлялись на красной кайме губ на границе с кожей, в том числе на верхней губе – у 7 больных, на нижней губе – у 6, на коже крыльев носа или периоральной области – у 6, на слизистой щек – у 4. Рецидивирующая герпетическая инфекция кожи лица и СОПР при иерсиниозе была у 30% больных, при сальмонеллезе – у 27%, при микст-инфекции – у 25%. В целом при ОКИ частота выявления герпетических элементов составила 27,94%. Достоверных различий в частоте выявления герпетической инфекции кожи лица и СОПР не выявлено (р > 0,05). Герпетическая инфекция рта и губ часто протекала с подчелюстным лимфаденитом. При иерсиниозе воспаление лимфатических узлов отмечено у 56,6% больных, при сальмонеллезе – у 53,3%, при микст-инфекции – у 50%. При пальпации они были увеличены до 2 см в диаметре, болезненные, подвижные.

Наиболее яркие изменения СОПР были при тяжелом течении ОКИ. Глубина поражения СОПР тесно коррелировала со степенью тяжести болезни (r = 0 ,77; р < 0 ,05). Характер и частота этих изменений зависели от формы и тяжести заболевания.

Ранее нами было показано [17], что при сальмонеллезе, острой дизентерии и пищевых токсикоинфекциях изменяется цвет, рельеф слизистой оболочки полости рта и нарушается ее ороговение. Кроме того, с различной частотой встречаются герпетические и кандидозные поражения СОПР.

При изучении клинических особенностей гингивита, глоссита и стоматита в зависимости от вида возбудителя наибольшая частота поражения СОПР оказалась при сальмонеллезе, реже – у больных иерсиниозом и еще реже – при микст-инфекции. У больных сальмонеллезной моноинфекцией наблюдаются ярко выраженные и наиболее глубокие изменения СОПР.

Таким образом, генез выявленных изменений СОПР у обследованных больных сложен и пока не может иметь исчерпывающего объяснения. В результате размножения микрофлоры в зубном налете возникает гингивит, что приводит к необратимым повреждениям десневого эпителия [12–14, 18]. Степень патогенности присутствующих в ротовой полости микроорганизмов и иммунологическая реактивность пациента, связанная с защитными свойствами слизистой оболочки, обусловливают вид воспаления десны и соответствующую форму гингивита. При отсутствии ранней диагностики и своевременно начатого лечения гингивит может приобретать прогрессирующее течение с последующим переходом в пародонтит. Тяжесть течения ОКИ, выраженность интоксикации и дисбиоза определяют глубину поражения СОПР.

Размножение иерсиний происходит в дистальном отделе тонкого кишечника. В энтероцитах развивается катаральное и десквамативное поражение, вплоть до язвенно-некротического. Из кишок по лимфатическим путям иерсинии попадают в регионарные лимфатические узлы, развивается илеоцекальный лимфаденит [4, 5, 9, 10]. При иммунологической несостоятельности кишечного барьера возбудитель проникает в кровеносное русло, достигая различных органов и систем организма, включая ротовую полость.

Особенностью патогенеза сальмонеллеза является то, что сальмонеллы способны размножаться в макрофагах [6–8]. В них они проходят особый цикл развития. Если функции лизосомального аппарата клеток неполноценны, то фагоцитоз не завершается, и возникает латентная инфекция. Из тонкого кишечника возбудители и их токсины проникают в кровеносное русло. На месте внедрения они вызывают воспаление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, нередко с формированием местных очагов некроза. Генерализации сальмонеллезной инфекции сопутствует поражение органов полости рта.

Следовательно, независимо от природы ОКИ, поражение СОПР является частным отражением общего инфекционного процесса. Изменение СОПР может быть предвестником, а при отсутствии лечения и началом развивающихся в последующем глубоких патологических процессов. Происходит трансформация гингивита в пародонтит.

Выводы

При стоматологическом обследовании больных иерсиниозом и сочетанным течением иерсиниоза и сальмонеллеза выявлены разной степени поражения СОПР.

Сопоставление изменений СОПР при иерсиниозе и сальмонеллезе показало более глубокое ее поражение у больных сальмонеллезом.