Неуклонный рост числа новых инфекций и накопление о них научных данных определяют необходимость структурировать имеющиеся факты. В этой связи были предприняты различные попытки классификации новых инфекционных болезней [1–7]. Достаточно часто предлагаемые классификации новых инфекций переплетены с группированием новых возбудителей в соответствии с их возникновением или выявлением, что вполне объяснимо сложностью разделения этих двух составляющих.

Одна из первых отечественных классификаций новых возбудителей и новых инфекций была представлена А.Д. Ботвинкиным и соавт. [1], которую авторы обозначили как попытку сгруппировать информацию о появлении новых возбудителей. В представленной «группировке», именуемой «открытие возбудителей новых инфекций и форм паразитизма» указаны следующие феномены:

• открытие новых групп инфекционных агентов и принципов паразитизма;

• открытие новых форм в известных таксонах микроорганизмов;

• выявление этиологических агентов заболеваний, ранее считавшихся неинфекционными;

• уточнение этиологии давно известных форм инфекций;

• естественная изменчивость как основная стратегия выживания микроорганизма;

• многообразие форм, связанных с циркуляцией в группах различных хозяев;

• изменчивость, индуцированная цивилизацией;

• искусственно созданные химерные микроорганизмы.

В работе Ю.Н. Хомякова с соавт. [4] был предложен, по выражению авторов, предварительный вариант классификации «новых инфекций», основывающийся на предшествующих работах S. Morse [6], R.L. Shope [7], М.В. Супотницкого [3], В.Ю. Литвина [2].

В основе данной классификации «новых (в том числе потенциальных) инфекционных заболеваний» лежит стратегия их развития. Выделены следующие группы и подгруппы:

• «новая» болезнь, «новый» возбудитель: бактериальная – Legionella, Haemophilius influenzae (biovar aegiptis); вирусная – ВИЧ, бычья спонгилоформная энцефалопатия, вирус Чикунгунья; паразитарная – Leishmania chagasi;

• «новая» болезнь, «старый» возбудитель: бактериальная – EcherichiacoliO157:H7, Aeromonasspp., Listeriamonocytogenes; вирусная – вирус пандемического гриппа; паразитарная – Shistostoma spp.;

• «новая» для данного региона болезнь, «старый» возбудитель: бактериальная – Vibrio cholera O139; вирусная – возбудители лихорадки Зика и желтой лихорадки; паразитарная – Plasmodium malariae, Anisakidae spp.;

• «старая» болезнь, «новый» возбудитель: бактериальная – Helicobacterpylori, Chlamydiapneumonia; вирусная – вирус Оропучи, возбудители лихорадки Денге, Ласса; паразитарная – Babesia microti.

С нашей точки зрения, в указанной классификации имеется целый ряд рациональных положений, которые мы включили в различные разделы систематизации новых инфекций и их возбудителей, в частности, принцип «новизны» – «новизны» болезни и «новизны» возбудителя. Однако в плане дискуссии следует отметить, что концептуально данная классификация основана на представлении «о "новых инфекциях" как об инфекционных заболеваниях, недавно возникших у человека, либо ранее существовавших в ограниченной популяции с гораздо меньшей частотой встречаемости, либо не свойственных прежде жителям данного региона», обсуждение которого дано нами в предыдущих работах [8]. Считаем не вполне обоснованным причисление к новым инфекциям тех заболеваний, которые в силу разных причин расширяют свой нозоареал («новые» для данного региона), или возрастает заболеваемость ими с вовлечением новых групп населения («новые инфекции», ранее существовавшие в ограниченной популяции с гораздо меньшей частотой встречаемости). Кроме того, представлена классификация новых инфекций, а в содержательной части таблицы указаны только возбудители, за исключением бычьей спонгилоформной энцефалопатии. В этиологическом плане дан неполный спектр групп возбудителей по филогенетическому принципу, в частности, прионы отнесены к вирусам.

Еще одна группировка инфекций, обозначаемых как «возникающие» («emerging infections»), была представлена Европейским обществом по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ESCMID, 2003) [5]. Были выделены следующие группы инфекций:

1. Хорошо известные, вновь «появляющиеся» инфекции.

2. Новые инфекции.

3. Х-инфекции, которые пока не идентифицированы. Появятся в ближайшее время.

4. Условно-патогенная микрофлора (на фоне иммунодефицитов).

5. Генетически-измененные возбудители (биотерроризм).

Достоинством данной группировки является выделение инфекций, которые еще требуют расшифровки. Можно приветствовать также указание на инфекции, вызванные условно-патогенными и генетически-измененными микроорганизмами. Однако систематизации собственно новых инфекций фактически нет.

Почерпнув в рассмотренных классификациях «рациональные зерна» и обобщив накопленные к настоящему времени научные данные, мы попытались сформулировать и представить для обсуждения определенную систематизацию новых инфекций по путям их выявления.

Изучение, наблюдение и рассуждение по новым инфекциям (с 1950 по 2010 гг.) привели нас к выводу, что в основе возникновения новых инфекций лежит непрерывный процесс их активного выявления, а этот процесс отнюдь не хаотичный, имеет свои проявления и реализуется вполне определенными путями.

Основу процесса выявления новых инфекций составляют объективные явления, наиболее значимыми из которых являются: 1) улучшение лабораторной диагностики, включая совершенствование классических методов и появление принципиально новых технологий; 2) совершенствование эпидемиологического надзора за заболеваниями на различных территориях и на международном уровне; 3) проведение эпидемиологических исследований неинфекционной патологии; 4) изучение различных свойств микроорганизма, особенностей его взаимодействия с макроорганизмом и патогенеза. Несомненно, что на процесс выявления новых инфекций воздействует и ряд других факторов, не рассмотренных подробно в данной работе.

Итак, взяв за основу тезис о том, что в основе возникновения новых инфекций лежит непрерывный процесс их активного выявления, реализуемый определенными путями, мы сочли возможным представить классификацию новых инфекций по путям их выявления (рисунок, см. на вклейке).

В основу классификации положены следующие базовые классификационные признаки:

• пути выявления инфекции;

• категория инфекции по «новизне»: новая (неизвестная ранее) инфекция или известная ранее инфекция;

• категория микроорганизма-возбудителя инфекции по «новизне»: новый (неизвестный ранее) микроорганизм и известный ранее микроорганизм.

Новые инфекции на основе классификационного признака «по путям выявления» включают 3 основные группы инфекций (рисунок, см. на вклейке):

1. Инфекции, выявленные в результате расшифровки этиологии.

2. Новые инфекции неизвестной этиологии, выявленные при расследовании единичных и групповых случаев заболевания.

3. Болезни, считавшиеся неинфекционными, при предположении и установлении этиологической роли микроорганизма.

Первая группа «Инфекции, выявленные в результате расшифровки этиологии» исходя из классификационного признака – «категория инфекции по новизне», в свою очередь подразделяется на подгруппы:

1.1. Новые инфекции, вызываемые новыми выявленными возбудителями.

К этой подгруппе относятся новые инфекции, которые сразу при выявлении были определены как имеющие инфекционную природу и вскоре установлены их возбудители – неизвестные ранее микроорганизмы.

Такую ситуацию можно расценивать как успех медицинской науки в целом и эпидемиологического надзора в частности, поскольку такая быстрая «идентификация» новой инфекции позволяет оценить ее эпидемический и клинический потенциал и опасность для здоровья населения, изучить характеристики инфекции и разработать противоэпидемические и профилактические мероприятия.

Примерами новых инфекций, вызванных новыми возбудителями, являются контагиозные вирусные геморрагические лихорадки Эбола, Марбург, Ласса, Крымская геморрагическая лихорадка, легионеллез.

1.2. Инфекции, известные ранее, при установлении, уточнении или изменении их этиологии.

Данная подгруппа на основе путей выявления подразделяется на:

1.2.1. Инфекции, выявленные при этиологической дифференцировке инфекций, считавшихся ранее одной группой.

Данная подгруппа в свою очередь подразделяется в зависимости от категории микроорганизма:

1.2.1.1. Инфекции, известные ранее, этиологически дифференцированные и вызываемые различными новыми возбудителями.

Один из путей появления новых инфекций – установление этиологии (особенно вирусной) большого числа клинически сходных болезней, связанное с развитием науки и лабораторных технологий.

Именно путем этиологической дифференцировки в группе вирусных гепатитов были выявлены ГА, ГВ, ГС, ГЕ, ГF, ГG; гепатит, вызванный ТТV, SEN-гепатит. Каждый из гепатитов может считаться новой инфекцией в связи с установлением его этиологической специфичности, тогда как ранее он входил в состав этиологически нерасшифрованной группы.

Примером могут служить острые кишечные инфекции (ОКИ): инфекции, вызываемые норовирусами, саповирусами, астровирусами, гавайским вирусом и т.д.

Другой пример – острые респираторные заболевания (ОРЗ): инфекции, вызванные метапневмовирусом, парвовирусом В19, бокавирусами, коронавирусами.

1.2.1.2. Инфекции, известные ранее, этиологически дифференцированные и вызываемые различными известными ранее возбудителями.

Примером являются медленные вирусные инфекции.

1.2.2. Инфекции, выявленные при изменении представлений об этиологии, которые в свою очередь по путям выявления подразделяются следующим образом:

1.2.2.1. Инфекции при установлении роли другого микроорганизма как возбудителя.

Пример – доброкачественный лимфоретикуллез (болезнь «кошачьих царапин»). Вначале предполагали в качестве инфекционного агента хламидии, затем риккетсии (одно из названий возбудителя Rochalimaea henselae). В настоящее время возбудитель классифицирован как Bartonella henselae, а доброкачественный лимфоретикуллез отнесен к бартонеллезам.

1.2.2.2. Инфекции при уточнении таксономической принадлежности возбудителя и/или изменении названия возбудителя.

Примером новой инфекции данной подгруппы может служить гранулоцитарный анаплазмоз человека. До 2004 г. эта болезнь была известна как «гранулоцитарный эрлихиоз», поскольку возбудителем ее считались эрлихии, поражающие гранулоцитарные лейкоциты – Ehrlichia phagocytophila из рода Ehrlichia. В 1995 г. был открыт этиологический агент, также относящийся к семейству Ehrlichiaceae порядка Rickettsiales, но к другому роду — Anaplasma, и получивший название Anaplasma phagocytophilum, что позволило признать гранулоцитарный анаплазмоз человека самостоятельной нозологической единицей.

Уточнение таксономической принадлежности затрагивает и давно известных возбудителей «старых» инфекций. В частности, некоторые стафилококки были выделены в отдельный вид S. saprophyticus рода Staphylococcus spp. из рода Micrococcus spp. только в 1974 г. в связи с возросшим значением инфекций стафилококковой этиологии как внутрибольничных и накоплением научных данных об имеющихся различиях этих кокков.

Участь изменения названия постигла стрептококки группы D, ставшие Entrococcus spp. (E. faecalis, E. faecium и др.), в настоящее время являющиеся актуальными возбудителями инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

1.2.2.3. Инфекции при изменении свойств возбудителя.

К данной группе можно отнести прионовые болезни (новый вариант болезни Крейцфельда–Якоба – БКЯ), инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, вызываемые метициллинрезистетным Staphylococcus aureus (MRSA) и другими условно патогенными микроорганизмами с измененными в госпитальных условиях свойствами; грипп, вызванный новым подтипом вируса.

Показательна в этом плане также энтеровирусная инфекция, вызванная EV71. В 1969 г. был изолирован энтеровирус человека типа 71 (EV71), который вызвал вспышки доброкачественной экзантемы у детей. Однако в дальнейшем он стал вызывать полиомиелитоподобные неврологические заболевания с тяжелой клиникой. Возникли вспышки в Болгарии (1975), Венгрии (1978), Австрии, США, азиатских странах. Самая большая вспышка была в Тайване (1998) – заболели 130 000 человек. С 1998 г. об энтеровирусе типа 71 стали говорить как о «новом» патогене, вызывающем энтеровирусную инфекцию.

1.2.3. Инфекции, выявленные при этиологической расшифровке клинически сходных случаев.

Новые болезни могут протекать с симптомами, сходными с клинической картиной известных болезней. При обследовании клинически близких случаев может быть установлена роль другого впервые выявленного микроорганизма. В отличие от группы 1.2.1 «Инфекции, выявленные при этиологической дифференцировке инфекций, считавшихся ранее одной группой», где имеет местно сознательное объединение в одну группу инфекций хотя и близких, но имеющих установленные клинические и эпидемиологические отличия, в данной группе случаи изначально рассматриваются как одна нозологическая форма. Так, тщательное изучение случаев лихорадки, протекавшей по малярийному типу в Тринидаде и Тобаго и расцениваемой первоначально как малярия, позволило обнаружить таких новых возбудителей как вирус Оропучи, лихорадки Денге и желтой лихорадки с выделением новых нозологических форм инфекций соответственно. В начале XX века такая же участь постигла туляремию, выявленную при расследовании вспышки, как предполагалось, чумы.

Следующая группа новых инфекций, выделенная на основе пути выявления, это:

2. Новые инфекции неизвестной этиологии, выявленные при расследовании единичных и групповых случаев заболевания.

В данной группе инфекции пребывают лишь какое-то время, затем при расшифровке их этиологии они попадают в группу 1 и далее в зависимости от категории инфекции и категории микроорганизма-возбудителя классифицируются указанным образом.

Время пребывания в данной группе может быть очень коротким, например, болезнь легионеров была этиологически расшифрована в течение одного года после возникновения и описана как новый возбудитель.

Однако присутствие инфекции среди этиологически не расшифрованных может быть и длительным. Новая инфекция, даже при наличии значительного числа случаев заболеваний, может быть идентифицирована спустя годы, т.е. при установлении ее возбудителя.

Например, калифорнийский энцефалит, вызываемый вирусом Ла Кросс, регистрация которого началась со случая смерти ребенка от этой инфекции в 1960 г. в городке Ла Кросс (США). И только в 1964 г. был идентифицирован вирус. Другой пример – болезнь «кошачьих царапин» (доброкачественный лимфоретикуллез): как инфекция известна с 1950 г., и только через 42 года был установлен ее возбудитель. Причем инфекция прошла через процесс этиологической расшифровки с несколькими «подозреваемыми» возбудителями с различной таксономической принадлежностью и изменением представлений об этиологии.

Третьей группой новых инфекций, классифицированных по путям выявления, являются:

3. Болезни, считавшиеся ранее неинфекционными, при предположении и установлении этиологической роли микроорганизма.

Интенсивные исследования неинфекционной патологии эпидемиологическими методами с целью выявления причинных факторов иногда приводят к установлению этиологической роли микроорганизмов. Причем микроорганизм может выступать в роли необходимого причинного фактора, и тогда можно утверждать инфекционную природу данного заболевания. Об инфекционной природе болезни свидетельствует также распределение случаев по территории, среди групп населения, в динамике, наличие между случаями эпидемиологической связи. В частности, эпидемиологические исследования СПИДа, определенного вначале как появление тяжелого оппортунистического заболевания у человека без известной ранее причины иммунодефицита, привело в 1983 г. к выявлению и доказательству этиологической роли ВИЧ как возбудителя СПИДа.

В то же время микроорганизм может быть только одним из дополнительных причинных факторов, а расшифровка достаточного причинного комплекса и установление необходимого причинного фактора для данной группы болезней (например, рак шейки матки, язвенная болезнь желудка) – это дело будущих научных исследований.

В эту группу попадают как новые болезни (СПИД), так и давно известные (болезнь Крейтцфельда-Якоба, язвенная болезнь 12-перстной кишки).

Следует отметить, что установление инфекционной природы болезни, считавшейся неинфекционной, и ее этиологическая расшифровка могут быть разделены временным отрезком, иногда значительным. Так, болезнь Крейтцфельда–Якоба, известная с 1930-х годов, была определена как инфекционная еще в 1968 г., а ее возбудитель прион – только в начале 1980-х годов.

В зависимости от категории микроорганизма по «новизне» данная группа болезней подразделяется на подгруппы:

3.1. Болезни при выявлении этиологической роли известного ранее микроорганизма.

К этой подгруппе можно отнести рак шейки матки, язвенную болезнь желудка (хеликобактериоз) и др.

Так, рак шейки матки – злокачественное новообразование шейки матки (С53 по МКБ-10). В настоящее время установлена роль папилломавирусов человека в этиологии этого рака [9]. Папилломавирус человека (ВПЧ) (Human Papillomavirus – HPV) – вирус из рода Papillomavirus семейства Papillomaviridae [10]. Ранее по устаревшей классификации они относились к семейству Papovaviridae (паповавирусы). В настоящее время семейство Papovaviridae разделено на Papillomaviridae и Polyomaviridae. Известно более 100 видов ВПЧ. Из них более 40 могут вызвать поражение аногенитального тракта (половые органы и анальное отверстие) у мужчин и женщин и появление остроконечных кондилом, а также рак. Существуют различные классификации папилломавирусов, в частности выделяют неонкогенные папилломавирусы (HPV 1, 2, 3, 5), онкогенные папилломавирусы низкого онкогенного риска (в основном HPV 6, 11, 42, 43, 44), онкогенные папилломавирусы высокого онкогенного риска (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68). В МКБ-10 ВПЧ представлены в рубрике B97.7 «Папилломавирус как причина болезней, классифицированных в других разделах». Первые папилломавирусы R. Shoup в 1933 г. описал как этиологические агенты папилломатозов у кроликов. С 1972 г. появились сообщения о связи ВПЧ с раком кожи и другими заболеваниями: S. Jablonska (Польша) в 1972 г. предположила связь ВПЧ с раком кожи, а в 1978 г. совместно с G. Orth в Институте Пастера она обнаружила ВПЧ-5 в раке кожи. В 1976 г. H. Zur Hausen высказал гипотезу о том, что ВПЧ играет роль в возникновении рака шейки матки, а в 1983–1984 гг. он вместе с соавторами определил ВПЧ-16 и ВПЧ-18 в раке шейки матки.

Создание вакцин против ВПЧ открыло новые перспективы профилактики этого онкологического заболевания.

3.2. Болезни при выявлении этиологической роли нового микроорганизма.

Например, прионовые болезни (БКЯ), СПИД/ВИЧ-инфекция.

Болезни из этой категории фактически являются новыми (неизвестными ранее инфекциями), вызываемыми новыми выявленными возбудителями, поэтому и могут быть отнесены в конечном итоге к подгруппе 1.1.

Есть все основания предполагать, что именно 3-я группа новых инфекций готовит медицине еще много сюрпризов. Роль инфекционного агента в патогенезе многих болезней человека еще предстоит серьезно изучать. В многочисленных наблюдениях и работах уже давно показано, что в сердечно-сосудистой патологии определенную роль играют хламидии, стрептококки, энтеровирусы, а также вирусы герпеса, гриппа, гепатита С и др.; в патологии дыхательных путей – хламидии, микоплазмы, респираторно-синтициальные вирусы и др.; в урогенитальной патологии – уреаплазмы, хламидии, вирусы герпеса, энтеровирусы и др.

Установление инфекционной природы считавшихся неинфекционными болезней или даже выявление роли микроорганизма как одного из дополнительных причинных факторов дает возможность разработки новых технологий диагностики и специфической терапии, определяющих успех в выявлении и лечении данной патологии.

Хотя все указанные в классификации категории инфекций являются новыми, т.е. выявленными и описанными как определенная нозологическая форма впервые, по сути, абсолютную новизну представляют подгруппы 1.1, 1.2.1.1, 1.2.3. и 3.2.

Новые инфекции в процессе их выявления и последующего изучения совершают определенный путь по данной классификации, переходя из одной группы в другую по мере установления инфекционной природы, расшифровки этиологии, уточнения характеристик возбудителя и т.д. Примером такой своеобразной «миграции» является группа медленных инфекций.

Таким образом, в данной статье отражен лишь один из разделов систематизации данных о новых инфекциях. Разработана также кластеризация новых инфекций по другим значимым с эпидемиологической и медико-социальной точек зрения признакам, группировка возбудителей новых инфекций по путям их возникновения и другие структурированные обобщения.

Представленная нами классификация новых инфекций по путям их выявления представляет интерес с нескольких точек зрения: структурирование огромного количества уже выявленных новых инфекций; прослеживание эволюционного пути каждой инфекции; позиционирование новых инфекций, которые возникнут в будущем; определение тех отдельных нозологий или нозологических групп, которые требуют дальнейшего изучения в том или ином направлении.